Povezanost dijabetesa i prekomerne telesne težine

Uticaj terapije za dijabetesna telesnu težinu | Posledice neregulisane telesne težine | Uticaj fizičke aktivnosti na šećer u krvi | Sport i dijabetes | Vežbanje treba da izbegava osoba sa...

U osnovi nastanka tipa 2 dijabetesa je genetski uslovljena insulinska rezistencija praćena defektom sekretorne sposobnosti pankreasne beta ćelije.

Insulinska rezistencija se ne javlja samo kod pacijenata sa dijabetesom, već i kod niza drugih oboljenja, prvenstveno gojaznosti. Iako genetika ima važnu ulogu u razvoju dijabetesa, prekomerna telesna masa može povećati rizik od aktiviranja gena povezanih s dijabetesom.

Uticaj terapije za dijabetesna telesnu težinu

Prevencija i kontrola prekomerne telesne mase kroz zdravu ishranu, redovnu fizičku aktivnost i druge zdrave životne navike ključne su strategije u prevenciji nastanka tipa 2 dijabetesa. Vodiči preporučuju da osobe sa preddijabetesom treba da izgube oko 10% telesne mase kako bi sprečili razvoj tipa 2 dijabetesa. Uvođenje redovne fizičke aktivnosti ima brojne prednosti, pre svega u redukciji telesne mase, nivoa lipidnih parametara i poboljšanju osetljivosti na insulin. Osobe sa dijabetesom mogu poboljšati metaboličku kontrolu bolesti održavanjem normalne uhranjenosti.

Pojedina terapija za dijabetes povećava rizik za povećanje telesne mase, pre svega preparati sulfonilureje i insulinska terapija. S druge strane, prema aktuelnim terapijskim preporukama, kod gojaznih osoba sa tipom 2 dijabetesa, naročito onih sa pridruženim kardiovaskularnim bolestima, terapija izbora su metformin i lekovi iz grupe agonista glukagonu sličnog peptida 1 (glucagon-like peptide-1 receptor agonists-GLP1-RA) i inhibitora Na-glukoznog kontraspotera 2 (sodium glucose cotransporter 2 inhibitors-SGLT2). Ovi lekovi povoljno utiču na telesnu masu, u smislu njenog smanjenja, što dodatno utiče na popravljanje metaboličkih parametara (smanjenje krvnog pritiska, lipidnih parametara, popravljanje bubrežne i kognitivne funkcije). 

Posledice neregulisane telesne težine

Gojaznost je prekomerno nakupljanje masti u telu koja je povezana sa visokim rizikom razvoja drugih oboljenja, pre svega tipa 2 dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti, masne jetre, sleep apnee, depresije i demencije. 

Hronično zapaljenje niskog intenziteta u masnom tkivu učestvuje u nastanku ovih komorbiditeta. Poseban rizik za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti ima centripetalna gojaznost, a to je  povećano nakupljanje masti u predelu stomaka sa obimom struka većim od 80 cm za žene i 94 cm za muškarce. Generalno, osoba se smatra gojaznom kada je njen indeks telesne mase (ITM) veći od 30 kg/m2.

Nastanak gojaznosti zavisi od ishrane, ali i od drugih faktora kao što su starost, pol, genetski i epigenetski faktori (faktori životne sredine i životnih navika). Važno je naglasiti da i neke osobe s normalnom telesnom masom mogu razviti top 2 dijabetesa, ali prekomerna uhranjenost svakako povećava rizik.

Uticaj fizičke aktivnosti na šećer u krvi

Redovna fizička aktivnost je važan i sastavni deo terapije dijabetesa, ali i dalje predstavlja veliki terapijski izazov, kako za lekare, tako i za osobe sa dijabetesom. Poznato je da redovna fizička aktivnost smanjuje kardiovaskularni rizik, jer pomaže u postizanju ciljnih vrednosti glikemije, lipidnih parametara, poboljšanju endotelijalne funkcije i telesnog sastava. Istovremeno, učestalost hroničnih mikrovaskularnih, ali i akutnih komplikacija bolesti (dijabetesna ketoacidoza i teške hipoglikemijske epizode) su značajno ređe kod osoba koje redovno vežbaju.

Međutim, najčešća prepreka  redovnom vežbanju i bavljenju sportom kod osoba sa dijabetesom, naročito tipom 1 dijabetesa, osim nedostatka vremena su i postojanje straha od hipoglikemije i neodgovarajuće znanje u vezi prilagođavanja insulinske terapije u toku fizičke aktivnosti.  Preporuka za sve odrasle osobe sa dijabetesom je 150 minuta fizičke aktivnosti nedeljno, sa ne više od dva konsekutivna dana bez fizičke aktivnosti. Treninzi snage (otpora) se takođe preporučuju 2-3 puta nedeljno. Za decu i osobe mlađe od 18 godina, preporučuje se najmanje 60 min fizičke aktivnosti dnevno. 

Vežbanje delimo na aerobno i anaerobno, u zavisnosti koji se energestki sistem koristi za podršku aktivnosti, iako većina aktivnosti uključuje kombinaciju ovih sistema. 

• Aerobno vežbanje (šetanje, vožnja bicikla, trčanje, plivanje) uključuje ponavljano i kontinuirano pokretanje velikih mišića koji se prvenstveno oslanjaju na aerobni sistem za proizvodnju energije. 
• Treninzi otpora (snage) su vrsta fizičke aktivnosti koja koristi sopstvenu masu, masu različitih sprava, ili elastični otpor traka, a koji se prvenstveno oslanjaju na anaerobne sisteme za proizvodnju energije. 
• Treninzi sa intervalima aktivnosti visokog intenziteta podrazumevaju smenjivanje kratkog perioda intenzivnih vežbi i oporavka sa niskim ili umerenim intenzitetom aktivnosti (npr. intervali vežbanja i odmora od 20 sekundi do 4 minuta sa ponavljanjem do deset ciklusa).

Sport i dijabetes

Kod osoba sa dijabetesom na insulinskoj terapiji, glikemijski odgovor na fizičku aktivnost zavisi od mesta aplikacije insulina, nivoa insulina u cirkulaciji, glikemije i sastava obroka (glavnog ili užine)  pre početka vežbanja, kao i od tipa, intenziteta i dužine treninga.

Tokom aerobnog vežbanja, glikemija u većine osoba sa dijabetesom opada, osim u slučaju dodatnog unosa UH. Povećan nivo insulina tokom vežbanja dovodi do veće potrošnje glukoze u odnosu na hepatičku glukoneogenezu, što može odložiti lipolizu, što je još jedna karakteristika koja govori u prilog tome da je glukoza osnovno gorivo za mišiće. Rizik od hipoglikemije, naročito kod osoba sa tipom 1 dijabetesa nastupa nakon 45 minuta od početka aerobnog vežbanja. Utrenirane osobe sa tipom 1 dijabetesa imaju veći pad glikemije tokom aerobnog vežbanja od osoba koje nemaju redovnu fizičku aktivnost. Stoga, sve osobe sa tipom 1 dijabetesa zahtevaju dodatni unos UH, ili smanjenje doze insulina, ili čak oba pre započinjanja aerobne aktivnosti. Niska koncentracija insulina usled agresivne redukcije, ili čak preskočene doze insulina pre treninga može uzrokovati hiperglikemiju pre i tokom aerobnog vežbanja, pa čak i manja aktivnost može dovesti do razvoja ketoze.

Tokom treninga snage (otpora) postoji veća stabilnost glikemije u odnosu na kontinuirane aerobne treninge, iako ponekad kod pojedinih osoba može dovesti do manjeg porasta glikemije. Tokom ovih treninga ne dolazi do značajnijeg pada glikemije usled porasta kontraregulatornih hormona i drugih metabolita koji vrše restrikciju glukozne potrošnje. Tokom kratke i intenzivne anaerobne fizičke aktivnosti (npr. sprint, dizanje tegova) ili treninga sa intervalima aktivnosti visokog intenziteta, tipično dolazi do skoka glikemije. Preuzimanje glukoze od strane mišića prestaje odmah nakon aerobnog vežbanja, ali ukupna potrošnja glukoze ostaje povišena i narednih nekoliko sati, s ciljem da se obnove depoi glikogena.  Stoga, rizik od hipoglikemije ostaje povišen i 24 sata nakon treninga, zajedno sa rizikom od noćnih hipoglikemija kod treninga koji se sprovodi u popodnevnim satima. 

Individualni cilj fizičke aktivnosti (npr. postizanje optimalne metaboličke kontrole, prevencija komplikacija, poboljšanje kondicije, gubitak telesne mase, sportsko takmičenje) mora biti evaluiran pre odluke o korekciji insulinske terapije. Na primer, vežbanje radi redukcije telesne mase zahteva strategiju koja ima fokus na smanjenju doze insulina tokom i nakon treninga, a ne na potrošnji dodatnih UH. Nasuprot tome, ako je primarni cilj postizanje maksimalnih sportskih rezultata, onda je neophodna strategija prilagođavanje ishrane i sledstvenoj modifikaciji doze insulina. 

Ciljni nivo glikemije na početku vežbanja se individualno određuje. Prema konsenzusu, razuman glikemijski okvir za većinu pacijenata sa dijabetesom, naročito sa tipom 1,  pre započinjanja aerobne fizičke aktivnosti je 7-10mmol/l. Nivo glikemije viši od 10mmol/l bi mogao biti prihvatljiv u situacijama kada postoji povećan rizik od hipoglikemije. Međutim, postizanje i održavanje glikemije u navedenim okvirima je terapijski izazov. Glikemijski odgovor na fizičku ativnost varira kao rezultat nekoliko faktora, uključujući dužinu i intenzitet vežbanja, početni nivo glikemije, individualnu aerobnu utreniranost i nivo insulina u cirkulaciji. S druge strane, anaerobni trening se može započeti pri nižim vrednostima glikemija (5-7mmol/l), s obzirom da  su glikemije tokom ovakvih treninga stabilnije i padaju u manjoj meri u odnosu na kontinuirani aerobni trening, ili su čak u manjem porastu. Uprkos tome što i dalje ne postoje precizne preporuke o nivou glikemije u toku fizičke aktivnosti, na osnovu kliničkog iskustva, kao i na osnovu rezultata kliničkih studija, smatra se da su idealne vrednosti glikemije 6-8 mmol/l.

Vežbanje treba da izbegava osoba sa...

Osobama sa nezadovoljavajućom glikoregulacijom i razvijenim mikrovaskularnim komplikacijama, naročito proliferativnom retinopatijom, bubrežnom slabošću, teškom autonomnom neuropatijom, teška fizička aktivnost je kontraindikovana, naročito dizanje tegova. Neophodan je glukozni monitoring neposredno pre, u toku i nakon fizičke aktivnosti, kao i obezbeđena užina u slučaju pojave hipoglikemije.

Preporuke o ishrani u sportu kod osoba obolelih od tipom 1 dijabetesa moraju imati fokus na održavanju optimalne glikoregulacije, a ne samo poboljšanje fizičkih performansi. Glavni fokus je postizanje balansa između doze insulina i unosa UH tokom fizičke aktivnosti. Postoje različiti pristupi i strategije, kao što je smanjenje bolusa insulina pre fizičke aktivnosti za 30-50% 90min pre početka aerobne aktivnosti, unos UH sa visokim glikemijskim indeksom tokom treninga (30-60g/h) ili nadoknada UH nakon anaerobne aktivnosti.  U samom rasporedu unosa makronutrijenata tokom dana, mora se uzeti u obzir vreme vežbanja, koje bi trebalo da bude u onom trenutku kada su depoi glikogena u mišićima i jetri najveći, a brzo se oporavljaju odmah po prestanku. Navedena strategija podrazumeva unos UH pre početka fizičke aktivnosti (4h) i odmah po prestanku, tokom oporavka. 

Uglavnom, sve studije sprovedene do sada u osoba obolelih od T1D su imale za cilj prevenciju hipoglikemijskih epizoda, ali ne i poboljšanje fizičkih performansi, iako one mogu bar delimično biti u vezi. Na primer, iako je potrebno svega 15-20 gUH da prevenira hipoglikemiju kod osoba koje su smanjile dozu insulina anticipirajući fizičku aktivnost, navedena količina UH nije dovoljna za popravljanje sportskih rezultata. Suplementacija UH (do 75g/24h) je moguća za produženu fizičku aktivnost  (2-5h, npr maraton) bez uticaja na nivo glikemije, sve dok je titracija insulina adekvatna. Generalno, potreba za UH tokom kraćih, povremenih, visoko intenzivnih i anaerobnih aktivnosti može biti značajno niža.

Sportski napici i gelovi sa visokim glikemijskim indeksom omogućavaju brzu nadoknadu UH tokom napornih treninga i mogu da spreče ili tretiraju hipoglikemiju. Ipak, rizik od hipoglikemije je smanjen samo 8 sati, ali ostaje povišen u naredna 24 sata. Svakako, adekvatan unos tečnosti je neophodan za prevenciju dehidracije i za poboljšanje sportskih performansi. Voda je najbolje i najefikasnije piće za sportove slabijeg inteziteta i kratkog trajanja (≤45 min) i u uslovima glikemije ≥7mmol/l. Sportski napici, koji sadrže UH (6-8%) i elektroilite, mogu biti korisni kod osoba koje vežbaju duže ili jačeg intenziteta, i kao izvor energije i radi hidracije, i u cilju prevencije hipoglikemije. Ipak, njihov preveliki unos može dovesti do hiperglikemije. Mlečni napici koji sadrže UH i proteine u kombinaciji mogu uspešno prevenirati odložene hipoglikemije. 

Terapija dijabetesa se zasniva na češćem glukoznom monitoringu, individualnom podešavanju doza kako bolusnog, tako i bazalnog insulina, i unosu UH tokom i nakon fizičke aktivnosti. Generalno, produžena aerobna fizička aktivnost (više od 30 minuta) zahteva značajnu redukciju doze insulina i veću potrebu za unosom UH, u odnosu na kratke treninge visokog intenziteta. S druge strane, kratke anaerobne aktivnosti (sprint, dizanje tegova) mogu zahtevati povećanje doze insulina, koji je najbolje dati nakon treninga, tačnije u periodu ranog oporavka, a ne pre treninga, iz sigurnosnih razloga.

Smanjenje bolusa insulina podrazumeva planiranje unapred i verovatno je adekvatna za treninge predviđenog intenziteta koji se sprovode 2-3 sata nakon obroka. Stepen smanjenja doze zavisi od intenziteta i trajanja fizičke aktivnosti. Ovaj pristup je bezbedan i efikasan, pa čak i redukcija doze za 75% ne dovodi do produkcije ketona tokom vežbanja.

Druga strategija je kombinacija smanjenja doze bolusnog insulina za 75% i uzimanje užine ili obroka sa niskim GI, kojim se takođe smanjuje rizik od hiperglikemije nakon vežbanja, ali ne i od hipoglikemije, ukoliko je trening bio 1 sat ili duže nakon obroka. Stoga, kombinovani pristup se preferira samo za one treninge koji se sprovode odmah nakon obroka. Kasna postprandijalna hipoglikemija (manje od 4 h nakon obroka), koja je usledila nakon aerobne fizičke aktivnosti je delimično uzrokovana koncentracijom cirkulišućeg bazalnog insulina.

Povećana insulinska senzitivnost nakon vežbanja i moguće smanjenje odgovora kontraregulatornih hormona, dovodi pojedince u rizik od hipoglikemije 12 sati nakon vežbanja. Smanjenje doze bazalnog insulina može da umanji ovaj rizik. Pokazano je da kod bolesnika na intenziviranoj insulinskoj terapiji smanjenje doze dugodelujućeg i brzodelujućeg insulina pre treninga može da smanji rizik od hipoglikemije nakon vežbanja, ali može da dovede do hiperglikemije u drugim periodima dana. Stoga, smanjenje doze bazalnog insulina se ne preporučuje rutinski, ali može biti terapijska opcija  kod osoba koje privremeno imaju veći stepen fizičke aktivnosti (npr. turniri, sportski kampovi). Kod bazalnih insulina sa ultra-dugim delovanjem >25h, redukcija doze bi trebala da prethodni bar 48h predviđenoj fizičkoj aktivnosti. Međutim, za navedenu redukciju ne postoje jasne preporuke, jer bi se na taj način kompromitovala glikoregulacija na duže staze.

Povišena insulinska senzitivnost traje 24-48 sati nakon fizičke aktivnosti.  Rizik od noćne hipoglikemije se povećava nakon popodnevne fizičke aktivnosti. Povišena insulinska senzitivnost se kupira smanjenjem od oko 50% za obrok koji sledi nakon fizičke aktivnosti, zajedno sa konzumiranjem obroka sa niskim glikemijskim indeksom pred spavanje. Konzumiranje UH obroka bez redukcije doze bazalne brzine ne eliminše u potpunosti rizik od noćne hipoglikemije, a unos alkohola može povećati ovaj rizik, te treba obratiti pažnju na količinu, ali i na vrstu unete hrane i pića.

"Za sve osobe sa dijabetesom, neophodan  je glukozni monitoring pre, za vreme i nakon treninga kako bi se obezbedila adekvatna i stabilna glikoregulacija. Primena kontinuiranog glukoznog monitoringa može obezbediti informacije o nivou glikemije, trendovima i brzini promene glikemije, što se može upotrebiti u prevenciji hipoglikemije. Strukturisanom evaluacijom podataka nakon primene KGM može se doneti odluka o adekvatnoj korekciji terapije tokom fizičke aktivnosti" poručuje dr Marija Maćešić, specijalista endokrinologije.