Pedijatrijska urolitijaza

Statistika | Etiologija - ishrana | Upotreba antibiotika | Simptomi | Dijagnostika | Lečenje | Prevencija

Urolitijaza  je deo složenog kompleksa oboljenja i podrazumeva prisustvo uobličenih konkremenata (biominerala) u mokraćnim kanalima. Nastaje kao posledica višestrukih, složenih i međuzavisnih biohemijskih procesa. Međutim, i pored ujednačenih dijagnostičkih kriterijuma, jasna definicija etioloških faktora i dalje ostaje nedovoljno poznata, a terapija nepotpuna.

Urolitijaza dolazi na treće mesto među raznim afekcijama urinarnog trakta u odrasloj urologoji. Prema statistikama američkih bolnica, na svakih 1000 prijema godišnje, čak 7-10 je zbog kalkuloze. Smatra se da 5% žena i 12% muškaraca može očekivati bar jednu epizodu bubrežnog napada do 70 godina života. Takođe, treba uzeti u obzir da se urolitijaza najćešće javlja za vreme pune radne i životne aktivnosti, stvara na hiljade izgubljenih radnih dana zbog bolovanja i lečenja, kao i znatan procenat invalidnosti, te ova bolest dobija i značaj socijalne bolesti.

Incidenca urolitijaze

Iako je urolitijaza jedna od najstarijih poznatih bolesti (još je u mumiji mladića iz 4800 g. p.n.e u selu Tal El Amarne, nađena litijaza mokraćne bešike), na svojoj aktuelnosti nije izgubila ni u modernoj civilizaciji, pa je i danas  jedna od vodećih medicinskih problema.

U poslednjih nekoliko decenija došlo je do povećanja incidencije pedijatrijske urolitijaze širom sveta, te je postala važno zdravstveno pitanje kako u zemljama u razvoju sa niskim prihodima, tako i u razvijenim ekonomijama. Urolitijaza pokazuje različitu epidemiološku distribuciju, tako da je incidenca u  Americi niža nego u Evropi, dok je u Aziji endemska i najčešći problem u urologiji. Pedijatrijska urolitijaza se javlja u 1-3% ukupnog broja bolesnika sa urolitijazom. Nekoliko faktora je povezano sa ovom povećanom globalnom incidencom, kao što su genetski, metabolički, anatomski, dijetetski i faktori životne sredine.

Lokalizacija kalkulusa u urotraktu takođe pokazuje geografske varijacije. U jugoistočnoj Aziji i Africi se češće sreće kalkulus u mokraćnoj bešici. Što je društvo industrijalizovanije, to lokalizacija kalkulusa ima tendenciju pomeranja iz nižih u više delove urinarnog trakta. Danas u Velikoj Britaniji 85% obolelih od urolitijaze ima kalkulus lokalizovan u bubregu, dok je u prošlom veku bio dominantan u mokraćnoj bešici. I sastav kamena ima različitu geografsku i socioekonomsku distribuciju. U Evropi je većina kalkulusa u dece posledica infekcije urina, dok je Severnoj Americi češća metabolička.

Češće se javlja kod dečaka nego kod devojčica. Zahvata sve uzraste, čak i fetuse.

Postoji više klasifikacija kalkulusa urotrakta: klinička (metabolička i hirurška), etiološka (primarna i sekundarana, odnosno zbog metaboličkih poremećaja i infekcije mokraće), prema sastavu i lokalizaciji kamena u urosistemu. Ipak, urolitijaza se najčešće klasifikuje u grupe na osnovu svojih hemijskih komponenti:

Bubrežni, urološki, endokrini i metabolički poremećaji mogu dovesti do razvoja kristalizovanog materijala u urinarnom sistemu.

Materijali koji najčešće izgrađuju kalkuluse u urinarnom traktu su:

• kalcijum sa fosfatom ili oksalatom,
• derivati purina,
• magnezijum amonijum fosfat (struvit),
• cistein,
• kombinacije prethodnih materijala,
• lekovi ili njihovi metaboliti (npr. fenitoin, triamteren),
• konzumacija mleka u prahu sa prisustvom melamina.

Etiologija - ishrana i urolitijaza

Kalkulus u bubregu nastaje kao rezultat sledeća tri faktora:

• supersaturacije jedinjenja koja formiraju kalkulus u urinu,
• prisustva hemijskih ili fizičkih stimulusa u urinu koji promovišu stvaranje kalkulusa,
• neadekvatne količina jedinjenja u urinu koja inhibiraju stvaranje kalkulusa (npr. magnezijum, citrat).

Ishrana

Brojne namirnice iz ishrane mogu da doprinesu stvaranje bubrežnih kamenaca. Visok unos oksalata može doprineti stvaranju kamenca kalcijum oksalata. Prekomerni unos purina može doprineti stvaranju kalkulusa koji sadrže mokraćnu kiselinu i mokraćnu kiselinu plus komponente kalcijuma. Ketogena dijeta, propisana da bi se smanjili napadi, stavlja decu u rizik za stvaranje kamenca mokraćne kiseline i kalcijuma.

Uopšteno, kalcijum u urinu se povećava  unosom kalcijuma iz ishrane. Kalcijum u urinu se povećava kod pacijenata sa visokim unosom natrijum hlorida. Ograničenje fosfata u ishrani, ako je ozbiljno, povećava izlučivanje kalcijuma u ​​​​urinu. Ishrana bogata proteinima životinjskog porekla, glukozom ili saharozom povećava kalcijum u urinu i, u nekim slučajevima, može doprineti formiranju kalkulusa. Vitamini A i D mogu doprineti nastanku kalcijum urolitijaze kada se uzimaju u prevelikim količinama.

Unos pojedinih lekova može doprineti stvaranju kalkulusa kod dece. Što je dete mlađe, šanse za razvoj nefrolitijaze su veće.

Uticaj medikamenata na razvoj urolitijaze

Antibiotici i urolitijaza

Kalkuloza bubrega ranije je bio retkost kod dece. Međutim, povećana incidencija predstavlja zabrinutost za javno zdravlje - sa stopom od 3 do 5%, incidencija gornjih urinarnih puteva dugo je bila viša kod odraslih, ali je u poslednje vreme porasla kod dece i dostigla čak 3,3%.

U studiji koja je nedavno objavljena u Journal of the American Society of Nephrology (2019) istraživači su otkrili da deca i odrasli koji se leče nekim oralnim antibioticima imaju značajno veći rizik od razvoja kalkulusa. Ovo je prvi put da su ovi lekovi povezani sa ovim stanjem. Najveći rizici su se pojavili u mlađem uzrastu i među pacijentima koji su nedavno bili izloženi antibioticima. Razlozi za povećanje su nepoznati, ali rezultati studije sugerišu da oralni antibiotici mogu igrati ulogu, posebno imajucći u vidu da se deci propisuju antibiotici po većoj stopi nego odraslima.

Otkrili su da je pet klasa oralnih antibiotika povezano sa dijagnozom kamena u bubregu. Pet klasa su bili oralni sulfamidi, cefalosporini, fluorokinoloni, nitrofurantoin i penicilini širokog spektra. Nakon prilagođavanja starosti, pola, infekcije urinarnog trakta, drugih lekova i drugih zdravstvenih stanja, pacijenti koji su primali sulfa lekove imali su više nego dvostruko veće šanse od onih koji nisu bili izloženi kalkulusu u bubregu; za peniciline širokog spektra, povećani rizik je bio 27 procenata veći. Najveći rizik od kamena u bubregu bio je kod dece i adolescenata. Rizik od kamena u bubregu smanjivao se tokom vremena nakon izlaganja, ali je ostao povišen nekoliko godina nakon upotrebe antibiotika. 

Faktori rizika urolitijaze

Faktori rizika za pedijatrijsku urolitijazu uključuju sledeće:

• uobičajeno mali volumen urina,
• visoko izlučivanje kalcijuma urinom,
• visoko izlučivanje mokraćne kiseline u urinu,
• visoko izlučivanje oksalata u urinu,
• nizak pH urina: mokraćna kiselina i cistein su manje rastvorljivi u kiselom urinu,
• visok pH urina: struvit i kalcijum fosfat su manje rastvorljivi u alkalnom urinu,
• nidus za taloženje kristala: nidus za taloženje kristala (npr. svojstva površine uroepitela koja utiču na zadržavanje kristala) nastaje kada je struktura kristalne rešetke jednog kristala slična drugom kristalu, a drugi kristal raste na prvom.

Drugi faktori kao što su razvojne abnormalnosti urinarnog trakta, opstrukcija urina, staza urina i infekcija mikroorganizmima koji cepaju ureu, takođe mogu biti važni.

Simptomi urolitijaze

Simptomi urolitijaze kod dece su veoma različiti, pa dijagnoza može da bude teška.

Na urolitijazu treba posumnjati ukoliko dete ima ponovljene urinarne infekcije, jake bolove u slabini ili trbuhu i makrohematuriju koja nije posledica glomerulonefritisa.

Pet tipičnih prikaza urolitijaze kod dece:

• intenzivan bol koji se iznenada javlja u leđima i zrači nadole i centralno prema donjem delu stomaka ili preponama,
• hematurija,
• kamen u bubregu,
• asimptomatski kamenci,
• perzistentna mikroskopska hematurija, koja se sastoji od 5 ili više crvenih krvnih zrnaca po polju velike snage u 3 od 3 uzastopna centrifugirana uzorka urina dobijenih u razmaku od najmanje 1 nedelje

U pedijatriji, rana faza formiranju kalkulusa zahteva preciznu identifikaciju osnovnog uzroka i personalizovane tretmane kako bi se sprečili recidivi. Zbog toga je od ključnog značaja prikupiti kompletnu anamnezu pacijenta, istražiti urinarne i prehrambene navike, uraditi testove urina i krvi i rutinski analizirati sastav mokraćnih kamenaca. Treba isključiti sve faktore rizika za formiranje urinarnog kalkulusa i ukloniti svaku sumnju na opstrukciju gornjeg ili donjeg urinarnog trakta.

Dijagnostika urolitijaze

Pošto simptomi kod dece nisu tako očigledni kao kod odraslih, indeks sumnje mora biti visok. Procena, uključujući anamnezu i pregled, slična je onoj koja se izvodi kod odraslih i treba da bude usmerena ka identifikaciji bilo kakvog fizičko-hemijskog, anatomskog i genetskog faktora koji predisponira urolitijazu. Anamneza treba da obuhvata informacije koje se odnose na porodičnu istoriju kamenca (pošto oko 40% dece sa urolitijazom ima pozitivnu porodičnu anamnezu), hematuriju i bubrežnu insuficijenciju; način ishrane, unos tečnosti i soli, suplementacije vitaminima i mineralima i posebne dijete (kao što je ketogena dijeta); detaljnu istoriju lekova, sa naglaskom na kortikosteroide, diuretike, inhibitore proteaze i antikonvulzante; anamneza nedonoščadi, abnormalnosti urinarnog trakta, infekcije urinarnog trakta, crevna malapsorpcija i produžena nepokretnost. ​​

Laboratorijska procena u slučaju pedijatrijske urolitize uključuje selektivne testove krvi, ali je pre svega fokusirala na 24-časovne kolekcije urina za merenje izlučivanja kalcijuma, oksalata, citrata, cistena, mokraćne kiseline, magnezijuma i kreatinine.

Radiološke procedure obuhvataju preciznu detekciju i lokalizaciju kamenca. Za određivanje strukture i funkcije bubrega dostupni su različiti modaliteti snimanja, uključujući običnu radiografiju trbuha, ultrazvuk, intravensku urografiju, kompjuterizovanu tomografiju (CT) i magnetnu rezonancu. Iako su mnogi kamenci radionepropusni (osim kamenaca koji sadrže mokraćnu kiselinu, ksantin, cistin ili indinavir, koji su generalno radiolucentni), sama radiografija je obično nedovoljna za procenu pacijenta sa sumnjom na urolitijazu.

Prema Evropskom udruženju urologa (2022 EAU Guidelines on Urolitijasis), ultrazvuk (SAD) je idealan primarni metod snimanja koji treba koristiti kada se sumnja na nefrolitijazu u pedijatrijskoj populaciji. Snimanje treba da proceni bubreg, bešiku ispunjenu tečnošću i ureter.

U jednoj prospektivnoj studiji koja procenjuje preciznost ultrazvuka, prijavljeno je da US ima 76% osetljivosti sa 100% specifičnosti u otkrivanju urolitijaze kod dece. Nakon dalje analize, niža ocena osetljivosti je bila zbog toga što UZ nije identifikovao klinički beznačajne kamence manjeg kalibra u bubregu ili distalnom ureteru Osetljivost za detekciju kamena u ureteru se takođe može poboljšati kombinovanjem UZ sa radiografijom bubrega-ureter-mokraćne bešike (KUB) jer bi to omogućilo bolju lokalizaciju kalkulusa.

U takvim slučajevima, moguće je uraditi CT urotrakta. CT skeniranje bez kontrasta je najosetljiviji modalitet snimanja za otkrivanje bolesti urinarnog kamena, sa mogućnošću snimanja veoma malih kamenčića i većim potencijalom za identifikaciju alternativnih dijagnoza.

Terapija pedijatrijske urolitijaze 

Opšti ciljevi terapije su sledeći:

• sprečavanje dodatnog oštećenja bubrega, što može dovesti do gubitka bubrežnog parenhima,
• kontrola bola povezanog sa trenutnim kalkulusom,
• ubrzanje eliminacije prisutnog kalkulusa,
• sprečavanje stvaranje novog kalkulusa.

Akutni tretman: potreba za bezbednom i efikasnom analgezijom

Akutni tretman u slučajevima urolitijaze je uglavnom usmeren na kontrolu akutnih komplikacija:

• kontrola bola,
• održavanje visokog protoka urina,
• tople obloge 20 minuta.

Pošto je bol povezan sa prolazom kalkulusa često jak, brzo se rešavanje bola može postići upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL). Efekat NSAIL-a na ublažavanje bola kod akutne bubrežne kolike je sličan opijatima, ali slično kao i kod ovih drugih, neželjeni efekti NSAIL-a, kao što su mučnina, povraćanje, osećaj toplote ili pritiska u grudima, umor i letargija, zahtevaju oprezan pristup na duži rok.

Hirurški tretman

Kalkulusi mogu biti mali poput zrna peska ili, retko, veliki kao loptice za golf.

Ako je kamen prevelik da bi mogao da prođe sam, može biti potrebna medicinska procedura,odgovarajuća terapija u zavisnosti od lokalizacije, veličine isastava kalkulusa.

Za vecćinu dece, prolaz kalkulusa traje najmanje 24 do 48 sati. Dok kamen putuje kroz mokraćovod verovatno je da će dete osetiti bol, uz prisustvo krvi u urinu. Čim kamen dođe do bešike, svaki intenzivan bol treba da nestane.

Istorijski gledano, svi urinarni kamenci su tretirani otvorenom operacijom. U skorije vreme, međutim, došlo je do značajnog napretka ka minimalno invazivnoj hirurgiji (MIS), kao što je ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom (ESWL), ureteroskopija (URS), retrogradna intrarenalna hirurgija (RIRS) i perkutana nefrolitotomija (PCNL). Pored sve veće primene MIS-a, poboljšanja minijaturizovanih tehnologija i finih instrumenata za izvlačenje i razvoj laserskih izvora dezintegracije velike snage trenutno dovodi do revolucije u  hirurškom lečenju pedijatrijske urolitijaze.

Higijensko-dijetetski režim deteta sa urolitijazom

Promene u načinu života koje treba izvršiti za lečenje pedijatrijske urolitijaze se ne razlikuju mnogo od onih koje su potrebne za zdrav život. Ova deca imaju visoki rizik od ponovnog formiranja kalkulusa i potrebno je balansirati između potreba organizma i zahteva za lečenje kod dece u razvojnom uzrastu. Roditelji treba da preuzmu ovaj zadatak za decu koja ne mogu sama da donose odluke i zadovolje svoje potrebe. Naročito savete lekara o ishrani treba smatrati standardom životnog stila, a ne kratkoročnim tretmanom, a da ga prati cela porodica, motivišući tako dete na:

• unos dovoljne količine tečnosti (najbolje voda) tokom dana. Izbegavanje tamnih sokova, bezalkoholih i sportskih picća - ukoliko je mokraća svetla i bistra, to je znak da dete pije dovoljno dečnosti;
• ograničenje unosa soli i proteina u ishrani;
• uzimanje lekova protiv bolova i kalkulusa prema uputstvima.

Prevencija urolitijaze

Glavni cilj kojem se teži u određivanju dnevne količine tečnosti je da se spreči prezasićenje metabolita koji formiraju kamen u urinu. Odraslima se savetuje najmanje 2,5 l dnevnog unosa tečnosti za proizvodnju najmanje 2 l urina. Iste doze treba da budu proporcionalne prema površini tela za decu, a dnevni unos tečnosti treba regulisati da bi se dobila dnevna proizvodnja urina sa stopom od 2 l/1,73 m2. Kako se koncentracija urina povećava noću, posebno u slučajevima sa cistinurijom, decu treba podsticati da piju vodu neposredno pre spavanja i kada se probude, da bi urinirali. U slučaju povećanog gubitka tečnosti kao posledica porasta temperature, prekomernog znojenja i dijareje, potrebno je shodno tome povećati unos tečnosti. Iako sve vrste tečnosti sprečavaju super zasićenje urina u teoriji; deca treba da izbegavaju voćne sokove, čaj, kafu i kakao napitke zbog sadržaja oksalata; sok od paradajza zbog sadržaja soli i instant pića zaslađena fruktozom povezana sa hiperurikurijom. Jedan od retkih voćnih sokova koji se može preporučiti deci sa urolitijazom je limunada, jer povećava količinu citrata u urinu. Pošto instant limunade sadrže fruktozu i malu količinu limunovog soka, prednost treba dati domaćim limunadama. Ipak, sokovi od grejpfruta, pomorandže i jabuke se ne preporučuju jer mogu povećati koncentraciju oksalata u urinu.

Opšte preporuke:

• ograniči upotrebu vitamina C i D,
• izbegava antacide,
• uravnotežiti ishranu, tako da ne sadrži previše proteina,
• ograničiti konzumiranje soli,
• izbegavati hranu bogatu supstancom zvanom oksalat, koja može da izazove kalkulus u bubregu. Ove namirnice uključuju tamnozeleno povrće, rabarbaru, čokoladu, pšenične mekinje, orašaste plodove, brusnice i pasulj.

Pacijentima sa kalkulozom se savetuje da imaju dijetu siromašnu kalcijumom. Studije sprovedene na velikom broju pacijenata otkrile su inverznu proporciju između kalcijum oksalatnih kamenaca i količine kalcijuma u ​​ishrani . Pošto kalcijum u crevima vezuje oksalat, povećana količina kalcijuma u ​​ishrani smanjuje apsorpciju oksalata u crevima.