Nizak rast - uzroci, prepoznavanje, lečenje

Uzroci niskog rasta I Auksološko praćenje I Formule za određivanje ciljne visine I  Pravovremeno prepoznavanje dece niskog rasta I  Bezbednost terapije hormonom rasta

Rast deteta regulišu tri glavna faktora:

1. genetika,
2. ishrana,
3. hormoni.

Mnogi od nas su do sada samostalno utvrdili da je za visinu važna genetska komponenta, te se na osnovu visine roditelja može pretpostaviti visina deteta. Svako dete ima jedinstvenu kombinaciju gena koji determinišu rast. Važna je visina oba roditelja, ali je takođe važno znati da mutacija i samo jednog gena može imati snažan uticaj na rast. Primer može biti mutacija gena FGF receptor-3 koji prouzrokuje stanje zvano Achondroplasia, gde je rast ruku i nogu značajno redukovan, a adultna visina značajno mala. Generalno govoreći, niski ljudi rađaju nisku, a visoki - visoku decu. Često se dešava da upravo ovo bude razlog zbog kog se roditelji ne obrate endokrinologu sve do kasne adolescencije, kada je već kasno za delovanje.

Za normalan rast i pravilan razvoj, neophodna  je uravnotežena i pravilna ishrana. Važno je znati da mora postojati zadovoljavajući unos kako makronutrijenata (ugljeni hidrati, proteini i masti), tako i mikronutrijenata kao što su vitamini i minerali. Često se možemo  sresti sa porodicama kod kojih postoji neki oblik poremećaja u načinu ishrane, iz raznih razloga - veganstvo moze uzeti svoj danak zbog nedostatka vitamina B12 i gvožđa. S druge strane, osobe koje neguju tzv. redukcionistički način ishrane (samo voćka za večeru), može dospeti u ozbiljna stanja, kao što su anoreksija nervosa i bulimija. Poneka deca su "izbirljiva" i mogu mesecima da jedu samo jednu istu vrstu hrane.

Hronične bolesti srca, pluća, intestinalnog trakta, jetre, bubrega i to bez obzira da li su genetske, infektivne, autoimune ili maligne, mogu biti uzrok niskog rasta.

Osim svega navedenog, uloga hormona je od jednake važnosti, pre svega uloga hormona rasta. Njegov deficit se dokazuje dinamskim testovima u hospitalnim uslovima. Neki od ostalih važnih hormona su: Tiroksin - hormon štitne zlezde, Kortizol - hormon nadbubrežne žlezde, IGF-1 (insulinu sličan faktor rasta) i polni hormoni - androgeni i estrogeni.

Hormon rasta je moćan regulator dečijeg rasta. Kompletni nedostatak je redak, a parcijalni je mnogo češći. Jedan od razloga smanjenog lučenja može biti i udarac u glavu (česti padovi na glavu). Težak porođaj, kongenitalni deformiteti mozga, tumori i zračna terapija takođe mogu napraviti ovaj problem.

Uzroci niskog rasta

Kod većine dece i adolescenata koji se obraćaju pedijatrima i pedijatrijskim endokrinolozima zbog problema niskog rasta, ne postoje organske bolesti, genetski ili hormonski poremećaji. U takvim slučajevima visina deteta, koja je u skladu sa visinom ili modelom rasta roditelja ili drugih bliskih srodnika, upućuje na porodično nizak ili usporen rast. Prepoznavanjem fizioloških oblika niskog rasta izbegava se opsežno, komplikovano i skupo laboratorijsko ispitivanje. Prvenstveni zadatak lekara je da objasni uzrok usporenog rasta, predoči prognozu (najčešće povoljnu) u pogledu visine u odraslom dobu i otkloni nepotrebnu zabrinutost deteta i njegovih roditelja.

Rano otkrivanje onih uzroka poremećaja rasta i razvoja koji se mogu uspešno lečiti poboljšava ishod terapije (nedovoljna ishrana, celijakija, nedostatak hormona rasta ili hipotiroidizam, prerani pubertet) ili omogućava bolju prognozu (hronične inflamatorne bolesti creva, bolesti bubrega).

 Dakle, sistematski prikazani, glavni uzroci niskog rasta bi bili:

1. normalne varijante niskog rasta (konstitucionalni i porodični)
2. hromosomske abnormalnosti (Turner i Down sindrom),
3. skeletne displazije,
4. drugi genetski sindromi (Russell-Silver, Noonan, Prader-Willy),
5. Iitrauterini zastoj u rastu (SGA),
6. endokrine bolesti: Hipotireoza, Cushing sy, rani pubertet, loše regulisan dijabetes, GHD,

9. malnutricija,
10. hronične bolesti gastronintestinalnog trakta (celijakija i inflamatorna bolest creva), ili bubrene bolesti (HBI),
11. medikamenti: kortikosteroidi, simultana terapija ADHD-a,
12. idiopatski nizak rast (nepoznatog uzroka).

Auksološko praćenje

Kako bi se na vreme otkrili uzroci niskog rasta, potrebni su redovni sistematski pregledi u vrtiću i školi. Svakom detetu kod kojeg postoji sumnja da se radi o nedovoljnom rastu potrebno je uraditi skrining. Skrining čine biohemija krvi, krvna slika, analiza urina, sedimentacija eritrocita, tiroidni statius, antitela na tkivnu transglutaminazu, kariotip, IgF1 i IgFBP.

Formule za određivanje ciljne visine

Za dečake: visina majke + 13 cm + očeva visina i podeliti sa 2.

Za devojčice: visina oca - 13 cm + visina majke i podeliti sa 2.

Tako izračunata ciljna visina se ucrtava u kartu rasta deteta i njegov izabrani pedijatar prati brzinu linearnog rasta. Visina deteta je u skladu sa visinom roditelja u slučaju da je projektovana adultna visina unutar raspona ciljna visina ± 5 cm.

Takođe, važno je saznati porođajnu dužinu i težinu, kao i trajanje trudniće. Treba odrediti i koštanu zrelost (Rtg leve sake +dorucje), a u određenim slučajevima treba i planirati MR glave.

Savremene terapije se služe biosintetskim hormonom rasta, čija primena jasno donosi evidentni fizički i psihološki benefit. Daje se isključivo putem subkutanih injekcija, a završetak terapije nastupa kada koštana zrelost kod devojčica dostigne 13-14, a kod dečaka 15-17 godina .

Pravovremeno prepoznavanje dece niskog rasta

Uobičajen rast kod dece je pokazatelj dobrog opšteg zdravlja, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemocionalnog okruženja.

Brzina rasta najveća je tokom prve dve godine života. U detinjstvu je zatim ujednačen rast oko 5-7,5 cm godišnje. Sporo progresivno smanjivanje i najmanja brzina rasta je pred početak puberteta (4–5 cm). Zatim, sledi brz rast u periodu puberteta. Skok u brzini rasta traje oko dve godine, a ukupni doprinos visini u odraslom dobu je 15%. Kod devojčica je brži rast na samom početku puberteta (8-10 cm/god), odnodno do pojave menarhe. Dečaci brže rastu u drugoj polovini puberteta (10-15 cm/god). 

Nizak rast može biti fiziološki, patološki i idiopatski. Na sreću, fiziološki oblici niskog rasta su mnogo češći od patoloških oblika. Jedan od najčešćih oblika fiziološkog niskog rasta je familijarno niski rast. U tom slučaju, u toku detinjstva i adolestencije rast ostaje na niskom percentilu. Koštano sazrevanje je u skladu ili izuzetno kasni (najviše do dve godine) za hronološkim uzrastom. Drugi oblik fiziološkog niskog rasta je nizak rast sa zakasnelim početkom puberteta. Deca su takođe bez sistemskih simptoma i znakova druge bolesti, a učestalost je veća kod dečaka. Koštana zrelost kasni za više od dve godine u odnosu na hronološki uzrast, ali je u skladu sa visinskim uzrastom. Rast je usporen već u ranom detinjstvu i veoma je mala brzina rasta pre početka puberteta. Takođe nije retka kombinacija porodično niskog i usporenog rasta.

Što je veće odstupanje telesne visine od procenjene visine veće, to je veća verovatnoća da dete ima neki od patoloških oblika niskog rasta.

Definicija niskog rasta je zasnovana na arbitrarno utvrđenim kriterijumima (TD/TV koja je < -2 SD ili < 3. Percentila).  Odnosi se na zdravu decu istog uzrasta i pola, poželjno iste rasne pripadnosti. 

Indikacije za neodložno ispitivanje u cilju otkrivanja uzroka niskog rasta jesu telesna visina manja od -2SD (ispod 3.percentila) za uzrast i pol, niska brzina rasta izmerena u periodu od najmanje 6 meseci bez obzira na telesnu visinu, dete rođeno malo za gestaciono doba koje u uzrastu od 2 godine ne dostigne normalnu, odnosno telesnu visinu u skladu sa visinom roditelja, telesna visina manja od 25. percentila kada istovremeno postoji odstupanje od ciljne visine (genetskog potencijala) za više od 5 cm i deca u pubertetu koja ne pokazuju očekivani pubertetski skok rasta.

Prosečni uzrast na prvom pregledu kod endokrinologa u Srbiji je 11 godina, što svakako treba promeniti i pomeriti za period pre polaska u školu. Svako dete niskog rasta treba uputiti endokrinologu i pružitu mu šansu da se uzrok niskog rasta otkrije i adekvatno leči.

Bezbednost terapije hormonom rasta

Lečenje dece hormonom rasta je bezbedno u prihvaćenim indikacijama i preporučenim dozama.

Neželjena dejstva su izuzetno retka: 

• Benigna intrakranijalna hipertenzija (pseudotumor cerebri) retko nastaje ako nisu prisutni drugi predisponirajući faktori. Terapija se privremeno prekida, a kasnije nastavlja u nižim dozama.
• Epifizeoliza glavice butne kosti posledica je ubrzanja rasta i osnovnog stanja. Faktori rizika su gojaznost, bz rast i pubertet. Lečenje je hirurško. Praćenje dijafizno-epifiznog ugla (Southwick) može biti korisno za procenu individualnog rizika. 
• Pogoršanje postojeće skolioze – ne zavisi od doze rhHR. Češća je kod dece s Turner i Prader-Willi sindromom čak i bez upotrebe HR. Terapija može da se nastavi uz redovne kontrole.
• Porast insulinske rezsitencije veoma je retka, prolaznog je karaktera i bez efekta na nivo glikemije. Učestalost dijabetes melitusa kod dece na terapiji rhHR ista je kao u opštoj populaciji. 
• Terapija rhGH ne povećava rizik od smrtnog ishoda ni od ponovnog javljanja iste maligne bolesti. Neophodno je praćenje nivoa IGF-1 u serumu.
• Eventualni nastanak antitela na hHR retko utiče na efikasnost terapije HR.
  Terapija rhHR može da demaskira postojeći hipotiroidizam, te je u početku terapije neophodno redovno praćenje nivoa slobodnog tiroksina (fT4) i TSH u serumu.
• Lokalni neželjeni efekti: bol i otok na mestu davanja injekcije i razvoj lipoatrofije. 
• Opšta prolazna neželjena delovanja obuhvataju: retenciju tečnosti, sindrom karpalnog tunela, artralgije i mialgije, ginekomastiju, trombocitozu, malokluziju, proliferativnu retinopatiju, pankreatitis i povećanje broja pigmentnih nevusa.

Bojazan od primene hormona rasta nije opravdana. Svi dokumentovani podaci dokazuju da najveći broj dece koja se leči hormonom rasta ima dobar odgovor na terapiju, nema tegobe, a neželjena dejstva hormona rasta izuzetno su retka! Stoga, ne treba izbedgavati medicinske terapije - one su i stvorene kako bi nam olakšali život i razvoj.