Tok i ishod trudnoće bolesnica sa tipom 1 dijabetesa

Šećerna bolest predstavlja značajan uzrok perinatalnog mortaliteta i morbiditeta. Održavanje vrednosti glikemije kod majke unutar fizioloških vrednosti, posebno u prvom trimestru trudnoće, važan je cilj u vodjenju trudnoće komplikovane šećernom bolešću.

Terapija samonosećom pumpom za kontinuirano ubrizgavanje insulina predstavlja jedan od trenutno najoptimalnijih vidova terapije kod trudnica sa koje imaju tip 1 šećerne bolesti. Cilj rada bio je da se procene efekti terapije sa kontinuiranom subkutanom insulinskom infuzijom (CSII ) na efekat glikoregulacije i ishod trudnoće.

Metode

Neposredno po dijagnostikovanju trudnoće osam bolesnica sa tipom 1 šećerne bolesti lečeno je sa CSII. Pre i nakon primene CSII praćeni su parametri glikoregulacije (glikozirajući hemoglobin A1c – HbA1c , srednja vrednost glikemije u dnevnom profilu MBG, dnevna potreba za insulinom –IJ/TM), lipidni status i krvni pritisak. Navedeni parametri korelisani su sa parametrima ishoda trudnoće: težina ploda, APGAR skor, trajanje trudnoće.

Rezultati

Tokom terapije sa CSII značajno su poboljšani svi parametri glikoregulacije: HbA1c (7.48±1.62 vs. 6,46±1.22 p < 0.05) ,MBG (7,42±2.22 vs. 5,18±1.72 mmol/l p < 0,01), uz značajan pad u dnevnoj potrebi za insulinom (1.2±0.22 vs. 0.16±0.13 IJ /kg TM , p<0.05). Nije došlo do značajnih promena u nivou ukupnog holesterola, triglicerida, kao ni u vrednosti sistolnog i dijastolnog pritiska .
Od osam praćenih trudnoća, sve su završene rođenjem živorodjene dece. Sedam trudnoća se završilo u optimalnom terminu (38,25±1.77 nedelja gestacije), sa zadovoljavajućom težinom ploda (3, 46 ±0,55 kg) i APGAR skorom (8,37±1.10), a jedna se završila prevremenim porodjajem (35 nedelja gestacije), sa težinom ploda (1,75 kg) i APGAR skorom 5.

Dobijena je negativna korelacija između težine ploda na rođenju sa bazalnim HbA1c (r= - 0,11 , p < 0,05), bazalnim nivoom triglicerida (r = - 0,11 , p < 0,01) i brojem trudnoća (r = - 0,11 , p < 0,01).

Dobijena je negativna korelacija APGAR skora sa MBG: (r = -0,09 , p < 0,05) i nivoom holesterola (r = - 0,10 , p < 0,01) pre plasiranja samonoseće insulinske pumpe.

Tip 1 dijabetesa i trudnoća

Tip 1 dijabetesa komplikuje jednu od 300 trudnoća i tokom poslednjih 20 godina njegova incidencija je kod žena u generativnom periodu porasla za 50 - 70 %. Međutim, mehanizmi kojima šećerna bolest dovodi do fetalnih anomalija i vaskularnih komplikacija kod majke (npr. eklampsija) nisu dovoljno poznati. Kliničke manifestacije dijabetesa kod ploda mogu biti posledica fetalne hiperglikemije, hiperlipidemije, hiperinsulinemije i disfunkcije endotela placente. Dostupnost novih vrsta insulina, samonosećih insulinskih pumpi, kao i mogućnosti učestale kontrole glikemije doveli su do revolucionarnih pomaka u vođenju trudnoće komplikovane šećernom bolešću. Dokaz da se poboljšanjem glikoregulacije smanjuje mortalitet i morbiditet novorođenčadi pružila je dobro poznata studija (DCCT) u kojoj je prevalencija kongenitalnih malformacija iznosila 4,7% za razliku od opšte populacije žena sa dijabetesom gde je prevalencija oko 10 % (3,4).

Održavanje vrednosti glikemije

Održavanje vrednosti glikemije majke unutar fizioloških granica je važan cilj u vođenju trudnoće komplikovane ovom bolešću. Za dostizanje ovog cilja većina lekara koristi često određivanje glikemije iz kapilarne krvi, individualno prilagođenu dijetu i konvencionalnu inteziviranu insulinsku terapiju. Samonoseća pumpa ubacuje brzodelujući insulin na način na koji imitira fiziološku sekreciju insulina, pri čemu se bazalna infuzija insulina kombinuje sa bolusima koji se daju pred obroke. Cilj našeg rada bio je procena efekta terapije samonosećom insulinskom pumpom tokom trudnoće bolesnica sa tip 1 šećernom bolešću.

Materijal i metode

Praćen je tok i ishod trudnoće osam bolesnica sa tipom 1 šećerne bolesti (starosti 28±3.4 godine, dužine trajanja bolesti medijana 11 godina, minimum 1 godina, maksimalno 25 godina) koje su bile hospitalizovane u Institutu za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Kliničkog Centra Srbije, radi postizanja optimalne glikoregulacije tokom željenih trudnoća.

Pre trudnoće je neproliferativna retinopatija dijagnostikovana kod svih osam trudnica, a proteinurija kod 3 bolesnice. Indikacija za plasiranje samonoseće insulinske pumpe bila je nemogućnost postizanja optimalne glikoregulacije konvencionalnom intenziviranom insulinskom terapijom. Biohemijski parametri glikoregulacije (glikozilirani hemoglobin A1c – HbA1c, srednja vredonst glikemije u dnevnom profilu - MBG, dnevna doza insulina po kg telesne mase), lipidni status (ukupni holesterol i trigliceridi) i krvni pritisak su praćeni na pocetku, u I, II i III trimestru trudnoće. Za procenu statističke značajnosti razlike korišćen je Studentov t test. Linearnom korelacijom ispitana je eventualna povezanost navedenih parametara sa parametrima ishoda trudnoće: dužina trajanja trudnoće, težina ploda i APGAR skor. Podaci o ispitanicama su dobijeni uvidom u zvaničnu dokumentaciju Instituta za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Kliničkog Centra Srbije.

Rezultati

U vreme hospitalizacije srednja vrednost HbA1c, pre plasiranja insulinske pumpe bila je 7,48±1.62, dok je MBG iznosio 7,42±2.22 mmol/l (prilog 1 , tabela 1).

Dnevna potreba za insulinom pre plasiranja insulinske pumpe bila je 0,44± IJ /kg TM . Tri meseca posle terapije sa samonosećom insulinskom pumpom došlo je do značajnog poboljšanja glikoregulacije: HbA1c1 (7.48±1.62 vs. 6,46±1.22 , p < 0.05), MBG (7,42±2.22 vs. 5,18±2.22 , p < 0,01) i značajnog pada u potrebi za insulinom (1.12±0.22 vs. 0.16±0.13 , p < 0.01) . Nije došlo do značajnih promena u nivou holesterola, triglicerida, kao ni u vrednosti sistolnog i dijastolnog pritiska.

Od osam praćenih trudnoća, sve su završne rođenjem živorođene dece. Sedam trudnoća se završilo u optimalnom terminu (38,25±1.77 nedelja gestacije), sa zadovoljavajućom težinom ploda (3, 46 ±0,55 kg) i APGAR skorom (8,37±1.10), a jedna se završila prevremenim porodjajem u 35 nedelji gestacije, sa težinom ploda 1,75 kg I APGAR skorom 5.

Dobijena je negativna korelacija između težine ploda na rođenju sa bazalnim HbA1c (r= - 0,11 , p < 0,05), bazalnim nivoom triglicerida (r = - 0,11 , p < 0,01) i brojem trudnoća (r = - 0,11 , p < 0,01).

Dobijena je negativna korelacija APGAR skora sa MBG: (r = -0,09 , p < 0,05) i nivoom holesterola (r = - 0,10 , p < 0,01) pre plasiranja samonoseće insulinske pumpe .

Ukupna dužina trudnoće bila je u negativnoj korelaciji sa nivoom HbA1c (r = - 0,11 , p < 0,05) i holesterola (r = - 0,10 , p< 0,01), dok je dobijena pozitivna korelacija sa APGAR skorom (r = 0,11, p < 0,01) i težinom ploda na rođenju (r = 0,10 , p < 0,01).

Diskusija

U našoj studiji pokazano je da je kvalitet glikoregulacije procenjivan na osnovu HbAlc na početku trudnoće značajan prognostički faktor toka i ishoda trudnoće. Postojanje značajne korelacije nivoa lipida sa dužinom trajanja trudnoće može se tumačiti i kao efekat glikoregulacije na nivo lipida, ali se ne može isključiti i nezavisan efekat lipidnog stanja na lokalnu angiogenezu i razvoj trudnoće. Drugi značajan doprinos ove studije je potvrda značajnog poboljšanja parametara kvaliteta glikoregulacije (MBG, HbAlc, ukupne doze insulina) nakon prevođenja na samonoseću insulinsku pumpu trudnica kod kojih se nije mogla uspostaviti optimalna glikoregulacija sa konvencionalnim intenzivnim insulinskim terapijskim režimom. Poboljšanje ovih parametara je nesumnjivo doprinelo zadovoljavajućem toku i ishodu trudnoće.

Terapijom samonosećom insulnskom pumpom se kod dijabetičara postiže odlična glikoregulacija uz slobodniji način zivota. Daju se male količine brozodelujućeg insulna koji se aplikuje ubodom samo na jedno mesto čime se izbegavaaju velike fluktuacije u količini insulina i njegovoj apsorpciji, odnosno smanjen je rizik od hipoglikemija. U pogledu načina života insulinska pumpa dozvoljava da se sa obrokom zakasni, kao i da se promeni nivo i vreme fizičke aktivnosti.

Loša kontrola glikemije pre začeća i u prvim nedeljama trudnoće, udružena je sa većom učestalošću spontanih pobačaja i kongenitalnih malformacija ploda. Kongenitalne malformacije su glavni uzrok perinatalnog mortaliteta i u trudnoći komplikovanoj dijabetesom se nalaze kod 6-12% novorođenčadi, dok se u opštoj populaciji javljaju kod 3% trudnoća. Fetalne malformacije i malformacije koje zahvataju više od jednog sistema organa su šest puta češće kod novorođenčadi žena sa dijabetesom. Smatra se da je nezadovoljavajuća glikoregulacija u fazi organogeneze, u periodu od pete do osme nedelje posle poslednje menstruacije glavni etiološki faktor za nastanak fetalnih malformacija. I u našoj studiji je pokazano postojanje značajne negativne korelacije između nezadovoljavajuće prekoncepcijske glikoregulacije i parametra ishoda trudnoće.

Makrozomija je jedna od najčešćih neželjenih ishoda trudnoće udruženih sa dijabetesom i nalazi se kod 35 - 70% novorođenčadi majki sa dijabetesom. Merenjem obima trbuha ploda u 18. nedelji može se otkriti da li će fetus makrozomičan.

U pokušaju postizanja striktne kontrole gllikemije u trudnoći povećava se rizik za nastajanje ozbiljnih hipoglikemija. Zato je neophodana individualizacija primene insulinske pumpe, te se preporučuje da glikemija preprandijalno bude u rasponu od 5,5 do 6,6 mmol/1. Treba uzeti u obzir da u prvom trimestu posle kratkotrajnog povećanja potreba za insulnom na njegovom kraju dolazi do pada potrebe za oko 10%, što doprinosi čestoj pojavi ozbiljnih hipoglikemija krajem tog perida.

Potrebno je zdravstveno-vaspitnim radom insistirati da bolesnice sa tipom 1 šećerne bolesti planiraju trudnoću, pošto je pokazano da striktna kontrola glikemije i optimalna glikoregulacija tokom trudnoće ne može kompenzovati uticaje loše glikoregulacije pre i u vreme koncepcije. Prekoncepcijsko svetovanje i lečenje podrazumeva četiri glavna elementa: edukaciju bolesnica o međusobnim uticajima dijabetesa i trudnoće, objašnjenje razloga za planiranje porodice, edukaciju u pogledu samokontrole dijabetesa, lekarske preglede u cilju otkrivanja komplikacija dijabetesa i osnovne biohemijske kontrole.

Dobra prekoncepcijska glikoregulacija je značajan prognostički faktor toka i ishoda trudnoće. Značajno poboljšanje parametra glikoregulacije terapijom CSII režimom doprinosi zadovoljavajućem toku i ishodu trudnoće.