Terapija dijabetesa 1 i 2 tokom pandemije korona virusa

Prema članu 299 Ustava Republike Srbije, kada javna opasnost (pandemija COVID-19) ugrožava opstanak države ili građana, Narodna Skupština proglašava vanredno stanje,  vanredne mere, pa i ograničeno vreme kretanja za sva lica koja nisu službeno angažovana na sprovođenju vanrednog stanja.

Pored ostalih problema, to je dovelo i do znatno otežanih kontakata pacijenata sa dijabetesom sa ustanovama dijabetološke zaštite u Srbiji, zatim do otežanog snabdevanja lekovima za lečenje dijabetesa i pridruženih oboljenja (komorbiditet), kao i do velikih teškoća u samokontroli dijabetesa.

Evropska asocijacija za dijabetes odmah je reagovala sa upustvima za dijabetičare, s obzirom na to da se u regionu Evrope nalazi 55 milona osoba sa dijabetesom, a istovremeno, u Evropi je zabeleženo preko 1.5 milion slučajeva infekcije virusom.

Potrebe i mogućnosti lečenja osoba sa dijabetesom tokom pandemije

Pokazano je da je većina dijabetičara bila dobro obezbeđena za uobičajeno lečenje - omogućeni su kontakti sa medicinskim osobljem zaposlenim u dijabetološkoj zaštiti, a snabdevanje insulinom i drugim neophodnim lekovima bilo je dobro, osim u nekim zemljama Istočne i Centralne Evrope i to samo u početku pandemije. Ipak, dijabetičari sa komplikacijama na nervnom sistemu, očima i slično, teže su dolazili do sistema dijabetološke zaštite. Takođe, situacija za mnoge zdravstvene intervencije kod dijabetičara nije bila dobra, slično kao i u drugim regionima sveta. Slično je bilo i sa izvođenjem neophodnih testiranja u kojima su učestvovali članovi dijabetološke zaštite (lekari, medicinske sestre i drugi), tokom kojeg je bilo moguće inficiranje Covid-19 virusom.

Posebno su se tražili odgovori farmaceutske industrije i civilnog društva. Bilo je utvrđeno da su neki dijabetičari sa komplikacijama na očima, stopalima, nervnom sitemu, na srcu i bubrezima oklevali da odu u bolnice. Za njih je naročito bilo važno da se prijave za kontakte telefonom ili internetom radi komunikacije sa multidisciplinarnim timom specijalista.

Stručnjaci iz dijabetološke zaštite iz raznih zemalja Evrope bili su dužni da što pre prilagode svoje aktivnosti napred navedenim potrebama. To zahteva duže vreme i nov način rada dijabetološke zaštite. Zaključeno je da će se glas dijabetičara više uvažavati u budućnosti. Zdravstveni radnici moraju da prihvate zahteve dijabetičara i da se više angažuju na tim pitanjima. To do sada nije bio uvek slučaj. Dijabetičari su više sarađivali sa društvenim platformama. 

Većina obolelih od Covid-19 infekcije (80%) ima blage simptome slične prehladi i veliki broj obolelih preživljava infekciju (98%). Na primer, jedna osoba ženskog pola, životnog doba od 59 godina, na terapiji insulinom izlečena je od Covid-19 infekcije. Dalja istraživanja pokazala su da ovo nije usamljen slučaj. Kritično stanje je nađeno kod oko 50% pacijenata, a glavni uzrok bila je pneumonija (zapaljenje) pluća.

Posebne napomene za osobe sa dijabetesom tokom pandemije

U pogledu mera izolacije, za dijabetičare važe iste mere kao i za sve ostale, ali dijabetičari treba još i da:

• imaju brojeve telefona ambulanti, domova zdravlja ili bolnica za Covid-19 infekciju,
• imaju dovoljnu količinu lekova, naročito insulina da ne bi često izlazili iz kuće,
• imaju pribor za određivanje šećera u krvi i acetona u mokraći,
• mere telesnu temparaturu,
• imaju sredstva za održavanje lične higijene i higijene prostora u kom borave.

Glavni rizici kod osoba sa dijabetesom tokom pandemije

• Smrtni ishod. Podaci iz Kine pokazali su da je stopa mortaliteta bila 2.3% na početku, kasnije 7.3%, dok je kod komorbiditeta bila:
  • sa kardiovaskularnim bolestima 10,5%
  • sa hroničnim bolestima disajnih organa 6.3%
  • sa hipertenzijom 6.0%
  • sa kancerom (rakom) 5.6%

U zavisnosti od starosti, stopa mortaliteta bila je:

• • za više od 80 godina 14.8%
  • od 70-79 godine 8.0%,
  • 9 i manje godina - nisu zabeleženi smrtni slučajevi 
• Kada dijabetes nije dobro kontrolisan, češća je pojava drugih virusnih oboljenja (grip), a naročito pneumonije.
• Smatra se da hiperglikemija može smanjiti imuni odgovor, smanjujući broj imunokompetentnih ćelija limfocita (limfopenija). To svrsatava glukozu u grupu faktora za povećanje rizika od infekcije i težine simptoma.

Još uvek nije nađen adekvatni odgovor na pitanje da li upotrebljavati antibiotike i za prevenciju infekcije COVID-19 virusom. Takođe, i dalje ostaje pitanje kako i koje mere prevencije treba sprovesti kod mladih dijabetičara sa tipom 1 bolesti i prisutnim komplikacijama koje zahtevaju bolničko lečenje.

• Na početku pandemije, u Kini su zabeleženi slučajevi dijabetesne ketoacidoze zbog kasnog prijema u bolnicu. U tim uslovima, dijagnoza tipa 1 dijabetesa se u slučaju mlađih dijabetičara (do 30-te godine života) postavljala sa zakašnjenjem. Ako se prijave pacijenti kod kojih su prisutni:
  • žeđ,
  • češće mokrenje, ili
  • miris acetona u izdahnutom vazduhu,

oni se moraju hitno primiti u bolnicu, čak i u vreme zabrane kretanja. 

• Povišena temperatura povećava stvaranje ketona. Preporuka je u mnogim vodičima za dijabetes da vrednost glikemije mora biti od 4.0 do 10.0 mmol/l (72.0 do 180.0 mg/dl), a vrednost ketona u mokraći ispod 6.0 mmol/l (108.0 mg/dl).
• Česta je primena insulinskih pumpi kod dijabetičara sa tipom 1 dijabetesa, pa oni moraju održavati kontakt sa nadležnim dijabetologom telefonom ili preko Interneta.
• Ukoliko postoji hiperglikemija, češće su akutne metaboličke komplikacije i popuštanja funkcije disanja, što zahteva upotrebu respiratora na specijalnim odeljenjima, gde se može očekivati povećana smrtnost ovih bolesnika.
• Česta je pojava sepse u ovih bolesnika.

Prevencija komplikacija dijabetesa usled infekcije Covid-19 virusom

1. Održavati dobru metaboličku kontrolu izvođenjem dnevnih profila glikemija na 4 ili 6 sati.
2. Ishrana dijabetičara podrazumeva: 1800-2.500 kcal/24h: 50-55% ugljenih hidrata, 30% masti i 15-20% proteina. Obezbediti i dovoljne količine minerala (cinka, magnezijuma, kalcijuma) i vitamina (C, D, B grupe).
3. Vežbanje, najbolje u kući, kasnije na otvorenom prostoru, može da popravi imunitet. Ne ići u sale za vežbanje, posebno ne u grupama, gde je mnogo lakše da se infekcija prenese.

4. Vakcinisati se protiv gripa i pneumonije.

5. Uzimanje insulina ne sme se nikada prekidati. Doza insulina može biti povećana, ako je potrebno dodavanje brzodelujućeg insulina (npr. Actrapid insulin).
6. Neophodno je određivati glukozu u krvi i aceton u mokraći najmanje 4 puta dnevno (na 6 sati), a najbolje je određivati glukozu: pre i posle doručka, ručka i večere, ukupno 6 merenja (dnevni profil).
7. Unositi dovoljno nezaslađenih tečnosti da bi se izbegla dehidratacija.
8. Idealne vrednosti glikemije treba da budu od 6-10 mmol/l (110-180 mg/dl).
9. Ako su vrednosti glikemije znatno povećane (veće od 15.0 mmol/l (180-270 mg/dl), povećati dozu insulina određivanjem glikemije i acetona na svaka 2 sata.
10. Svaki dijabetičar treba da ima kod sebe trake i glukomat za određivanje glikemije i acetona u mokraći.

Preporuke za određivanje insulina kod dijabetesa tipa 1

Za dijabetičare koji koriste Bazal-Bolus doze insulina (npr. Lantus insulin uveče i Actrapid insulin 10-20 minuta pre doručka, ručka i večere): 

• Ukupna doza insulina treba da se poveća za 10-15-20%. Na primer, ujutru Lantus insulin 20 i.j. povećavati na 22, 24, 26 i.j. Actrapid insulin: pre doručka 10 i.j - 12 i.j. - 14 i.j., pre ručka: 10 i.j - 12 i.j. - 14 i.j., pre vecere: 6 i.j. - 8 i.j.- 10 i.j..
• Samo ako se ne uzima hrana, uzimati tečnosti sa dosta šećera.
• Ako su vrednosti glikemije manje od 3.9 mmol/l, tj. 70 mg%, ne davati predviđenu dozu insulina. Ako su vrednosti glikemije do 288 mg% (ili do 16 mmol/l, povećavati doze brzodelujućeg insulina (npr. Actrapid insulin).
• Ako je vrednost glikemije veća od 288 mg%, povećati dozu brzodelujućeg insulina za 10%, a ako je u mokraći prisutan aceton, povećati dozu brzodelujućeg insulina za 20%.
• Ukoliko se vrednosti hiperglikemije održavaju iznad 16 mmol/l = 288 mg% / dl, a aceton u mokraći je veći od 1.5 - 3.0, poslati pacijenta u bolnicu koja je opremljena za lečenje hitnih stanja dijabetičara!

Vodič za dijabetes tipa 2

• I pacijenti sa dijabetesom tipa 2 treba da kontrolišu glikemiju i, ako imaju povećane vrednosti, proveravati da li imaju sledeće simptome i znake:

• • žeđ/suva usta
  • umor
  • gubitak telesne težine
• Ako pacijenti uzimaju tablete, npr. Metformin (Glucophage, Tefor, Siofor), najčešće lekove u terapiji dijabetesa tipa 2, ova terapija se prekida ako je klinička slika teška i ako postoje znaci infekcije COVID-19 virusom, bakterijama ili ako postoje znaci oštećenja funkcije bubrega, što važi i za većinu drugih peroralnih lekova za dijabetes, registrovanih u našoj zemlji.
• Ako se ne postignu vrednosti glikemije 6.0 - 10.0 mmol/l ( 110-180 mg/dl), prelazi se na insulin.
• Ukoliko su dijabetičari sa tipom 2 već na terapiji insulinom, a vrednosti glikemije su preko 15.0 mmol/l ( 270 mg/dl), mora se započeti kontrola acetona u mokraći!
• Ukoliko postoji i značajan gubitak glikoze mokraćom (glikozurija), moraju da se jave u savetovalište za dijabetes u Domu zdravlja, jedinicu za metabolizam Urgentnog centra KCS radi započinjanja lečenja. Kasnije, po potrebi mogu biti primljeni u bolnice ili na Institu za endokrinologiju i dijabetes Kliničkog centra Srbije.

Poslednja, najvažnija poruka: U vreme pandemije budite oprezni, znajte i primenjujte savete lekara i pravila za dane pogoršanja dijabetesa. I posle gašenja prvog pandemijskog talasa moguće je da dođe drugi talas, na jesen 2020. godine. Moramo da naučimo da živimo sa Covid-19 virusom u budućnosti, od nas zavisi da li ćemo dosadašnjim iskustvima postići još bolje rezultate.

Za informacije, preporuke i vodiče tokom pandemije Covid-19 virusa, pogledati sajt Republičke stručne komisije za šećernu bolest.