Dijabetes kod mladih

Koji dijabetesi se razlikuju?

Neonatalni dijabetes

Dijabetes najmlađeg uzrasta

Dijagnoza i lečenje

Dijagnoza se u principu postavlja teško i kasno: u ovom uzrastu se ne misli dovoljno na dijagnozu IDDM i često se postojeći simptomi (enureza, gubitak u telesnoj masi...) protumače na neki drugi način.

Odsustvo kontrainsularne akcije u ovom dobu utiče da se bolest "prepozna" tek kada dodje gotovo do potpune β-ćelijske destrukcije. Stoga sena početku bolest mnogo češće prezentuje ketoacidozom (DKA). Izostanak rezidualne β-ćelijske aktivnosti uslovljava enormne oscilacije u vrednostima glikemije.

Visoki stepen dehidracije zbog naglašene poliurije, česte pridružene infekcije (proliv, povraćanje) te fiziološki prisutna hidrična labilnost, razlog su izražene hiperosmolarnosti koja u DKA ovog uzrasta postoji.

Značajan stepen intraćelijske dehidracije, koja prati ovakvu hiperosmolarnost, ima posebno teške reperkusije po nezreli i vulnerabilni CNS.

U ovom uzrastu mnogo češće je i prisustvo hronično nestabilne forme, tzv. "krhkog" ili "brittle" dijabetesa, koji se karakteriše frekventnim, izraženim i teško objašnjivim oscilacijama u vrednostima šećera: od po život ugrožavajućih hipoglikemija do teških i prolongiranih hiperglikemija.

U odraslih se nastanak ove forme IDDM uglavnom objašnjava nepridržavanjem dogovorenih modusa ponašanja i lečenja, "nesaradnjom". Može se pretpostaviti koliko je teško (ako je to uopšte i moguće) ostvariti "saradnju" sa detetom uzrasta 2-3 godine!

Razlog za razvoj brittle dijabetesa je i u češćim abnormalnostima subkutanog tkiva (npr. kožnog krvnog protoka), koje ometaju normalnu reapsorpciju insulina i indukuju insulinsku rezistenciju.  

Nestabilnost bolesti može biti indukovana i drugim razlozima: velikom emocionalnom nestabilnošću - tako karakterističnom za ovaj uzrast, ili čestim interkurentnim infekcijama.

Takodje postoje enormne varijacije u dnevnoj fizičkoj aktivnosti (nemoguće je "programirati" je). Ako znamo koliko fizička aktivnost utiče na insulinsku senzitivnost i preuzimanje glikoze od strane skeletnih mišića, ne iznenadjuje što će ovakva deca imati velike oscilacije u potrebama u insulinu i fluktuacije u glikemiji.

Ovakav se problem ne može rešiti niti "programiranom" ishranom, jer će malo dete u principu biti nespremno da je prihvati, kao što neće moći ni da se drži "timing"-a u ishrani.

Predškolsko dete

Predškolsko dete sa IDDM se karakteriše i velikim varijacijama u glikemijskim odgovorima na male promene u insulinskoj dozi. Dok u starije dece 1 IU kristalnog insulina obično snižava glikemiju za 1.66-3.88 mmol/l zavisno od doba dana i fizičke aktivnosti, ta ista doza brzodelujućeg insulina može da redukuje glikemiju za čak 5.55-6.66 mmol/l u najmladje dece.

Ovo nedvosmisleno upućuje (potvrdjeno klamp tehnikom) da u mladje dece postoji mnogo izraženija insulinska senzitivnost, najverovatnije zbog slabog upliva kontrainsularnih hormona u tom uzrastu.

Hipoglikemije predstavljaju važan dodatan problem u IDDM najmladjeg uzrasta. Neadekvatan i nepredvidljiv kalorijski unos, velika insulinska senzitivnost, siromaštvo u glikogenu i nemoć u glikogenolizi pa i glikoneogenezi - neki su od uzroka mnogo češćeg pojavljivanja veoma teških hipoglikemija.

Posebno su značajne noćne hipoglikemije: dokazana je povezanost broja noćnih hipoglikemija i stepena kasnije neuropsihološke disfunkcije. U ovom kritičnom uzrastu mnogo je veći broj i hipoglikemija koje dete neće moći da prepozna: "unawareness" hipoglikemije.

Njihov nastanak posledica je izostanka adekvatne kontrainsularne akcije, dominacije nespecifičnih simptoma (neuroglikopenija) kao i logičnog uzrasnog psihičkog limita. Ovo dodatno pogoršava izglede deteta za skladan i harmoničan budući psihički razvoj.

U ovom uzrastu metabolička kontrola nema presudan uticaj na razvoj mikrovaskularnih komplikacija. Rašireno je mišljenje da nema razvoja mikrovaskularne bolesti u dece uzrasta do 5 godina.

Pubertetski i adolescentni dijabetes

U principu se dijagnoza IDDM u pubertetu postavlja mnogo ranije nego u mladje dece. Ovo je posledica izražene insulinske rezistencije (hormon rasta) te je "dovoljna" i srazmerno mala magnituda β-ćelijske destrukcije da se bolest prepozna po hiperglikemiji i karakterističnim simptomima.

Stoga i ne iznenadjuje da je nivo C-peptida u adolescentnom IDDM u pravilu signifikantno viši od onog u mladje obolele dece. To je i objašnjenje zašto su remisije mnogo češće u pubertetu: ova deca u IDDM "ulaze" sa mnogo višim C-peptidom.

U pubertetu vrednosti šećera su najviše

Pubertet predstavlja doba najintenzivnije insulinske rezistencije. Nikada pre i nikada posle tog perioda sinergistička kontrainsularna akcija hormona rasta i polnih steroida (pre svih DHEA koji uvodi u pubertet) neće biti tako izražena a šećer tako visok.

Osetljivost na insulin u tom periodu je za oko 30% manja u odnosu na predškolsko ili mladje adultno doba. Takodje, mehanizam izlučivanja epinefrina kod adolescenata sa IDDM jako je aktivan, mnogo aktivniji nego kod zdravih vršnjaka.

Stoga će potrebe adolescenta sa IDDM u insulinu biti značajno (nekad čak duplo!) veće nego inače: izmedju 1.5 i 2.0 IU/kg! Opravdavano je, stoga, insistiranje na intenziviranoj insulinskoj terapiji (nekada i kao startne terapije), jer u suprotnom metabolička kontrola neće biti valjana.

Uloga hormona rasta u metabolizmu adolescenata

Hormon rasta ima ključnu ulogu u metabolizmu ugljenih hidrata adolescenata sa IDDM. On odredjuje magnitudu insulinske rezistencije, presudno utiče na razvoj mikrovaskularnih komplikacija, odgovoran je za mogućnost nastanka naglašene retardacije u rastu.

Hormon rasta (GH) i insulin zajedno su odgovorni za stvaranje somatomedina (IGF-1) u jetri. U oskudici portalnog insulina, kakva se vidja u IDDM, jako je niska rata stvorenog IGF-1. Nizak portalni insulin odgovoran je i za hiperprodukciju IGFBP-1, što dodatno redukuje nivoe bioaktivnog slobodnog IGF-1.

Ako se zna da u pubertetu postoji i fiziološka elevacija ovog binding proteina (IGFBP-1), jasno je da će deca sa dijabetesom imati najizraženiju retardaciju u linaernom rastu upravo u pubertetu.

Hronično loše regulisan dijabetes (verovatno i zbog potpuno insuficijentne IGF-1 produkcije) se može konstituisati kao sindrom Mauriac: nanosomia, zakasneli pubertet, hepatomegalija i visoka učestalost mikrovaskularnih komplikacija. Ovaj sindrom, na sreću danas vanredno redak, eklatantan je primer visoke udruženosti stepena visinske retardacije i težine mikrovaskularnih komplikacija.

Naime, što je manja produkcija IGF-1 to je veća sekrecija hormona rasta (negativan feedback). Kada se u toku lečenja IDDM konvencionalnom insulinskom terapijom ostvari sistemska hiperinsulinemija (što je u ovom vidu terapije gotovo neminovnost) i pridoda se hipersekreciji hormona rasta, onda će se na nivou perifernih organa (bubrega, oka) dece obolele od IDDM dešavati isto ono što se kod zdrave dece dešava na nivou jetre: sinergizam u akciji visokih nivoa insulina i hormona rasta.

Ovakav sinergizam omogućava da se lokalno, u perifernim tkivima, stvaraju velike količine IGF-1, koji je svojim  snažnim  mitogenim dejstvom najodgovorniji za nastanak lokalnih proliferativnih mikrovaskularnih komplikacija (retinopatija, nefropatija).

Kako je pubertetu imanentna GH hipersekrecija, upravo je tada i moguće očekivati najveći stepen lokalnog stvaranja IGF-1, odnosno najveću incidencu nefropatije i retinopatije.

Ovo predstavlja validno patogenetsko objašnjenje za  činjenicu da se u pubertetu javlja najveći procenat mikrovaskularnih komplikacija, odnosno da  postojeće u tom periodu rapidno progrediraju.

Hormon rasta ima takodje ključnu ulogu i u nastanku dva fenomena koji se često detektuju u adolescentnom brittle dijabetesu: Sommogy i dawn fenomenu. Reaktivna jutarnja hiperglikemija gotovo u potpunosti je posledica "noćnog rada" hormona rasta. Tretman somatostatinom onemogućuje razvoj Sommogy fenomena.

Pubertet i adolescencija su takodje period i "visokog rizika" na emocionalnom i psiho-afektivnom planu u obolelih od IDDM.

Sazrevanje, prve kritične spoznaje o bolesti koja ih tako okrutno razlikuje od vršnjaka, razne zabrane kojima su ipak izloženi, dovode do toga da je stres svakodnevnica u životu adolescenta sa dijabetesom. Emocionalni stres u ovom uzrastu najčešći je uzrok ketoze - mnogo pre infekcije, trauma, hirurških intervencija i slično.