Fizička aktivnost u prevenciji i rehabilitaciji kardiovaskularnih bolesti

Značajne promene odigrale su se poslednjih godina u lečenju i rehabilitaciji srčanih bolesnika, posebno onih kod kojih je dijagnostikovana koronarna bolest srca. Fizički trening je prihvaćen kao važan način prevencije i rehabilitacije kardiovaskularnih bolesnika. Dva su osnovna razloga za to.

Prvi, fizička neaktivnost je jedan od činilaca rizika za razvoj ateroskleroze i koronarne bolesti srca. Iako ne pripada grupi tzv. glavnih činilaca rizika - arterijska hipertenzija, dislipidemija i pušenje, njen značaj nije mali. Od prvih epidemioloških studija iz šezdesetih godina prošlog veka, o večoj učestalosti koronarne bolesti srca među šoferima londonskih autobusa u odnosu na konduktere, i činovnika u poštama u odnosu na pismonoše [1], do današnjih [2,3] o njenom značaju ne prestaje da se govori.

Drugo, dokazani su povoljni efekti fizičke aktivnosti u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj prevenciji koronarne bolesti srca [4,5] i opšte je prihvaćeno da je fizička aktivnost značajan faktor u očuvanju normalnog fizičkog i mentalnog zdravlja. Myers i sar. su pokazali da osobe sa dobrom fizičkom kondicijom imaju dva puta manji rizik od pojave kardiovaskularnih bolesti, čak i u prisustvu glavnih faktora fizika: arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, pušenja, hiperlipoproteinemije, gojaznost i dr. Ovi rezultati pokazuju da je fizička kondicija značajnija za procenu mogućnosti nastanka kardiovaskularnih komplikacija od poznatih faktora rizika.

Drugim rečima, ovi rezultati ukazuju da fizička aktivnost ispoljava povoljne efekte nezavisno od efekata na poznate faktore rizika. U Kanadi je u odnosu na životno doba u periodu od dve godine učestalost od bolesti srca kod ljudi koji su imali umereni stepen fizičke aktivnosti bila manja od 1%, a kod fizički neaktivnih osoba 2,3%.

Fiziološka osnova fizičke aktivnosti

Za vreme fizičke aktivnosti kardiovaskularni sistem prolazi kroz brojne promene, kao štoje povećanje minutnog volumena srca, koje je u uskoj vezi sa stepenom širenja krvnih sudova skeletnih mišića, što znači i sa metaboličkim promenama do kojih dolazi u skeletnim mišićima za vreme fizičke aktivnosti. Osim ovog osnovnog odnosa u vezi sa metaboličkim zbivanjima, postoji i refleksno aktiviranje simpatičkih nerava u odnosu na srce, kao i u odnosu na otpor i kapacitet krvnih sudova sistemske cirkulacije. Kao rezultat toga javlja se refleksno regulisanje perifernog vaskularnog otpora, tako da se povećani minutni volumen iz leve komore usmerava ka aktivnim mišićima, a sistemski arterijski pritisak održava se u razumnim granicama, uprkos velikom porastu minutnog volumena srca.

Srce deluje kao efikasna pumpa za snabdevanje, projektovana da izbaci bilo koji volumen krvi koji primi i sposobno da odgovori zahtevima za kiseonikom pri povećanom radu ili u damom volumenu . Pri prelasku sa odmora na rad, brzina rada srca se odmah povećava, najpre brzo, zatim sporije, dok se ne postigne relativno ustaljeno stanje. Pri lakom ili umerenom radu za to je potrebno oko dva minuta, pri teškom oko osam do deset minuta, a pri veoma teškom radu brzina pulsa prema Astrandu ne može da postigne ravnotežu.

Brzina rada srca se povećava na približno linearan način sa povećanjem potrošnje kiseonika. Minutni volumen srca se takođe povećava kao linearna funkcija potrošnje kiseonika, bar do submaksimalnog radnog opterećenja. Povećanje minutnog volumena srca za vreme vežbi u ležećem položaju posledica je uglavnom ubrzanja srčane frekvencije. Udarni volumen se povećava samo za 10-20% od vrednosti koja postoji u odmoru. Sa povećanjem fizičkog opterećenja sistolni i srednji pritisak u brahijalnoj arteriji postepeno rastu. Ponekad se zapaža prolazno smanjenje sistemskog arterijskog pritiska na početku vežbi.

Mišićne vežbe izazivaju refleksno povećanje tenzije venskih sudova i u ekstremitetima koji vežbaju, i u onima koji ne vežbaju, što traje tokom cele vežbe i proporcionalno je težini vežbe. Interesantno je to da se ova pojava javlja u udovima koji vežbaju, nasuprot moćnom lokalnom mehanizmu koji prouzrokuje dilataciju atrterijskih krvnih sudova u aktivnim mišićima. Ta konstrikcija venskog sistema, u kombinaciji sa mišićnom pumpom donjih ekstremiteta i abdominotorakalnom pumpom pomaže povratak venske krvi i održava ili povećava pritisak punjenja desne komore, povećava pulmonaini volumen krvi i doprinosi pritisku punjenja leve komore.

Tokom opterećenja povećava se i kontraktilnost srčanog mišića, koja se ispoljava bržim porastom i bržim smanjenjem pritiska u srcu, brzim promenama u dimenzijama srca. Ubrzano je istiskivanje krvi iz srca. Ukupni efekat tih promena je to da se izbaci skoro isti udarni volumen u kraćem sistolnom intervalu, dozvoljavajući porast srčane frekvencije i minutnog volumena. U izvesnim okolnostima i promene u udarnom volumenu predstavljaju veliki doprinos, što je slučaj pri prelazu sa odmora na rad u uspravnom stavu.

Mehanizmi povoljnog dejstva fizičkog treninga na kardiovaskularni sistem

Fizički trening se definiše kao sistematska fizička aktivnost na nivou većem od uobičajenih aktivnosti. Fizički trening dovodi do hemodinamskih, morfoloških, metaboličkih, neurohormonalnih, vaskularnih i psiholoških promena.

Hemodinamske promene

Pod uticajem fizičkog treninga usporava se srčana frekvencija, smanjuje se arterijski krvni pritisak, kako sistolni, tako i dijastolni, povećava se fizički radni kapacitet i postiže se brži oporavak posle akutnih fizičkih opterećenja. Smanjen je dvostruki proizvod u miru i pri submaksimalnim opterećenjima. Smanjen dvostruki proizvod, kao indirektni pokazatelj potrošnje kiseonika u miokardu, objašnjava pojavu anginoznog bola i ST depresije pri većim opterećenjima kod bolesnika sa obolenjem angina pektoris posle višemesečnog treninga u odnosu na stanje pre treninga. Dugotrajan fizički trening kod bolesnika posle akutnog infarkta miokarda poboljšava kontraktilnost miokarda, što se ogleda u smanjenju odnosa PEP/LVET i smanjenju segmentne abnormalnosti zida leve komore.

Pacijenti kod kojih je dijagnostikovan akutni infarkt miokard, posle fizičkiog treninga beleže povećanje funkcionalnog kapaciteta. Neposredno posle akutnog infarkta miokarda funkcionalni kapacitet iznosi 50-60% funkcionalnog kapaciteta zdravih osoba istog životnog doba i pola. Sa formiranjem ožiljaka, funkcionalni kapacitet iznosi 75% funkcionalnog kapaciteta zdravih. Pod uticajem fizičkog treninga, posebno višegodišnjeg, funkcionalni kapacitet dostiže vrednosti zdravih osoba.

Povoljni efekti fizičkog treninga rezultat su prvenstveno perifernih adaptacija. U treniniranim skeletnim mišićima povećava se kapilarna mreža, sadržaj oksidativnih enzima, koncentracija mioglobina i broj i veličina mitohondrija. Ove promene povećavaju perfuziju u skeletnim mišićima i ekstrakciju kiseonika i do 20%. Smanjenje arterijske vaskularne rezistencije i bolja preraspodela minutnog volumena, takođe doprinose povoljnom delovanju fizičkog treninga. Trening većeg intenziteta, naročito kod mlađih osoba, dovodi i do centralnih (srčanih) adaptacija. Popravlja se oksigenacija miokarda i sistolna funkcija u opterećenju.

Morfološke promene

Fizički trening kod mlađih osoba (do 40 godina) dovodi do morfoloških promena u srcu. Povećava se mišićna masa srca, dijastolni volumen leve komore, promer koronarnih arterija i odnos kapilara prema miofibrilama. Ove promene dovode do efikasnijeg rada srca i bolje perfuzije srca u bilo kom stresu.

Fizička aktivnost popravlja funkcionisanje mičićno-skeletnog sistema i kordinaciju pokreta.

Metaboličke promene

Mnoge povoljne metaboličke promene javljaju se kao rezultat fizičkog treninga. Popravlja se insulinska rezistencija. Fizička aktivnost direktno stimuliše transport glikoze u mišićne ćelije čime je potreba za insulinom smanjena. Fizički trening ima povoljan efekat i na dislipidemije. Dovodi do porasta HDL holesterola (HDL2), apoproteina AI, a smanjenja VLDL holesterola, triglicerida i, u manjem stepenu, LDL holesterola. Ove promene mogu da se objasne uticajem treninga na smanjenje telesne težine, telesni sastav i raspored masnog tkiva, ali i neposrednim efektom treninga (povećana aktivnost lipoprotein lipaze i lecitin holesterol acetiltransferaze). Na sistem hemostaze fizički trening povoljno utiče jer se povećava fibrinolitička aktivnost, smanjuje adhezivnost trombocita i smanjuju se ili normalizuju prokoagulantne tendencije krvi.

Neurohormonalne promene

Fizička aktivnost dovodi do smanjenja simpatičke i povećane parasimpatičke aktivnosti. Smanjeno je ekcesivno izlučivanje kateholamina u bilo kom stresu. Smanjeno je stvaranje aritmogenog cikličnog AMP. Povećana je električna stabilnost miokarda. Menja se osovina sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Depresija ovog sistema je u zavisnosti od intenziteta fizičke aktivnosti.

Psihološke promene

Značajne psihološke promene nastaju kod osoba kao rezultat fizičkog treninga. Povećava se emocionalna stabilnost, smanjuje se agresija i depresija, povećava motivisanost za adaptacijama. Fizički utrenirane osobe bolje se osećaju. Postoji želja za radom i životom. Smanjenje broj bolovanja i hospitalizacija kod bolesnika sa koronarnom bolešću srca. Smanjen je broj pušača.

Nova saznanja o efektima fizičke aktivnosti

Uprkos dokazima iz epidemioloških i kliničkih studija o povoljnim efektima fizičke aktivnosti u kardiovaskularnim bolestima, ograničena su saznanja o molekularnim efektima fizičke aktivnosti. Pokazano je da fizička aktivnost smanjuje vaskularni oksidativni stres preko povećane aktivnosti endotelne azotoksid sintetaze i ekstracelularne superoksid dismutaze, koji ispoljavaju povoljne vaskularne efekte. Oslobađaju se važne vazodilatatorne supstance kao što su prostaciklin (PGI2), endotelijum hiperpolarizacioni faktor (EDHF) i azotoksid.

Pored ovih vazodilatatornih efekata fizičke aktivnosti, prvenstveno u mikrocirkulaciji aktivnih mišića i miokardu, popravlja se funkcija endotela i u očuvanju permabilnosti krvnog suda, hemostazi, atheziji leukocita i antiinflamatornim reakcijama. Ovim vaskularnim efektima fizičke aktivnosti više nego uticajem na faktore rizika objašnjavaju se povoljni efekti fizičke aktivnosti na kardiovaskularni sistem ali i u opšte na ceo organizam.

Nedavna istraživanja su pokazala da vaskularna funkcija ne zavisi samo od ćelija u zidu krvnog suda već je značajno modulirana cirkulišućim ćelijama iz koštne srži. Specifične grupe ovih ćelija nazvane endotelne matične ćelije kostne srži ubrzavaju angiogenezu, popravljaju funkciju endotela, inhibiraju proces ateroskleroze i popravljaju funkciju miokarda posle infarkta miokarda. Studija je pokazala da fizički trening kod životinja (miševi) i ljudi povećava broj endotelnih matičnih ćelija u kostnoj srži, perifernoj krvi i slezini. Ovo je rezultat bar delom povećanog stvaranja azot oksida i receptora endotelijalnog faktora rasta. Fizička aktivnost smanjuje i apoptozu endotelnih matičnih ćelija i povećava neoangiogenezu.

Faktori rizika smanjuju u cirkulaciji endotelne matične ćelije. Lečenje statinima dovodi do ushodne regulacije endotelnih matičnih ćelija preko uticaja na sintezu azotoksida.

Fizička aktivnost utiče i na imuni sistem. Povećava prirodne ćelije ubice i povećava njihova antikancerogena svojstva. Fizička aktivnost povećava nivo enzima koji su čistači slobodnih radikala a koji su odgovorni za razvoj malignih bolesti.

Vrste fizičke aktivnosti

Da bi se postigli korisni efekti fizičkog treninga potrebno je da se kombinuju sledeće vrste opterećenja: izotonična, aerobna i intervalna.

Izotonične (dinamske) vežbe opterećenja

Izotonične (dinamske) vežbe opterećenja u odnosu na izometrijske (statičke) vežbe, bezbednije su za srčane bolesnike. Ovim vežbama se povećava kako mišićna snaga, tako i izdržljivost. Izometrijskim vežbama povećava se više arterijski krvni pritisak, a manje srčana frekvencija, stoje nepovoljno za srčane bolesnike.

Aerobno opterećenje

Za vreme aerobnih opterećenja postoji adekvatni transport kiseonika prema mišićima i ne dolazi do pojave kiseoničkog duga.

Intervalni trening

Intervalni trening se bolje toleriše od strane srčanih bolesnika i onih koji nisu utrenirani. Intervalni trening omogućuje direktno trening kardiovaskularnog sistema. Kada se kod bolesnika posle akutnog infarkta miokarda postigne željeni funkcionalni kapacitet, može se primeniti i kontinuirani tip opterećenja.

Program fizičkog treninga

Program fizičkog treninga mora biti individualan. Pre uključenja u program treninga treba razmotriti čitav niz faktora, kao što su životno doba, pol, integritet skeletno-mišićnog sistema, motivisanost, a kod kardiovaskularnih bolesnika još treba proceniti ventrikularnu funkciju i težinu koronarne bolesti srca. Pre početka treninga treba uraditi test opterećenja srca, rade ga sve osobe starije od 35 godina, osobe sa dokazanom koronarnom bolešću srca, sa faktorima fizika za aterosklerozu, porodičnom anamnezom prerane koronarne bolesti, naprasne smrti ili sa drugim zdravstvenim problemima.                                           

Tri su komponente fizičkog treninga: intenzitet, trajanje i učestalost. Među njima postoji uzajamna povezanost. Željeni efekat fizičkog treninga može se postići ako se jedna komponenta smanji, a druga ili druge dve povećaju. Na primer kod bolesnika sa anginom pektoris, da bi se sprečile ishemijske epizode, intenzitet treninga je manji, ali zato duže traje i češće se obavlja.

Intenzitet fizičkog treninga

Intenzitet fizičkog treninga se određuje na osnovu srčane frekvencije postignute na kraju testa fizičkog opterećenja. Preporučuje se da u fizičkom treningu srčana frekvencija bude 65-85% srčane frekvencije sa kraja testa opterećenja. Uvek se započinje sa manjim intenzitetom fizičke aktivnosti, koja se postepeno povećava. Fizički trening mora da bude praćen osečajem prijatnosti, kako u toku, tako i posle treninga. Trening ne srne da izazove osečaj večeg umora, malaksalosti, palpitacija ili anginoznih bolova. Kod bolesnika sa anginom pektoris trening se izvodi pri srčanoj frekvenciji koja je za 10 manja od one koja dovodi do anginoznih bolova.

Za kompletno izvođenje fizičkog treninga treba kombinovati vežbe i nogu i ruku. Postoji razlika u fiziološkom odgovoru pri maksimalnom i submaksimalnom radu ruku i nogu. Maksimalno opterećenje i telesna potrošnja kiseonika manji su pri fizičkom opterećenju rukama nego nogama. Pri određenom submaksimalnom opterećenju srčana frekvencija, krvni pritisak, potrošnja kiseonika i dupli proizvod veći su pri radu ruku nego nogu. Zbog toga se pri fizičkom treningu sa radom rukama koriste opterećenja koja su oko 50% od onih koja se koriste pri radu nogama. U tom slučaju su slična ponašanja srčane frekvencije i drugih parametara pri ovim dvema vrstama opterećenja različitih intenziteta.

Trajanje fizičkog treninga

Trajanje fizičkog treninga je 30-60 minuta. Uvek je na početku zagrevanje. U periodu zagrevanja, koji traje 10 minuta, izvode se lakše gimnastičke vežbe i vežbe istezanja većih mišića nogu i ruku. Tokom zagrevanja, srčana frekvencija postepeno se ubrzava, smanjuje se mogućnost srčanih aritmija i mišićno-koštanih povreda. Pešačenje, kaskanje i vožnja bicikla su najčešće primenjivane aktivnosti u fizičkom treningu. Plivanje je takođe korisno, ali se kontrola teže obavlja, kao i mogućnost hitne intervencije. Pešačenje, koje se najčešće koristi, treba upražnjavati u prirodi. Za osobe preko 60 godina starosti preporučuje se brzina hodanja 3-4 km/h, a za mlađe 4-6 km/h.

Fizičku aktivnost treba upražnjavati u prepodnevnim ili večernjim časovima, pre večere ili pre spavanja. Aktivnost ne treba obavljati u nepovoljnim atmosferskim uslovima (temperatura niža od 0°C ili viša od 30°C, vlažnost vazduha veća od 70%), posle većih obroka, uzbuđenja, uzimanja alkohola ili u toku prolaznih infekcija. Osobe koje fizički treniraju moraju da nauče da sebi određuju puls i da budu upoznate sa simptomima koji zahtevaju prekid fizičke aktivnosti (anginozni bol, slabost, palpitacija i dr.).

Trening se završava periodom hlađenja koji traje 10 minuta. Slično periodu zagrevanja, i hlađenje se izvodi vežbama istezanja ruku i nogu i lakšim gimnastičkim vežbama. Hlađenje je posebno važno kod koronarnih bolesnika, kod kojih se ventrikularne aritmije javljaju pri naglom prestanku fizičke aktivnosti.

Učestalost fizičkog treninga

Učestalost fizičkog treninga treba da bude najmanje četiri puta nedeljno. Funkcionalno poboljšanje se postiže postepeno u toku više nedelja. Testovi opterećenja treba da se obnavljaju na 6-8 nedelja. Na ponavljanim testovima opterećenja bolesnici postižu veće vrednosti srčane frekvencije i fizičkog kapaciteta. Ako se trening prekine, efekti se gube posle dve do tri nedelje. Ponovni početak treninga mora da bude na nižem nivou opterećenja od onog kada je trening prekinut.

Preporuke za fizičku aktivnost

Sadašnje preporuke predlažu ukupnu fizičku aktivnost u toku dana 60 minuta. Intermitentna fizička aktivnost u toku dana je možda čak i korisnija za očuvanje zdravlja. Dovoljna je fizička aktivnost umerenog intenziteta. Treba istaći i to da proizvod intenziteta, trajanja i učestalosti fizičke aktivnosti predstavlja ukupnu fizičku aktivnost i da se jedna komponenta može menjati na račun druge dve.

Razvrstavanje bolesnika za fizički trening prema funkcionalnoj klasifikaciji NYHA

Bolesnici prve funkcionalne grupe, prema klasifikaciji Njujorškog kardiološkog društva, zahtevaju samo opšte smernice koje se odnose na tip, intenzitet i učestalost treninga. Treba da izbegavaju ekscesivna statička opterećenja i naporne dinamske vežbe.

Bolesnici druge funkcionalne grupe, oni koji povremeno imaju blaže simptome pri običnim naporima ili stresu, ne smeju imati intenzivnije aktivnosti, trčanje na primer, bez kontrole. Mogu da se ohrabre da šetaju, povremeno bržim tempom, dok ne dostignu da pešače 4-5 kilometara sa povremeno bržim hodanjem.

Bolesnici treće funkcionalne grupe imaju simptome i na manje napore. Mnogi od ovih bolesnika neče imati koristi od fizičkog treninga, a ako im se preporuči pešačenje mora da bude manjeg intenziteta pod strogim medicinskim nadzorom.

Bolesnici četvrte funkcionalne grupe imaju simptome čak i kad miruju. Dok se odgovarajućim lecenjem stanje ne popravi, medikamentno ili hirurški, do nivoa da mogu polako da se šetaju ili popnu na jedan sprat, oni nisu kandidati ni za kakav fizički trening.

Kontraindikacije za fizički trening

Da bi se postigli povoljni efekti fizičkog treninga i da bi se široko primenjivao u primarnoj, sekundarnoj, i tercijarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti, mora da se ispuni osnovni uslov - bezbednost. Iz tog razloga, pored već opisanih uslova za izvođenje treninga, iz fizičkog treninga moraju se isključiti sledeće kategorije bolesnika (tabela 1).
Mnogi bolesnici sa težim kardiovaskularnim bolestima - nestabilna angina pektoris, srčana insuficijencija, teža arterijska hipertenzija i dr. mogu posle uspešnog medikamentnog ili hirurškog lečenja da se uključe u program fizičkog treninga. Ove kategorije bolesnika zahtevaju stalan medicinski nadzor u toku fizičke aktivnosti.

Tabela 1. Kontraindikacije za fizički trening

Kontraindikacije od strane kardiovaskularnog sistema

• nestabilna angina pektoris
• kongestivna srčana insuficijencija
• teži poremećaji srčanog ritma: kompleksna ventrikularna aritmija u miru ili
• opterećenju, paroksizmalna ubrzanja srčanog rada
• teži oblici provođenja: A-V blokovi II i III, trifascikularni blokovi
• akutni zapaljenski procesi u srcu - miokarditis, perikarditis, endokarditis
• teži oblici sistemske ili plućne hipertenzije
• tromboembolijske manifestacije

Kontraindikacije od strane drugih sistema

• bolesti CNS, praćene motornom slabošću ekstremiteta
• respiratorna insuficijencija
• bubrežna insuficijencija sa metaboličkim poremećajima
• teži oblici anemija
• lokomotorna oboljenja koja ometaju fizičku aktivnost

Rizik fizičkog treninga

Fizički trening je udružen sa različitim stepenom kratkoročnog rizika i dugotrajnog povoljnog dejstva u zavisnosti od intenziteta upražnjavane aktivnosti. Najčešći neželjeni efekti su mišično-koštane povrede, koje su obično blaže prirode. Javljaju se do 25% kod odraslih. Rizik je veći kod gojaznih, kod većih fizičkih napora i u sportskim nadmetanjima. Fizičku aktivnost treba postepeno povećavati, čime se znatno smanjuje mogućnost komplikacija.

Šetnja, najpopularnija umerena fizička aktivnost, nosi mali rizik ortopedskih komplikacija. Povrede se mogu izbeći ako se smanji intenzitet, učestalost i trajanje aktivnosti. Ozbiljne komplikacije su infarkt miokarda i naprasna srčana smrt. Zdravo srce, i kada se izloži intenzivnom naporu, zaštićeno je od malignih aritmija, izuzev u slučaju elektrolitskih poremećaja ili štetnih dejstava nekih lekova. Kod dece ili mlađih osoba, naprasna srčana smrt, povezana sa fizičkom aktivnošću, gotovo uvek je rezultat urođenih srčanih bolesti. Hipertrofička kardiomiopatija i kongenitalne anomalije koronarnih arterija najčešći su poremećaj. Ređi su uzroci Marfanom sindrom, teža valvularna aortna stenoza, sindrom produženog QT intervala, bolesti provodnog sistema srca, miokarditisi i drugo.

Kod osoba starijih od 35 godina koronarna ateroskleroza glavni je uzrok naprasne srčane smrti u toku fizičkog treninga. Fizički trening, primenjen u rehabilitaciji bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima, bezbedan je pod razumljivim uslovom da je pravilno indikovan, dobro doziran i kod teških bolesnika kontrolisan. U analizi 167 programa fizičkog treninga u rehabilitaciji koronarnih bolesnika, registrovano je 1,3 smrtnih ishoda na milion časova fizičkog treninga, 3,4 infarkta miokarda i 8,9 uspešno reanimiranih srčanih zastoja.

Mogući mehanizmi kojima neprilagođen fizički napor izaziva ventrikularnu fibrilaciju i infarkt miokarda su:

- simpatikusom izazvano ubrzanje srčanog rada (preko 160/minut), porast arterijskog pritiska i kontraktilnosti miokarda koji dovode do ekscesivne potrošnje kiseonika u miokardu, kao i kateholaminima smanjen prag za fibrilaciju komora;

- fisura, ruptura ili krvarenje u aterosklerotskom plaku;

- disfunkcija leve komore sa posledičnom ishemijom miokarda.

Fizički trening u primarnoj prevenciji i rehabilitaciji koronarne bolesti srca

U većini razvijenih zemalja sveta smanjen je morbiditet i mortalitet od koronarne bolesti srca. U periodu od 1979. do 1989. godine smanjena je učestalost infarkta miokarda u SAD za 37%, Japanu i Australiji za 32% i Engleskoj za 22%. Ove promene mogu se pripisati mnogim činiocima, ali su najznačajnije promene u faktorima rizika. Među faktorima rizika najmanje su se izmenili fizička neaktivnost i gojaznost. Skoro 60% stanovništva SAD je fizički neaktivno. Američki Nacionalni institut za zdravlje zauzeo je stav kojim se svim Amerikancima preporučuje umerena fizička aktivnost bar 30 minuta dnevno. Preporuka bazira na činjenici da fizička aktivnost povoljno deluje na veliki broj faktora rizika (dislipidemija, arterijska hipertenzija, pušenje, gojaznost, šećerna bolest, insulinska rezistencija), a daje fizička neaktivnost ne samo faktor rizika koronarne bolesti srca, već i osteoporoze, šećerne bolesti i nekih karcinoma.

U osmogodišnjem praćenju više od 10.000 diplomiranih studenata sa Harvardskog univerziteta, koji su imali umerenu fizičku aktivnost, smrtnost od koronarne bolesti je smanjena za 41%, a smrtnost od svih ostalih uzoraka za 23%. U sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti srca, malo je epidemioloških studija kod bolesnika sa anginom pektoris. Citira se rad Heberdena iz 1772. godine koji je opisao bolesnika sa anginom pektoris koji se skoro izlečio sekući drva pola časa dnevno.

Većina studija se odnosi na bolesnike posle akutnog infarkta miokarda. Meta analiza 51. radnomiziranih, kontrolisanih studija koje su uključile 8440 bolesnika ispitivala je efekat fizičke aktivnosti u rehabilitaciji bolesnika posle infarkta miokarda. Posle 2,4 godine praćenja, ukupna smrtnost je smanjena za 27%, a kardiovaskularna smrtnost za 31%. Nije došlo do značajnijeg smanjenja nefatalnog infarkta miokarda. Ovo se objašnjava time da fizička aktivnost popravlja električnu stabilnost miokarda i time smanjuje mogućnost fibrilacije komora. Fizički trening se koristi i u bolesnika sa kompenzovanom srčanom insuficijencijom. Trening je kontrolisan i doziran, a dovodi do popravljanja funkcionalnog kapaciteta i odlaganja pojave anaerobnog metabolizma. Minutni volumen srca i ejekciona frakcija leve komore se ne menjaju.

Kod 426 bolesnika, uključenih u 15 randomiziranih, kontrolisanih studija, fizički radni kapacitet se popravio za prosečno 20,5%, kao i kvalitet života. Fizička aktivnost dovodi i do značajnog simptomatskog poboljšanja kod bolesnika sa klaudikacionim smetnjama. Meta analiza 21 studije pokazala je popravljanje hodne distance do pojave bola za 179% ili 225 metara. Ovo je bolji rezultat od bilo kog primenjenog leka. Najbolja poboljšanja su postignuta kada su bolesnici hodali do maksimalno podnošljivog bola i kada je fizička aktivnost trajala bar šest meseci. Fizička aktivnost je prihvatljiva alternativa invazivnom lečenju za mnoge bolesnike sa klaudikacionim tegobama.

Zaključak 

Brojne studije pokazuju da je učestalost kardiovaskularnih bolesti, posebno koronarne bolesti srca u obrnutom odnosu sa fizičkim radnim kapacitetom. Fizička aktivnost smanjuje poznate faktore rizika i ima povoljne efekte u sprečavanju razvoja ateroskleroze. Fizički aktivne osobe imaju dva puta manji rizik od pojave kardiovaskularnih bolesti, čak i u prisustvu glavnih faktora rizika. Dozirana, kontrolisana i kontinuirana fizička aktivnost smanjuje mortalitet bolesnika posle infarkta miokarda. Rizik nastanka komplikacija u toku fizičke aktivnosti je zanemarljiv, naročito ako se kao vid fizičke aktivnost upražnjava hodanje.