Lečenje apneje u spavanju

Poremećaji spavanja spadaju među najčešće medicinske poremećaje, a od poremećaja spavanja, među najčešće spada apneja u spavanju, odnosno kratki periodični prestanci disanja tokom spavanja.

Apneja u spavanju opstruktivnog tipa je ujedno i jedan od najopasnijih poremećaja spavanja, uzročnik različitih kardiovaskularnih obolenja i, ne tako retko, iznenadne smrti. Apneja se dovodi u vezu i sa različitim metaboličkim i psihijatrijskim poremećajima.

Osnovni način lečenja apneje u spavanju je putem ’kontinuiranog pozitivnog vazdušnog pritiska’ (CPAP), odnosno primenom priručnog aparata koji isporučuje sobni vazduh pod povećanim pritiskom. Ovaj aparat se zasniva na principu 'pneumatskog klina' koji 'probija' opstrukciju gornjih disajnih puteva, širi ih i uspostavlja njihovu ponovnu prohodnost. CPAP, odnosno jedna od njegovih varijanti, je obično i najoptimalniji način lečenja apneje.

Ovom prilikom ćemo se ipak prvo osvrnuti na dodatne oblike lečenja apneje.

Bihejvoralne metode i lekovi

U mehanizmu nastajanje apneje u spavanju veliku ulogu igraju odnos mišićnog i masnog tkiva u gornjim disajnim putevima. Apneja je česta kod gojaznih osoba jer masno tkivo koje se nagomilava polako sužava disajne puteve. U isto vreme masne ćelije infiltriraju mišićno tkivo smanjujući njegovu efikasnost u funkciji održavanja prohodnosti gornjih disajnih puteva. Samim tim, gubitak telesne težine pod kontrolom lekara ili dijetologa predstavlja logičan prvi korak u lečenju ovog poremećaja kod gojaznih osoba. U najtežim slučajevima patološke gojaznosti može se razmatrati i hirurška intervencija koja bi dovela do redukovanja telesne težine.

Kod jednog broja pacijenata sa apnejom jednostavna promena položaja u spavanju može bitno poboljšati simptome. U praksi se za održavanje poželjnog položaja tela pri spavanju često koristi najprostija loptica za tenis (što nas somnologe ne sprečava da loptice za tenis ili golf nazivamo ’pozicionim aparatima’). Naravno, da bi se ova jednostavna metoda i primenila, potrebno je prethodno sa potpunom sigurnošću utvrditi da se zaista radi o takozvanoj ’pozicionalnoj apneji’. Ovo se može uraditi jedino u specijalizovanim klinikama za lečenje poremećaja spavanja, korišćenjem tzv. dijagnostičke polisomnografije.

Upotreba alkohola smanjuje prohodnost gornjih disajnih puteva, i često relativno benigno hrkanje pretvara u ozbiljniju apneju. Izbegavanje upotrebe alkohola, kao i lekova koji relaksiraju mišiće (npr. benzodiazepini) može poboljšati simptome apneje.

U ovom trenutku ne postoji lek koji bi bio univerzalno koristan u lečenju apneje. Upotreba pojedinih lekova ostaje u sferi usko-specijallističke prakse, i primenjuje se po strogo individualnim kriterijumima.

Aparati i preparati

U životu važi pravilo da ako nešto zvuči isuviše dobro, verovatno nije istinito. Takav princip se može primeniti i na nebrojene sprave i spravice, sprejove i masti (i verovatno još par neverovatnih izuma koji će se u međuvremenu pojaviti i reklamirati), a za koje se tvrdi da eliminišu hrkanje i apneju u spavanju. Na žalost, vrlo mali broj ovih aparata i sredstava ima bilo kakav merljiv efekat. U najboljem slučaju, neki od njih će privremeno proširiti nazalne kanale, smanjiti stepen nazalne kongestije ili donekle redukovati intezitet hrkanja. Nijedan od njih neće bitno umanjiti stepen apneje, i što je mnogo važnije, neće smanjiti broj nepotpunih razbuđivanja ili padova saturacije krvi kisenikom u toku noći, što su glavni faktori koji određuju patologiju apneje.

Nešto više nade pružaju rezultati koji su dobijeni prilikom elektrostimulacije nerava koji održavaju tonus gornjih disajnih puteva. Ova metoda je još uvek u povoju, i proći će još neko vreme pre nego što bude klinički proverena i šire dostupna.

Hirurške intervencije

Po teoriji koju smo u životu sigurno čuli mnogo puta, ako ništa ne pomogne, tu je uvek skalpel da reši problem. Po već prepoznatljivom obrazcu koji se provlači od prvih redova, stvarnost nije tako jednostavna. Hirurške metode sigurno imaju mesto u lečenju apneje, i njihova efikasnost je mnogo puta dokazana, ali je problem u tome što se one primenjuju neselektivno, odnosno na pacijentima kojima takva intervencija ne samo da ne može da pomogne, već može i da iskomplikuje dalji tok lečenja. U principu, hirurške intervenicije su rezervisane samo za slučajeve gde postoji prepoznata malformacija ili prepreka koja uzrokuje apneju, i gde konzervativno lečenje (CPAP) nije poboljšalo simptome. U skorašnjem istraživanju obavljenom u Australiji, otkriveno je da se pacijenti u velikoj većini podvrgavaju raznim hirurškim intervencijama bez prethodne dijagnostiče procene tipa i ozbiljnosti apneje. Problem sa hirurškim intervencijama je da su one u velikoj meri ireverzibilne, i da pogrešno urađena intervencija ne mora da ima nikakav efekat u poboljšanju simptoma, a može i da oteža dalje konzervativno lečenje.

Najčešće hirurške intervenicije su uvulopalato (faringo) plastika (UPPP), tonziloadenektomija (kod dece) i nazalna rekonstrukcija. Dok su poslednje dve logični izbor kada postoji data indikacija (opstrukcija i nepravilnosti nazalnih kanala, odnosno hronično uvećane tonzile i adenodi), postoji dosta kontraverze kod primene UPPP-a. Princip UPPP-a je da se odstrani ’suvišno’ meko tkivo velo- i orofarinksa, čime se često umanjuje intezitet hrkanja, a potencijalno i simptomi apneje kod takozvanih ’visokih opstrukcija’. Međutim, jedan od ozbiljnih problema je česta primena ove metode kod pogrešne indikacije. U pitanju su pacijenti koji po pravliu ne prolaze kroz polisomnografsku procenu, a bez tačne dijagnostike tipa apneje se povećava mogućnost da pacijent ima opstrukciju ne u predelu velo - i orofarinksa, već na nekom drugom mestu (tzv. ’niska apneja’), ili ima multifokalnu opstrukciju. Dijagnostičke metode evaluacije gornjih disajnih puteva se u najboljem slučaju zaustavljaju na nivou upotrebe endoskopa ili (ređe) cefalometrijske radiografije, bez mogućnosti da se proceni koju ulogu u nastanku apneje imaju pomoćna respiratorna muskulatura, položaj tela i stadijum spavanja. Javljaju se često i problemi koji se odnose na postoperatvine komplikacije (postoperativni bol, edema i ožiljci). Bitan faktor je i komplikovanje eventualnog lečenja CPAP aparatom posle neuspešne UPPP operacije (stepen uspeha UPPP-a je svega oko 40%). jer u tom slučaju pozitivni vazdušni pritisak može da se po pravilu ostvari samo upotrebom maske koja pokriva celo lice, a ne samo nos, odnosno nozdrve, što je uobičajeni način upotrebe pozitivnog vazdušnog pritiska.

Ređe primenjivane intervencije se odnose na proširenje retrolingvalnog prostora pomeranjem ili ’stanjivanjem’ baze jezika, bilo intervencijom na samom jeziku, ili povlačenjem kompletne strukture baze jezika preko uporišta na hijoidnoj kosti i/ili mandibuli.

U posebnim slučajevima, npr. urođenim orofacijalnim malformacijama sa retrognatijom, rade se radikalne hirurške intervencije obostranog repozicioniranja maksile i mandibule, odnosno njihovo izvlačenje ka napred, čime se pomera i baza jezika, te proširuje hipofarinks i uspostavlja bolja prohodnost tog dela gornjih disajnih puteva.

Oralni aparati

Jedan od načina eliminacije visokih opstrukcija je proširenje faringealnih loža korišćenjem oralnih aparata. Oralni aparati su u stvari vrsta dentalne proteze koja izvlači donju vilicu ka napred, upirući se o zube (što je jedan od razloga zašto je njihova upotreba ograničena na pacijente sa dovoljnim brojem zdravih zuba). Iako je preporuka da se oralni aparati koriste kod blažih oblika apneje, to nije doprinelo da se ovaj vid lečenja apneje šire koristi – razlog za ovo je što apneja ima nekoliko podoblika. Ovi su aparati efikasni u lečenju samo nekih od tih oblika, što se često previđa. Lečenje oralnim aparatima može imati i neželjenih posledica - najčešće su u pitanju bol u viličnom zglobu i promene u zagrižaju. Ipak, pravilno odabrani pacijenti mogu da imaju bitno poboljšanje apneje koriščenjem ove konzervatvne metode lečenja.

Opšti princip u lečenju apneje je da se svaki pacijent individualno obradi i da se u obzir uzmu sve specifičnosti koje mogu da odrede kurs i ishod takvog lečenja. Neuspeh u lečenju je vrlo često rezultat nedovoljnog poznavanja svih elementa dijagnostike, raspoloživih opcija lečenja i važnosti stalne komunikacije sa pacijentom. Iako je CPAP još uvek glavni stub u lečenju apneje, ostale metode mogu da u izabranim slučajevima budu jednako efikasne, ili da pak budu alternativa u slučaju da pacijent iz bilo kog razloga ne može da toleriše CPAP. Ne treba ni zaboraviti da za sada u lečenju apneje nema prečica, i da neki lako dostupni komercijalni aparati nemaju gotovo nikakav klinički dokazani pozitivan efekat.