Lečenje apneje

Glavna karakteristika ove grupe poremećaja je nenormalan obrazac disanja tokom spavanja, a u nekim slučajevima ovaj obrazac može biti prisutan i nakon buđenja. Apneja u bukvalnom prevodu znači odsustvo daha, tj. prestanak disanja. Kada pričamo o poremećajima, najčešća je opstruktivna apneja u spavanju („obstructive sleep apnea“, OSA), praćena centralnom apnejom u spavanju („central sleep apnea“, CSA), hipoventilacionim poremećajima u snu i hipoksemičnim poremećajem vezanim za spavanje.

Noćni simptomi apneje

Karakteristične su noćne i dnevne tegobe. Za obe grupe simptoma, pored razgovora sa samim pacijentom, poželjno je porazgovarati sa članovima porodice, partnerima, saradnicima i kolegama pacijenta, s obzirom da osoba koja boluje od apneje u spavanju često nije svesna svojih tegoba, posebno u toku noći.

Noćni simptomi obuhvataju:

• kratko vreme uspavlјivanja (brzo zaspi, čim legne, ili pre namere da se zaspi tokom gledanja TV-a, razgovora i sl),
• glasno hrkanje, praćeno prekidima disanja, ponekad gušenjem, završava se buđenjem, osećajem straha, nemira,
• lupanja srca,
• znojenje,
• gorušica,
• suva usta.

Takođe, moguće je noćno mokrenje, lupanje srca, jake glavobolјe i otežano disanje.

Jutarnji simptomi apneje

Ujutru pacijenti prijavlјuju osećaj:

• umora,
• pospanosti,
• suvoću usta,
• gorušice ili
• nadimanja.

Mogu se javiti i:

• glavobolјa,
• problemi sa raspoloženjem,
• razdražlјivost,
• poteškoće u pažnji ili pamćenju, posebno tokom monotonih ili novih aktivnosti, ispunjavanja radnih i porodičnih obaveza.

Dnevni simptomi apneje

Tokom dana, dominantan, ali ne uvek jasno prisutan simptom je prekomerna dnevna pospanost, koja se može manifestovati u vidu potrebe za spavanjem, ali i kao umor, težina u rukama i nogama, psihička i fizička tromost. Može se izraziti u situacijama u kojima inače postoji velika sklonost ka zaspivanju (posle obilnog obroka, ležanje u krevetu posle posla), ali i u situacijama koje zahtevaju visok nivo budnosti (razgovor, hodanje, vožnja motornog vozila, upravlјanje ili praćenje zahtevnih sistema).

U skorije vreme se sve više prepoznaje povezanost i zajedničko prisustvo nesanice i opstruktivne apneje u spavanju (tzv COMISA, eng Co-morbid insomnia and obstructive sleep apnea), gde pacijenti pominju lak i isprekidan san, nizak kvalitet sna, česta buđenja i nemogućnost ponovnog zaspivanja tokom noći, i narušen kvalitet života i rada tokom dana.

Pacijenti uglavnom navode postepen, dugotrajan razvoj tegoba, sa pogoršanjima tokom varijacije telesne težine, akutnih i egzacerbacija hroničnih bolesti, nakon konzumiranja alkohola, lekova sa sedativnim dejstvom ili spavanja na leđima.

Faktori rizika za nastanak OSA

Osnovni faktori rizika za OSA („obstructive sleep apnea“) su:

• muški pol,
• godine života,
• centralna gojaznost,
• veliki obim vrata,
• određena struktura kostiju lica,
• dugotrajno hrkanje,
• konzumiranje alkohola i cigareta,
• menopauza i postojanje prethodnih i pridruženih bolesti (sindrom policističnih jajnika, neurološki i neuromišićni poremećaji, nesanica).

Endotipovi OSA koji su do sada jasni definisani obuhvataju prisustvo anatomskih poremećaja koji ugrožavaju prohodnost gornjih disajnih puteva, nestabilnost dela respiratornog centra zaduženog za ventilaciju, nizak prag nadražaja i disfunkciju mišića dilatatora ždrela.

Važni faktori rizika su:

• menopauza (gubitak mišića, smanjenje tonusa, preraspodela masnog tkiva),
• pušenje (hronična upala gornjih disajnih puteva, povećana otpornost na protok vazduha, smanjena reaktivnost ždrela, fragmentacija sna),
• konzumacija alkohola (smanjenje tonusa mišića dilatatora ždrela, hipoventilacija) ili
• upotreba lekova (poremećaj kvantiteta ili kvaliteta sna, poremećaj mišićnog tonusa.

Prepoznaje se i genetska predispozicija, npr. polimorfizam gena za receptor prostaglandina E2 (PTGER3) i gena receptora lizofosfatidne kiseline 1 (LPAR1), etničku pripadnost, ali i prisustvo određenih hroničnih bolesti.

Koji tipovi apneje postoje?

Opstruktivna apneja u snu (OSA) je najčešći poremećaj u spektru poremećaja disanja u snu i predstavlјa hroničnu progresivnu bolest sa karakterističnim repetitivnim prekidima ventilacije tokom spavanja usled potpunog ili delimičnog kolapsa faringealnog dela disajnih puteva (deo ždrela iza nosa i usta). Ovaj prestanak disanja je praćen padom nivoa kiseonika u krvi, padom zasićenosti oksihemoglobina i/ili buđenjem.

Težina bolesti se pretežno utvrđuje na osnovu broja i karakteristika opstruktivnih respiratornih događaja u snu, preko takozvanog indeksa apneje-hipopneje (AHI). Ovaj indeks predstavlјa broj objektivno registrovanih potpunih (apneja) ili delimičnih (hipopneja) prekida disanja po satu sna. Ako je AHI 5-15 po satu sna, prisutan je blagi do umereni oblik OSA, ako je AHI 15-30/h umeren do teški, a preko 30/h - veoma težak oblik OSA. Uzimaju se u obzir i klinička slika, nivo i dužina desaturacije oksihemoglobina, poremećaj strukture sna i prisustvo pratećih bolesti.

Centralni poremećaji disanja u snu (CSA) prepoznaju se smanjenjem ili potpunim prestankom protoka vazduha uz mali ili nikakav respiratorni napor zbog prolazne inhibicije ventilacionog motornog izlaza tokom spavanja. Većina CSA događaja se obično viđa u NREM snu.

CSA se viđa kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, atrijalnom fibrilacijom, akromegalijom ili hroničnom bubrežnom insuficijencijom. CSA može biti izazvana lekovima (opioidi, valproična kiselina), može se javiti pri boravku na velikoj nadmorskoj visini, a postoji i primarna (idiopatska) centralna apneja u snu.

Centralni prekidi u disanju tokom sna se mogu naći i kod pacijenata sa alveolarnom hipoventilacijom, poremećajima moždanog stabla i kičmene moždine, neuromuskularnim poremećaji, mijastenijom gravis, poremećajima perifernih nerava.

CSA kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom (eng. Congestive heart failure, CHF) često prati takozvani Cheyne -Stokes obrazac disanja, ciklično krešendo-dekrešendo disanje odvojeno centralnim apnejama ili centralnim hipopnejama. Ovaj oblik CSA se može videti kod muških pacijenata starijih od 60 godina, kod 25-50% pacijenata sa CHF i čak 70% pacijenata nakon moždanog udara.

Određeni nivo CSA se često može videti kod pacijenata sa OSA, posebno u slučaju takozvane CSA uzrokovane terapijom („treatment emergent central sleep apnea“, TECSA), gde primena tretmana OSA otkriva privremenu ili trajnu centralnu respiratornu nestabilnost.

Koliko često se javljaju ova stanja?

Prevalencija CSA je niska u opštoj populaciji. Procenjuje se da oko 4% pacijenata upućenih na klinike za spavanje ima neki oblik centralnih poteškoća sa disanjem. Pretpostavlјa se da je CSA prisutna kod 10% osoba sa akromegalijom, dok skoro polovina ispitanika sa plućnom hipertenzijom mogu imati ovu vrstu poremećaja disanja u snu. CSA na velikoj nadmorskoj visini može se videti kod nekih zdravih osoba na visinama iznad 2000 m, pri čemu 100% njih ima poteškoća sa disanjem na visinama iznad 4000 m. CSA izazvana lekovima može se naći kod skoro jedne trećine pacijenata na metadonskoj terapiji za zavisnost od heroina.

Sa druge strane, opstruktivna apneja u spavanju je bolest sa visokom incidencom i prevalencijom u opštoj populaciji, koja bez adekvatne dijagnoze i terapije može dovesti do značajnih posledica po zdravlјe i kvalitet života pacijenata

Benjafield i saradnici su 2019. godine izvršili procenu distribucije i prevalencije OSA u 193 zemlјe sveta prema dostupnim podacima i otkrili da više od 936 miliona lјudi verovatno ima neki nivo OSA (AHI ≥5 događaja/h) sa 425 miliona lјudi koji imaju umerenu ili tešku OSA (AHI ≥15 događaja/h). Prevalencija blage OSA kretala se od 7,8% (Hong Kong) do 77,2% (Malezija), a za umerenu do tešku OSA od 4,8% (Irska i Izrael) do 36,6% (Švajcarska).

Procenjena incidencija bolesti je oko 7,5% za umereni do teški oblik bolesti, a za blagi do umereni oblik OSA oko 16% na petogodišnjem nivou.’

Pretpostavlja se da je umerena do teška OSA prisutna kod skoro 1.400.000 odraslih osoba u Srbiji od čega kod preko 90% nije postavljena ni sumnja na dijagnozu bolesti.

Kako se uspostavlja dijagnoza?

Dijagnoza se postavlјa na osnovu karakteristične istorije i kliničke slike bolesti, kao i na identifikaciji posledica i komplikacija bolesti. Koriste se i standardizovani upitnici za prepoznavanje osoba u visokom riziku (Epfortova skala pospanosti, Berlinski upitnik, STOP-BANG dijagnostički model).

Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja (ICSD-3) definiše dijagnostičke kriterijume za OSA u tri kategorije, a informacije prikuplјene od pacijenta treba da budu pozitivne u kategorijama A i B, odnosno u kategoriji C.

• Kategorija A definiše prisustvo jednog ili više simptoma (pospanost, nesanica, umor), znakova (buđenje uz osećaj gušenja, hvatanja vazduha, hrkanje koje je pacijent iskusio ili kome je svedočio partner u krevetu) i karakteristične komorbiditete (visok krvni pritisak, bolest koronarnih arterija, moždani udar, kongestivna srčana insuficijencija, atrijalna fibrilacija ili dijabetes melitus tipa 2, depresija itd.).
• Kategorija B je zasnovana na objektivnoj polisomnografiji (PSG) ili testiranju spavanja van sleep centra („out of center sleep testing“, OCST, „ home sleep apnea test“, HSAT) koji pokazuje pretežno opstruktivne respiratorne događaje sa AHI ≥5 događaja/h.
• Kategorija C je takođe zasnovana na objektivnoj polisomnografiji (PSG) ili testiranju van centra (OCST) koje pokazuje pretežno opstruktivne respiratorne događaje sa AHI ≥15 događaja/h.

Kompletna celonoćna polisomnografija

Kompletna celonoćna polisomnografija (PSG tip I) je zlatni standard za dijagnozu poremećaja disanja u spavanju, posebno kada se javljaju udruženo sa drugim poremećajima spavanja ili težim i višestrukim komorbiditetima. Podrazumeva istovremeno celonoćno snimanje više elektroencefalografskih (EEG), elektrookulografskih (EOG), elektromiografskih (EMG) i elektrokardiografskih (EKG) kanala, uz praćenje disanja (preko razlike pritiska ili temperature udahnutog/izdahnutog vazduha), saturacije arterijske krvi kiseonikom (pulsna oksimetrija), pokreta grudnog koša i abdomena, kao i ponašanja pacijenta (audio i video nadzor, nadzor zdravstvenog osoblјa).

S obzirom na to da se radi o komplikovanoj i zahtevnoj proceduri za pacijenta, PSG se obavlјa u specijalizovanim zdravstvenim ustanovama (centri za spavanje, laboratorije za spavanje), od strane posebno obučenih zdravstvenih radnika.

Portabilna kardiorespiratorna poligrafija

Poslednjih godina se za dijagnostiku OSA preporučuje manje zahtevan pregled, takozvana portabilna kardiorespiratorna poligrafija (tip III PSG, HSAT, OCST). Ova dijagnostička procedura podrazumeva praćenje manjeg broja parametara (pre svega na račun indikatora sna i faza spavanja – EEG, EOG) i pogodna je za primenu kod pacijenata kod kojih postoji jaka sumnja na OSA u odsustvu značajnih komorbiditeta i drugih poremećaja spavanja. Osnovna prednost je lakoća izvođenja, mogućnost da pacijent sam postavi aparat, pregled se obavlјa u kućnim uslovima koji odgovaraju stvarnim karakteristikama spavanja pacijenta, a analiza zapisa je brža, što znači da pacijent dobija dijagnozu i terapiju za kraće vreme.

Tehnološki napredak, uklјučujući mašinsko učenje i veštačku inteligenciju, praćen snažnom potražnjom (mnogo pacijenata, ograničeni kapaciteti) za laku upotrebu, brzu i preciznu dijagnostiku OSA, doveli su do mnogih novih naučno potvrđenih dijagnostičkih modaliteta, kao što je automatizovanu analizu obrazaca pokreta mandibule, ili korišćenje vrhunskih komercijalnih ručnih satova.

Smernice za kliničku praksu Američke akademije za medicinu spavanja prepoznale su mogućnost upotrebe uređaja za perifernu arterijsku tonometriju (kao što je WatchPAT ) za kućno testiranje spavanja pacijenata sa sumnjom na OSA, dok za druge tehnologije, iako su naučno opravdane, nema dovoljno dokaza da bi bile prihvaćene u sadašnjim smernicama.

Metode lečenja opstruktivne apneje u spavanju

Terapijski pristup osobi sa OSA mora biti multidisciplinaran, dugoročan i individualno prilagođen potrebama svakog pacijenta. Pacijentu mora biti ponuđen spektar opcija, uz indivdualno prilagođavanje. Pacijent mora imati značajnu ulogu u informisanom odlučivanju o izboru i obimu terapije.

U praksi se najbolje pokazala primena kontinuirane terapije vazduhom koji se pod povećanim pritiskom (u odnosu na atmosferski pritisak) putem nazalne ili oronazalne maske tokom spavanja prenosi na gornje respiratorne puteve („Continous Positive Air Pressure “, CPAP). Osim CPAP, nerazdvojni deo tretmana OSA predstavlja bihejvioralna terapija, odnosno:

• korekcija loših navika u ishrani,
• poboljšanje kvaliteta i kvantiteta fizičke i radne aktivnosti
• , redukcija telesne težine,
• eliminacija ili velika redukcija konzumiranja alkohola, cigareta, psihoaktivnih supstanci koje negativno utiču na težinu i prognozu bolesti.

Potrebno je rešiti problem drugih poremećaja zdravlja (komorbiditeta) i spavanja, koji dodatno pogoršavaju kliničku sliku OSA.

Jedna od jednostavnih metoda lečenja OSA je tzv. poziciona terapija koja ima za cilj eliminaciju spavanja na leđima.

Kod izvesnog broja pacijenata pozitivni efekti su ostvareni primenom oralnih protetskih sistema koji funkcionišu po principu izvlačenja/sprečavanja povlačenja jezika („Tongue protrusion devices“) ili donje vilice („Mandibular advancement devices“) tokom spavanja.

Postoji i veliki broj hirurških intervencija manjeg ili većeg stepena složenosti i invazivnosti, koje se mogu koristiti u terapiji OSA. Ove metode su indikovane kao terapija prvog izbora samo kod pacijenata sa jasnim kraniofacijalnim deformitetima ili abnormalnostima mekih tkiva orofaringealnog regiona (uvećanje krajnika, opušteno meko nepce, hipertrofirana duga uvula).

Farmakološka terapija OSA zasniva se na modifikaciji kontrole ventilacije, strukture sna (supresijom REM) ili povećanju tonusa mišića dilatatora ždrela. Triciklični antidepresivi, inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina, holinergični agensi, acetazolamid su korišćeni u malim studijama sa oprečnim rezultatima.

Najnovija istraživanja pokazuju pozitivne efekte primene tirzepatida (GIP/GLP-1 agonista) kod gojaznih pacijenata sa OSA, kao i električne stimulacije n. hipoglossus-a preko elektroda iz subkutano implantiranog sistema kod pacijenata sa umerenom i teškom OSA. Aktivacija nerva povećava toničnu i faznu aktivnost musculusa genioglosusa i stabilnost faringealnog dela disajnih puteva.

Poruka 

Opstruktivna apneja u spavanju je jako često oboljenje koje se javlja kod dece i odraslih. Simptomi i znakovi bolesti dugo ostaju neprepoznati, a ukoliko se poremećaj ne dijagnostikuje i leči na vreme mogu nastati teški poremećaji na nivou kardiovaskularnog sistema, pluća, metabolizma, uz veću učestalost depresije i malignih bolesti.

„Prvi korak je posumnjati na prisustvo problema, uz pomoć članova porodice, partnera i saradnika, a zatim, uz pomoć lekara što pre doći do pravovremene dijagnoze i terapije. Naučna istraživanja i tehnološki napredak su značajno olakšali dijagnozu i povećali izbor terapijskih mogućnosti u slučaju poremećaja disanja u spavanju”, navodi dr Popević.