Diuretici

Diuretici su lekovi koji povećavaju izlučivanje jona natrijuma i vode iz organizma putem bubrega. Njhovo primarno dejstvo je smanjenje reapsorpcije jona natrijuma i hlora iz filtrata, a sekundarno-povećano izlučivanje vode, srazmerno povećanju ekskrecije natrijumhlorida (NaCl).

Diuretici se primenjuju primarno kod sledećih stanja: akutni edemi (zadržavanje vode),
hronični edemi, insuficijencija bubrega, insuficijencija srca, hipertenzija. Osim toga diuretici se primenjuju i u slučajevima: forsirane diureze radi eliminacije otrova kod trovanja, diabetesa insipidusa,.

Diureteci deluju na osnovu nekoliko mehanizama: interakcijom sa specifičnim membranskim transportnim proteinima, osmotskim dejstvom zbog koga se smanjuje reapsorpcija vode iz delova nefrona propustljivih za vodu, interakcijom s enzimima, interakcijom sa hormonalnim receptorima.

Prema mehanizmu i mestu delovanja diuretike delimo na pet grupa:

Inhibitori ugljene anhidraze povećavaju izlučivanje bikarbonata, jona natrijuma, kalijuma i vode. Kao rezultat nastaje povećano izlučivanje alkalne mokraće i blaga metabolička acidoza. Njihovo delovanje ima za rezultat smanjenje ekstracelularnih bikarbonata i diuretski efekt im je ograničen padom koncentracije bikarbonata u krvi.

Ove supstance ce koriste za lečenje glaukoma (sprečavaju stvaranje očne vodice) i nekih tipova epilepsije. Glavni predstavnik je acetazolamid.

Diuretici Henleove petlje su najjači diuretici, sposobni da izluče iz filtrata 15-25% jona natrijuma. Nazivaju se i diureticima koji postižu maksimum. Glavni predstavnik je furosemid, a tu spadaju i bumetanid, piretanid, torasemid i etakrinska kiselina. Ovi lekovi primarno deluju na prošireni segment ascedentnog kraka Henleove petlje, smanjujući transport NaCl iz tubula u intersticijalno tkivo na taj način što inibiraju transporter za Na/K/2Cl u luminalnoj membrani.

Diuretici Henleove petlje dilatiraju velike krvne sudove direktno i/ili indirektnim putem, preko oslobađanja renalnog faktora. Ukoliko se intravenski ubrizgaju bolesnicima sa akutnom srčanom insuficijencijom, ispoljiće koristan terapijski efekt preko krvnih sudova. Povećana koncentracija jona natrijuma u tečnosti koja dostiže distalne tubule, rezultira povećanim gubitkom vodonika i kalijuma. Tako, diuretici Henleove petlje mogu prouzrokovati metaboličku alkalozu. Ovi diuretici dovode i do povećanog izlučivanja jona kalcijuma i magnezijuma i smanjenog izlučivanja mokraćne kiseline.

Svi diuretici Henleove petlje dobro se resorbuju iz digestivnog trakta, a mogu se dati i intravenski. Čvrsto se vezuju za proteine plazme, tako da ih nema u značajnoj količini u glomerularnom filtratu. Oni dospevaju na mesto dejstva - ćelije luminalne membrane ascedentnog kraka Henleove petlje - tako što se sekretuju u izuvijanom delu proksimalnog tubula pomoću transportnog mehanizma za organske kiseline; deo koji se sekretuje, izlučuje se putem mokraće. Nesekretovani deo se metaboliše u jetri. Dejstvo im počinje tokom prvog časa od oralne primene, a dostiže maksimum za 30 minuta, ukoliko se ubrizgaju intravenski.

Diuretici Henleove petlje se obično koriste u kombinaciji sa smanjenjem unosa soli  u ishrani, a često i sa drugim vrstama diuretika, u terapiji prekomernog zadržavanja soli i vode, kod: akutnog edema pluća, hronične srčane isuficijencije, ciroze jetre komplikovane ascitom, nefrotskog sindroma, bubrežne insuficijencije. Zatim se koriste u terapiji hipertenzije i u akutnoj terapiji hiperklalcemije.

Neka neželjena dejstva su uobičajena za sve diuretike iz ove grupe i rezultat su njihovog delovanja na bubreg. Često nastaje gubitak kalijuma, sa smanjenjem nivoa jona kalijuma u plazmi (hipokalijemija), kao i metabolička alkaloza, zbog izlučivanja jona vodonika.  Kod starih osoba može doći i do hipovolemije i hipotenzije, sa kolapsom zbog naglog smanjenja volumen ekstracelularne tečnosti posle profuzne diureze. Neželjena dejstva koja nisu povezana sa efektima na bubrege su retka. Oni mogu prouzrokovati mučninu, alergijske reakcije i, mada retko, gubitak sluha.

Furosemid je snažni diuretik koji se vrlo često primenjuje u kliničkoj praksi. Hemijski gledano furosemid je sulfonamid, derivat antranilne kiseline. Veže za Na+/K+/2Cl- na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira ga. Zbog toga u uzlaznom kraku Henleove petlje ne može doći do reapsorpcije elektrolita i vode, a lagano je blokirana reapsorpcija i u proksimalnom i distalnom tubulu. Zato povećana količina elektrolita u primarnoj mokraći zadržava vodu. Elektroliti i voda prolaze ostale delove nefrona i u povećanom obimu bivaju eliminisani u mokraćni sistem. Takođe, furosemid deluje vazodilatatorno u bubregu, što pojačava filtraciju krvi i samu diurezu.

Furosemid dolazi u obliku tableta i injekcija, pri čemu su injekcije rezervisane za pacijente koji nisu u mogućnosti uzimati lek per os ili za pacijente u hitnim kliničkim situacijama.
Furosemid se koristi za lečenje hipertenzije, u slučajevima edema povezanim sa kongestivnom insuficijencijom srca, cirozom jetre i bubrežnim bolestima uključujući nefrotski sindrom. Furosemid je pogotovo pogodan kada je neophodno primeniti medikament sa jačim diuretskim dejstvom. U hitnim slučajevima akutnog edema pluća neophodan je što brzi diuretski efekt pa se zato u tim slučajevima furosemid primenjuje intravenski ili intramuskularno.

U slučajevima hipertenzije primenjuje se oralni oblik furosemida. Moguće je primeniti ga samostalno ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima. Treba ga primeniti samo onda kada drugi diuretici i/ili antihipertenzivi nisu efikasni.

Furosemid se primenjuje i u preventivi akutne insuficijencije bubrega i može se koristiti kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom. Furosemid se primenjuje i kada je neophodna forsirana diureza u slučaju trovanja lekovima (predoziranje) ili nekim drugim otrovima, a upotrebljava se i za ispiranje bubrega u slučajevima kada preti akutna insuficijencija bubrega.
Moguće nuspojave jesu pankreatitis, ikterus, sistemski vaskulitis, intersticijumski nefritis, tinitus i gubitak sluha, parestezija, vrtoglavica, zamagljeni vid, aplastična anemija, trombocitopenija, eksfolijativni dermatitis, hiperglikemija i hiperurikemija.

Torasemid je, kao i furosemid, diuretik Henleove petlje. Veže se za Na+/K+/2Cl- na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira povratak natrijuma u krvotok. Zbog toga dolazi do povećanog gubitka kalijuma u donjim segmentima nefrona. Snažno podstiče izlučivanje mokraće, zavisno od doze sve dok se ne postigne visoki plato.
Koristi se za lečenje hipertenzije, edema zbog kongestivne srčane insuficijencije, edema zbog bolesti jetre ili bubrega. Takođe, koristi se i u slučajevima plućnog edema. Potentniji je od furosemida.

Kao i pri primeni drugih diuretika, zavisno od doze i trajanja lečenja, može doći do poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, posebno pri značajno smanjenom unosu soli. Može doći do hipokalijemije. Ako je diureza značajna, mogu se javiti simptomi i znaci manjka elektrolita i volumena krvi kao što su: glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, slabost, pospanost, konfuzna stanja, gubitak apetita i grčevi. Može doći do povišenja mokraćne kiseline, glukoze i lipida.