Kardiolog otkriva tajne o masnoćama: Da li je svaki holesterol loš?

Tokom praznika, mnogi od nas ne paze dovoljno na ishranu, već se prepuštamo prazničnim čarolijama koje umeju i te kako da budu masne ili preterano slatke. Nakon što period slava i praznika prođe, ostajemo s pitanjem: 'Da li mi je zaista trebalo da jedem ovoliko?', sklapamo pakt sa sobom da se od sutra okreće novi list...do sledeće proslave.

Pre nego što se ponovo upletemo u ovaj začarani krug krivice i odlučnosti da se izvučemo iz nezdravih obrazaca ishrane, bilo bi dobro da konačno damo odgovore na neka važna pitanja - šta su to masnoće u krvi i da li su baš sve loše za nas? Kako da se ponašamo onda kada otkrijemo da imamo povišen nivo masnoća u krvi i da li je to zaista ozbiljno stanje kao što se priča?

Ass. dr Milena Pandrc, specijalista kardiologije Vam otkriva odgovore na sva ova, ali i mnoga druga pitanja koja se tiču ove teme, te sledeći put kad dođe neka proslava, barem ćete znati da odluke donosite svesno i informisano!

Da li unos masnoća povećava rizik za razvijanje srčanih problema?

Na pitanje da li unos masnoća može da poveća rizik za razvijanje kardiovaskularnih problema i gojaznosti, dr Pandrc nam je odgovorila: 'Masnoće su sastavni deo našeg organizma. Različite lipidne frakcije i obliku masnoća ulaze u sastav, pre svega, membrana naših ćelija. Ima ih svuda u našem organizmu - ulaze u sastav mozga, srce koristi derivate iz masti kao energiju… One predstavljaju i elemente koje mi razgrađujemo u našem organizmu, a njihove metabolite dalje koristimo za funkcionisanje. Dakle, masnoće su neophodne za naš organizam i njegovo normalno funkcionisanje, kao i za normalan metabolizam.'

Objasnila nam je da su masnoće potrebne u ishrani, ali da treba voditi računa o tome da se ne pretera s njihovim unosom: 'Naše preporuke su da oko 7% dnevnog kalorijskog unosa čine masti. Ako uzmemo u obzir da 100g svinjske masti ima 900 kalorija, a da osoba prosečne telesne građe ima dnevne potrebe koje se kreću oko 1500 kalorija, to znači da oko 100 kalorija dnevno treba da čine masti. Kada sve izračunamo, to znači da nam je potrebno oko 10g masti dnevno.'

Dr Pandrc preporučuje da ishrana bude izbalansirana, gde dominiraju ugljeni hidrati i pre svega, nezasićene masti, a da se izbegavaju trans-masti: 'Ako koristimo zasićene masti, treba da koristimo one kojima znamo poreklo. Trans-masti ćemo naći u pohovanim i prženim namirnicama. Kada su u pitanju preporuke koje se odnose na različite modalitete ishrane, nama je, kao naučnicima, značajan mediteranski tip ishrane. On se oslanja na omega 3 i omega 6 nezasićene masti. Smatra se da one imaju kardioprotektivan efekat. Naravno, one su suplementi, a ne medicinska sredstva i u tom smilsu ih mi i posmatramo. Svako prekomerno unošenje bilo čega u organizam, uključujući i masti, vodi u poremećaj metabolizma, poremećaj unutrašnje homeostaze i povećanu sklonost ka gomilanju masti.'

'Frakcije holesterola u visokim koncentracijama ubrzavaju aterosklerozu i samim tim vode u brojna kardiovaskularna oboljenja, uključujući i bolesti koronarnih krvnih sudova, karotidnih arterija, krvnih sudova bubrega i drugih organa.'

Zašto je unos masti važan za zdravlje organizma?

'Spomenuli smo da postoji kvota unosa masti koja mora da bude ispunjena.' - podseća nas i dodaje: 'Poenta cele te priče jeste da treba da unesemo dovoljno nutritivnih materija, kako bi one mogle biti transformisane u gradivne materije ili eventualno, u energetske. Dakle, masti su neophodne za izgradnju ćelija i njihovo normalno funkcionisanje, jer se one na svakodnevnom nivou razmnožavaju. Ukoliko ih ne unesemo u potrebnoj količini, naš organizam ima sposobnost da druge nutritivne materije transformiše u masti, da sintetiše endogeni holesterol na nekoliko mesta u organizmu, na primer, u jetri, sluzokoži creva ili nadbubrežnim žlezdama, a takođe se prekursori masti mogu koristiti za sintezu polnih hormona. U tom smislu, ovaj proces je veoma važan, ali je važno napraviti balans između endogenih i egzogenih masti, spoljašnjeg i unutrašnjeg holesterola, jer svaka hiperprodukcija u organizmu vodi u disbalans organa koji učestvuje u endogenoj sintezi.'

Kako popularnost različitih režima ishrane raste, kao što je keto dijeta, koja podrazumeva veoma nizak unos ugljenih hidrata, a visok unos proteina i masti, pitali smo je kako medicinska struka posmatra ovakve dijetetske modalitete i šta nauka ima da kaže na tu temu: 'Smatram da dijeta predstavlja način života, a ne samo restrikciju. Kad kažemo da smo u restriktivnom dijetetskom režimu, to znači da je lekar predvideo koliko kalorija treba da bude redukovano. Sve to se radi s idejom da se napravi određeni trend u gubitku u telesnoj masi. Stručno lice će proceniti koliki će biti kalorijski deficit, a na osnovu toga, nutricionista pravi jelovnik kojeg se mi pridržavamo. Mora da postoji određena proporcija različitih nutritivnih materija unutar tog jelovnika koja prati potrebe organizma.' 

Nakon što nas je uvela u temu, objasnila nam je šta je problem s dijetama kakva je keto: 'Sve te ekstremne dijete, kao što je keto dijeta, s puno proteina i masti, ili pak one s puno ugljenih hidrata, nisu dobre za organizam. On funkcioniše na nekoliko puteva i metaboliše nekoliko gradivnih materija. Kada eliminišemo neki od tih puteva, drugi se previše optereti da bi nadoknadio manjak. U hiperproteinskim dijetama s puno mesa i sireva, gde se putevi pomeraju na račun povećanog iskorišćavanja i unošenja proteina, naši bubrezi, preko kojih se proteini u krajnjoj liniji i metabolišu, postaju previše opterećeni. Zbog tog opterećenja dolazi do hiperfiltracije. To je proces koji može da prođe potpuno subklinički, to jest, asimptomatski, a on zapravo predstavlja prvu fazu oštećenja bubrega. Imajući to u vidu, hiperproteinske dijete na duže staze mogu podići pritisak i oštetiti bubrege. S druge strane, svi ekstremi su jednako loši. Jedina zvanična i priznata restriktivna dijeta, jeste ona koja se odnosi na mediteranski tip ishrane, koja podrazumeva oko 130g složenih ugljenih hidrata dnevno, maslinovo ulje u ishrani, pečenje i pripremanje hrane na roštilju, dosta sveže hrane, voća i povrća, a s druge strane, manje količine masti. Kada govorimo o kvalitetnim, 'zdravim' mastima, tu spadaju nezasićene masti, koje su, pre svega, biljnog porekla.'

Da li je svaki holesterol loš?

Dr Pandrc nam je brzo dala jasan odgovor na ovo pitanje, koje mnogima predstavlja nedoumicu: 'Nijedan holesterol nije loš ako se nalazi u granicama preporučenih vrednosti. Rekli smo da je holesterol sastavni deo našeg organizma, međutim postoje neke frakcije holesterola, koje su indikativne i značajne u proceni aterosklerotskog rizika - rizika za nastanak bolesti krvnih sudova.'

'LDL holesterol je nama target, merljiva analiza kojom procenjujemo kardiovaskularni rizik naših bolesnika.' - naglašava nam. 'Kada pacijent dođe u ordinaciju na pregled, pre svega uzimamo podatke koji se odnose na opšte karakteristike koje uključuju, na primer, pol, životnu dob, vrednosti krvnog pritiska i da li je osoba pušač. Pušenje je izuzetno važan faktor koji se na listi faktora rizika nalazi čak i iznad abdominalne gojaznosti. Dakle, nije za sve odgovoran LDL holesterol, ali ima svoju težinu.'

'Nako što sakupimo neophodne podatke, dalje ih procenjujemo tako što im dodeljujemo određeni broj. Taj broj dodeljujemo prema tabeli koja se zove ‘Tabela za procenu rizika’. Kad svakom od tih podataka dodelimo numeričku vrednost, na kraju dobijamo zbir koji nam ukazuje kolika je verovatnoća da naš pacijent u narednih 10 godina dobije infarkt srca ili šlog.'

Objasnila nam je da kada se ta verovatnoća definiše, lekari znaju kako pacijenta mogu da leče: 'Na osnovu te verovatnoće, znamo koliki treba da nam bude ciljani LDL u terapiji. Otpočinjemo s higijensko-dijetetskim režimom, međutim u našoj zemlji je dovoljno da pacijent bude muškarac od 40 godina i eventualno pušač i on se već nalazi u zoni veoma velikog rizika. U tom smislu, dijeta, odnosno, modifikacija načina ishrane, ne može sama po sebi da reši problem visokog holesterola. Da bismo dobili tu preporučenu vrednost holesterola, mi moramo da uvedemo i terapiju kojom rešavamo koncentraciju holesterola u cirkulaciji.'

Lečenje povišenog holesterola u cirkulaciji

Lekovi kojima se snižava i održava optimalan nivo holesterola u cirkulaciji pripadaju različitim grupama i različitim nivoima: 'Danas je medicina poprilično odmakla u lečenju povišenih masnoća. Hiperlipoproteinemije, to jest, povećane koncentracije holesterola u krvi, prepoznate su kao veoma značajne u smislu oštećenja čitavog organizma. Imajući to u vidu, postoji više grupa lekova, a na prvom mestu su to statini, kojih se pacijenti poprilično pribojavaju. Zatim je tu ezetimib, što je dopunska terapija i deluje na nivou creva, pa se smatra manje opasnim od statina. Sledeći nivo su biološki molekuli, biološka terapija. U poslednje vreme se govori o terapiji koja modifikuje različite procese u organizmu. Ona će biti dostupna od ove godine i kod nas. Ona deluje na nivou finih molekularnih mehanizama i predstavlja najefikasniji modalitet lečenja hiperlipoproteinemije.'

Dakle, po rečima dr Pandrc, danas imamo nekoliko nivoa na kojima delujemo i samim tim, kombinacija ovih modaliteta lečenja i dijete, kao neizostavni deo terapije, omogućava nam da postignemo ciljanu vrednost LDL-a: 'Zato nam je LDL targetiran kao najznačajniji, mada i visoki trigliceridi i nizak HDL imaju svoju težinu u proceni kardiovaskularnih rizika. Nizak HDL znači da imamo sniženu protektivnu ulogu holesterola, a visoki trigliceridi znače da imamo neželjenu abdominalnu gojaznost.'

'Abdominalna gojaznost se u medicini naziva hipertrigliceridemijski struk. On predstavlja nagomilavanje triglicerida u formi masnih kiselina u masnim ćelijama oko struka. Taj struk je sam po sebi endokrini organ, proizvodi molekule koji se nazivaju adipocitokini. Znamo da su citokini markeri upale. Citokini koji se prave u takvom struku, u čitavom organizmu prave upalu koja je niskog stepena, koju mi ne osećamo, ali koja dugoročno pravi ozbiljne posledice.'

Koliko dugo traje lečenje hiperlipoproteinemije?

Verovatno sve one koji otpočinju s terapijom za povišene masnoće u cirkulaciji interesuje koliko dugo će se lečiti i kada će se smatrati izlečenima: 'Važno je naglasiti da su hipertenzija, gojaznost, povećane koncentracije holesterola, predijabetes, hronične bolesti koje zahtevaju doživotno lečenje. U hiperlipoproteinemiji je priča ista kao kod dijabetesa. Kada uz terapiju dobijemo idealne vrednosti glikemije i odlične parametre HbA1c, ne možemo reći da smo izlečili dijabetes, već smo ga stavili pod kontrolu. Tako da, i kada govorimo o povišenim koncentracijama masnoća u krvi, kada postignemo referentne vrednosti, ciljani LDL, pa postignemo i ciljane vrednosti triglicerida i HDL-a, redukujemo i rezidualni kardiovaskularni rizik, pacijenti s dijagnozom hiperlipoproteinemije ostaju na terapiji, jer je moraju doživotno lečiti.'

Međutim, dr Milena Pandrc ističe važnost redovnog odlaska lekaru i kontrole ovih parametara i nakon postizanja ciljanih vrednosti: 'Zašto je važno da se ne lečimo sami i da ne nastavimo da pijemo terapiju do beskonačnosti? Zato što ciljane vrednosti LDL-a ne postižemo uvek istom kombinacijom lekova. Da bismo postigli ciljane vrednosti LDL-a, to možemo uraditi na različite načine. Dakle, ako je naš bolesnik u veoma visokom riziku i želimo da mu spustimo LDL ispod 1.4 ili je u visokom riziku, pa želimo da mu spustimo ispod 1.8, to možemo da postignemo kombinacijom higijensko-dijetetskog režima, koji je obavezan, i lekovima - statinom, ezetimibom, PCS K9 inhibitotrom i inklisiranom. Dakle, možemo to postići celom tom paletom, a možemo postići i higijensko-dijetetskim režimom i kombinacijom, na primer, statina i ezetimiba. To znači da nam nisu uvek potrebni isti lekovi za postizanje željenih ishoda. Zato je neophodo da se kontrolišemo i ne isključujemo samoinicijativno terapiju: Takođe je veoma bitno da lekari primarne i sekundarne zdravstvene zaštite znaju koje su preporučene vrednosti, moraju znati patofiziologiju ovih oboljenja i da to nije kao neka respiratorna infekcija gde možemo popiti antibiotik i nakon osam dana smo se izlečili.'

Da li su ovi lekovi opasni po organizam?

S obzirom na to da su neki od ovih lekova poprilično ozloglašeni među pacijentima, pitali smo dr Pandrc zašto je to tako i da li je taj strah donekle opravdan: 'Statini su ozloglašeni među pacijentima, jer u malom broju slučajeva mogu dati komplikacije. Treba naglasiti da je svaki lek, bez obzira koji je u pitanju, u jednoj koncentraciji lek, a u drugoj otrov. Statine, nažalost, prati glas da mogu da oštete jetru, mišiće i postoji bojazan da će oštetiti organe kroz koje se metabolišu. Treba imati u vidu da svaki lek koji se unosi u naš organizam može imati potencijalno toksičan efekat, ali je stručna javnost procenila da je njihova korist mnogo veća nego njihov teorijski negativni efekat. U tom smislu, ukoliko se uvede terapija, jasno je procenjen net benefit, tojest, sveokupna korist za našeg pacijenta.'

'Ako lekar propiše terapiju, pacijent ne treba da se boji komplikacija, jer je mnogo manja učestalnost komplikacija lečenih bolesnika, nego nelečenih kada je u pitanju hiperlipoproteinemija.'

Ko je kandidat za biološku terapiju?

Kada smo je pitali ko će biti pogodan kandidat za biološku terapiju, rekla nam je da su to pacijenti koji se nalaze u poslednjoj kategoriji bolesnika, koji su u veoma visokom riziku: 'Oni ni sa svim modalitetima terapije ne postižu ciljane vrednosti, a pritom su imali srčani ili moždani udar i zato moramo pažljivo odabrati kandidate kojima će biti data biološka terapija. Često su to pacijenti s familijarnom hiperholesterolemijom, to jest, oni koji imaju urođeno visoke vrednosti holesterola i imaju ubrzanu aterosklerozu. Šta to znači? To znači da su u pitanju deca koja već s desetak godina mogu dobiti moždani udar. Ta deca su apsolutno kandidati za biološku terapiju u nekom momentu.'

'Limit predstavlja što je ovakav modalitet lečenja veoma skup. Po informacijama koje imam, trenutno je u Srbiji svega deset pacijenata na biološkoj terapiji. Ako uzmemo u obzir statistiku, koja nam kaže da je familijarna hiperholesterolemija zastupljena u populaciji s učestalošću od 1 prema 250, mislim da je to jedna ogromna disproporcija.'

'Naši pacijenti su najčešće srednje životne dobi, dolaze zbog povećanog pritiska, nekih formi predijabetesa, ali takvih da imaju granično povišene glikemije i blago povišen holesterol, pušači ili oni koji imaju abdominalnu gojaznost.' naglašava i dodaje: 'Pacijente s familijarnom hiperholesterolemijom, s veoma visokim vrednostima LDL holesterola, najčešće srećemo upravo u ovoj populaciji. Oni su nam target, jer kad dođe pacijent s 80 godina mi ne moramo insistirati na ciljanoj vrednosti LDL-a od 1.4 ili 1.8 mmol/l, već ona može biti i nešto viša. Međutim, kad nam dođe jedna mlada osoba, od 25 godina koja ima ekstremno visoke vrednosti LDL-a i koja je imala moždani udar ili čak srčani i moždani udar, mi moramo insistirati na što nižoj vrednosti kao ciljanoj, ispod 1.4, odnosno 1.1  ili čak i ispod 1.'

Da li mršave osobe mogu imati probleme s visokim LDL-om i tigliceridima?

'Osobe s familijarnom hiperholesterolemijom najčešće uopšte nisu gojazne.' ističe dr Milena i dodaje: 'S druge strane, gojaznost ne mora biti povezana s visokim holesterolom, odnosno, dobar fizički izgled i normalna uhranjenost ne mora biti povezana s normalnim holesterolom. Najčešće to ide zajedno, ali ne mora uvek biti slučaj. Najvažnije je da ishrana bude izbalansirana i da je fizička aktivnost redovna, a vrednosti holesterola se rešavaju u hodu ako su granično povišene. Ako su ozbiljno povišene, a osoba je fit, to nam je alarm da je u pitanju možda i familijarna hiperholesterolemija. Rekla sam da je velika incidenca ovog metalboličkog poremećaja - 1 prema 250, dakle suštinski postoji velika šansa. Izuzetno je važno za ovakve pacijente da ih na vreme prepoznamo, a jako velika tragedija je što se oni izgube u moru pacijenata i ne žive dugo, tako da je to jedan veliki sistemski problem.'

'Zdravlje nacije u globalu, formira se na osnovu javnog mnjenja koji promoviše određene vrednosti.' ističe dr Milena Pandrc. 'Primećujemo i sami povećanu učestalost iznenadnih srčanih smrti. To možemo objasniti vrlo jednostavno - u populaciji postoji veliki broj pacijenata koji imaju veliki kardiovaskularni rizik. Ima dosta mladih ljudi koji ne uzimaju terapiju koja im je potrebna, a i onih koji pripadaju starijoj populaciji, a prividno su zdravi. To su osobe koje imaju veoma visok faktor rizika za koronarna oboljenja. Takođe, ne smemo izostaviti ni osobe koje imaju različite elemente metaboličkog sindroma, kao što je povišen šećer, hipertenzija i abdominalna gojaznost, pušače, radnike koji rade u smenama, pa kad se sve to akumulira, dolazimo do zaključka da smo mi poprilično fragilna populacija. Pitanje je šta će biti okidač, pa će te subkliničke, latentne forme oštećenja postati manifestne.’

I za kraj...šta je rešenje ovog problema?

Vrednosti masnoća treba kontrolisatiti redovno, zajedno s krvnom slikom, na svakih 6 meseci do godinu dana, čak i ako smo potpuno zdravi. Uz to treba proveravati i glikemije, kreatinin, kako bi se proverilo stanje bubrega, transaminaze, kako bi se proverilo stanje jetre, ali i gvožđe: 'Ako neko ima visoke holesterole, treba proveriti i hormone štitaste žlezde. Hipertireoza i hipotireoza mogu dati različite metaboličke procese, a nama je poznata veza između povišenog LDL holesterola i smanjene funkcije štitaste žlezde. Treba insistirati na kratkom skriningu bar jednom u 6 meseci u pacijenata koji su u riziku ili u subkliničkoj fazi poremećaja štitaste žlezde.'

Dr Pandrc je poentirala da je veoma bitno podizati društvenu svest, što se tiče postojanja tradicionalnih kardiovaskularnih faktora rizika: 'Ono što su bili faktori rizika za nastanak koronarnih bolesti pre-20-30 godina, isti su i danas, ali smo danas mnogo upućeniji u njihovu težinu i što je još bitnije, imamo ozbiljne resurse da ih lečimo i minimizujemo. Zato je potrebno razbiti predrasude i stručne i opšte javnosti što se tiče terapije, načina lečenja i težine kardiovaskularnih rizika. Mislim da to treba svima da nam bude fokus.'

'Ako znamo od čega bolujemo i na koji način to možemo da lečimo, stvarno je, u najmanju ruku, neinteligentno, ne iskoristiti te potencijale, jer nam resursi koje imamo suštinski produžavaju život i zato se njima i služimo.'

Ukoliko Vam je potreban pregled specijaliste kardiologa, dr Milene Pandrc, pozovite nas na broj 063/687-460 ili zakažite svoj termin putem linka.