Dijabetes (Šećerna Bolest) - Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (šećerna bolest; dijabetes) je hronična bolest iz grupe poremećaja metabolizma. Nastaje kada pankreas više ne luči dovoljno insulina ili ne može da iskoristi postojeći insulin. Ovo dovodi do hiperglikemije, povišenog nivoa glukoze u krvi čije dugotrajno prisustvo može dovesti do oštećenja tkiva i organa i ozbiljnih komplikacija.

Više od 415 miliona ljudi na svetu ima dijabetes, a procenjuje se da će se do 2040. godine taj broj popeti na blizu 650 miliona obolelih. Ohrabrujuće je to da je dijabetes bolest sa kojom se uz edukaciju i lečenje može normalno živeti.

Tipovi dijabetesa 

Dve osnovne kategorije dijabetesa ukazuju na poreklo i razvoj (etiopatogenezu) bolesti.

• Tip 1 se odnosi na destrukciju B ćelija pankreasa, po pravilu izazvanu autoimunim procesom. Ovi pacijenti su skloni ketoacidozi i zahtevaju insulin kao doživotnu substutucionu terapiju.

• Tip 2 se osnosi na heterogene poremećaje, a načešće se radi o smanjenom dejstvu insulina (insulinskoj rezistenciji) i posledičnim poremećajem u kompenzatornoj sekreciji insulina.

Najčeći oblik je dijabetes tip 2, od kojeg boluje oko 90 odsto dijabetčara, dok oko 10 odsto boluje od dijabetesa tip 1. Drugi specifični tipovi su vrlo retki, i odnose se na genetske defekte u sekreciji ili dejstvu insulina, primarnom oboljenu endokrinog pankreasa, dijabetesu izazvanom lekovima, ili dijabetesu u sklopu drugih, posebno endokrinoloških oboljenja.

Gestacijski/gestacioni dijabetes melitus (GDM) se odnosi na dijabetes koji je nastaje u trudnoći i praktično se povlači posle porođaja.

Laboratorijske analize 

Osnovne laboratorijske analize u dijabetesu su određivanje glikoze, ketona, glikozilisanog hemoglobina i lipoproteina u krvi i glikoze, ketona, proteina i mikroalbumina u mokraći.

Merenje glikoze (glikemije) u krvi

Glikemija je osnovni parametar za postavljanje dijagnoze dijabetesa, ali i za procenu kontrole dijabetesa. Normalne vrednosti glikemije ujutru na prazan stomak su od 3,9-6,1 mmol/l.

Celokupna krv se retko koristi u laboratorijama, ali ima široku primenu kod samokontrole dijabetičara, gde se koristi kapilarna krv. Plazma ili serum iz venske krvi ima prednost nad određivanjem pune krvi,jer nema uticaja hematokrita i određuje se automatskim analizerima. Ova vrednost je za 10-15 odsto viša od seruma u celokupnoj krvi, zbog odsustva krvnih ćelija. Venska krv se uzima u epruvete koje sadržre natrijum fluorid (sprečava glikolizu, koja može smanjiti vrednosti glikemije) ili u praznim epruvetama, ali se mora iscentrifugirati u roku od 30 minuta. Plazma ili serum se čuvaju u frižideru na +4C.

Laboratorijske metode su enzimatske (glikozo-oksidazna), kalorimetrijske ili automatizovane (koje mogu dati lažne rezultate u azotemiji ili kod prevelikog uzimanja askorbinske kiseline). Kapilarna krv se najčešće koristi za samoodređivanje glikemije, preko test traka-senzora (glikozo-oksidaza) uz pomoć različitih aparata (Glukometar), koji u kratkom vremenskom periodu (od 10-40 sekundi) daju rezultate glikemije. Koža jagodice prsta se obično bode lancetama uz pomoća aparata, praktićno bezbolno, uz minimalni uzorak krvi od 10-50 uL. 

Određivanje ketona u serumu

Isti materijali koji se koriste za određivanje ketona u mokraći mogu se koristiti i za određivanje ketona u serumu (plazmi). Postoje tri glavna ketonska tela: B-hidroksibutirat (najčešći u dijabetesnoj ketoacidozi), acetoacetat i aceton. Acetest tablete (Ketostix) koje urin lako probija, zahtevaju nekoliko kapi seruma, a tamnocrvena (purpurna) boja ukazuje na prisustvo ketona. One mere samo acetoacetat i aceton.

Glikozilisani hemoglobin - Pokazatelj regulacije šećera poslednjih 8-12 nedelja

Glavna forma glikohemoglobima je hemoglobin A1c (HbA1c), koja kod zdravih osoba iznosi do 6 odsto ukupnog hemoglobina.

Ostali glikohemoglobini, HbA1a i HbA1b, koji sadrže fosforilizovanu glikozu ili fruktuzu, čine do 4 odsto ukupnih hemoglobina. Specifičnija forma hemoglobina je A1c, ali zbog komplikovanije procedure može se koristiti i određivanje ukupnog hemoglobina A1.

U normalnim okolnostima određena količina hemoglobina se vezuje za glikozu. Glikozilacija hemoglobina zavisi od koncentracije glikoze. Reakcija je nepovratna (ireverzibilna), i nivo glkozilisanog hemoglobina se odnosi na dužinu poluživota eritrocita. HbA1 ukazuje na regulaciju glikemije, i predstavlja najbolji marker glikoregulacije u prethodnih 8-12 nedelja.

Do lažno viših vrednosti dolazi kod primene hromatografske metode načešće u toku akutnih hiperglikemija, gde se povećava reverzibilni prehemoglobin, što se može eliminisati njegovim otklanjanjem. Više vrednosti se sreću i u uremiji, a niže u hemoglobinopatijama i težim anemijama, koje smanjuju poluživot eritrocita.

Analize urina

Koncentracija glikoze u urinu ukazuje na nivo glikemije u vreme formiranja mokraće. Najčešće se koriste test trake impregnirane enzimima (glikozo-oksidaza i hidrogen-peroksidaza) i podlogom koja se boji u prisustvu glikoze, a intenzitet zavisi od koncentracije glikoze. Vrlo su osetljive i reaguju na koncenraciju glikoze već od 0,1 odsto ( 100mg/dl), ali ne i na manje kolićine koje se mogu naći kod nedijabetičara. Lažno negativni rezultati dobijaju se kada se uzimaju veće količine aspirina i vitamina C.

Određivanje glikozurije kao mere za procenu glikoregulacije gubi na značaju i zamenjuje se određivanjem glikemije, ali kao dopunska metoda se još uvek koristi. Glikozurija ukazuje na hiperglikemiju u preko 90 odsto pacijenata, ali se glikozurija može javiti i kod nedijabetičara. U trudnoći, skoro svaka druga žena ima glikozuriju, zbog povećanja glomerularne filtracije i povećane reapsorpcije glikoze. U poslednjim nedeljama trudnoće, ali i u toku dojenja glikozurija može biti uzrokovana laktozom.

Dijagnoza

Dijagnoza dijabetesa se po najnovijim preporukama postavlja na osnovu vrednosti glikoze u plazmi po jednom od tri navedna kriterijuma, sa potvrdom sledećeg dana. Takođe po jednom od kriterijuma, glikemija veća od 11,1 mmol/l (nasumična glikemija) u bilo koje doba dana, glikemija viša od 7,0 mmol/l ujutru na prazan stomak (pre doručka, a nakon noćnog gladovanja od najmanje 8 sati), glikemija viša od 11,1 mmol/l, dva sata nakon oralnog opterećenja sa 75 grama glikoze (OGTT).

Glavna razlika u odnosu na stare kriterijume je u drugom kriterijumu, gde je granična vrednost sa 7,8 mmol/l spuštena na 7,0 mmol/l.

Pored poremećene tolerancije glikoze (PGT; IGT) koja se i dalje postavlja na osnovu glikemija većih od 7,8-11,1 mmol/l, dva sata nakon oralnog opterećenja sa 75 g glikoze (OGTT), uvedena je i nova dijagnostička kategorija, poremećena glikemija našte (PGN, IFG) (impaired fasting glucose), koja se postavlja na osnovu vrednosti viših od 6,1 - 7,0 mmol/l ujutru našte (pre doručka, a nakon noćnog gladovanja).

Oralni Glikozo Tolerans Test (OGTT)

Test se koristi u dijagnostici dijabetesa i intolernacije glikoze. Tri dana pre izvođenja testa ispitanik treba da bude na dijeti sa najmanje 150-200 g ugljenih hidrata dnevno i da ne jede noć pre testa (najmanje 8 sati). Test se izvodi tako što se ispitaniku uzme glikemija ujutru posle noćnog gladovanja, nakon čega dobije 75 g glikoze rastvorenih u 300 ml vode, koj pacijent treba da popije u toku 5 minuta. Glikemija se uzima ponovo za 120 minuta.

Test se smatra normalnim ukoliko je glikemija našte do 7,0 a dva sata nakon opterećenja do 11,1 mmol/l..

Lažno pozitivni rezultati se dobijaju kod osoba koje su pod infekcijom ili stresom, pod lekovima koji dovode do porasta glikemije (kontraceptivi, glikokortikoidi, tiroksin itd.).

Lečenje šećerne bolesti

Osnovni cilj u terapiji dijabetesa je otklanjanje subjektivnih tegoba, sprečavanje ili odlaganje komplikacija, čime se produžava dužina i poboljšava kvalitet života. Teži se postizanju (blizu) normalnih vrednosti glikemije (glikoze pre i posle jela, HbA1c, lipida, krvnog pritiska).

Ishrana dijabetičara

Dijeta predstavlja osnovu u lečenju dijabetesa. Kod gojaznih, tip 2 dijabetičara, gubitak težine je jedan od osnovnih ciljeva, kao i normalizovanje glikemije, lipida i krvnog pritiska. Ostvarivanjem prvog cilja značajno se doprinosi i ostvarivanju ostalih ciljeva u terapiji. Dijete zavise od metaboličkih, nutricionih i zahteva svakodnevnog života.

Dijeta sa puno ugljenih hidrata uslovljava hiperglikemiju, hipertrigliceridemiju i pad HDL holesterola. Nove preporuke za oba tipa dijabetesa ograničavaju holesterol na 300 mg dnevno i savetuju dnevni unos proteina od 10-20 odsto ukupnih dnevnih kalorija.

Umesto crvenog mesa, piletina, teletina i riba, da bi se smanjila količina saturisanih masti.

Saturisane masti ne smeju biti veće od 8-9 odsto ukupnih dnevnih kalorija, sa sličnom proporcijom polisaturisanih masti, a ostatak kalorisjkih potreba čini individualni odnos monosaturisanih masti i ugljenih hidrata koji čine 20-35 g dijetnih vlakana. Polinesturisane masne kiseline promovišu oksidaciju LDL i snižavanju HDL holesterola, što doprinosi aterogenezi, a u većim količinama može doprineti i karzinogenezi.  Proteinski unos treba biti redukovan ali ne na više od 0,8 g/kg dnevno čak i kod onih sa bubrežnom insuficijencijom.

Fizička aktivnost

Terapija fizičkom aktivnošću, kao oblik nemedikamentne terapije, kod tipa 2 dijabtesa treba da obezbedi ne samo adekvatno i ravnomerno korišćenje energetskih materija, nego redukciju faktora rizika za razvoj kasnih komplikacija. Pre uvođenja terapije fizičkom aktivnošću kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa treba sagledati fizičku spremnost i navike pacijenta. 

Oralni lekovi u lečenju hiperglikemije

Kombinovana terpaija - oralni antihiperglikemijski agens plus insulin

Kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa i delimično očuvanim kapacitetom rezidualne insulinske sekrecije, studije su pokazale da se optimalna glikoregulacija može postići uvođenjem kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens + insulin. Raspored primene ove terapije zavisi od stepena patofizioloških poremećaja, ali se najčešće primenjuje kombinacija davanja oralnih agensa pred glavne obroke i srednjedelujućeg insulina pre spavanja.

Lekovi koji stimulišu insulinsku sekreciju Sulfonilureja

Lekovi iz ove grupe sadrže sulfonilski ureakiseli nukleus. Mehanizam dejstva uključuje povećano oslobađanje insulina iz beta ćelija pankreasa i potenciranje insulinskog dejstva na ciljne ćelije. Specifični receptori na površini beta ćelija pankreasa vezuju sulfonil ureju. Aktivacijom ovih receptora zatvaraju se kalijumovi kanali što dovodi do depolarizacije beta ćelija. Depolarizacija dozvoljava kalcijumu da uđe u ćeliju i dovede do oslobađanja insulina.

Sulfonilureje su kontraindikovane kod dijabetesa tip 1, jer ovaj lek zahteva funkcionalne beta ćelije pankreasa. Najviše efekta se postiže kod negojaznih osoba sa blagim dijabetesom, kod kojih hiperglikemija ne reaguje na terapiju dijetom. Kod gojaznih pacijenata najvažnija je redukcija telesne težine, a kada hiperglikemijapostane izraženija, mogu se uključiti preparati sulfonilureje uz istovremenu primenu dijete, fizičke aktivnosti i redukcije telesne težine.

Sulfonilureje koje se nalaze na tržištu:

• Tolbutamid (Orinaze) – pakuje se u tabletama od 500 mg. Ima kratko dejstvo (6-10 h). Koristi se kod starijih pacijenata zbog retkih hipoglikemija, u dve doze. 
• Hlorpropamid (Diabinese) - pakuje se u tabletama od 250 mg. Poluživot mu je 32 h, a dejstvo do 60 h. Daje se samo u jutarnjoj dozi. Može dovesti do teških hipoglikemija, osipa lica, posebno nakon upotrebe alkohola i drugih brojnih neželjenih efekata, kao što su retencija vode, hiponatremija itd. Svi ovi razlozi su učinili da je hlorpropamid praktično izbačen iz upotrebe.
• Tolazamide (Tolinase) – nalazi se u tabletama od 100, 250 i 500 mg. Njegovo dejstvo traje do 20 h. Srednja doza je od 200 do 1000 mg.

Od pre 20 godina u upotrebi su dva preparata sulfonilureje, Gliburid i Glipizid. Ovi lekovi imaju slične hemijske strukture  i vrlo su moćni. Koriste se sa oprezom kod pacijenata sa kardiovaskularnom bolešću, a ne koriste se kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega ili jetre zbog povećanog rizika od hipoglikemije.

• Gliburid (Glibenklamid) - nalazi se u pakovanjima od 5 mg. Početna doza je 2,5 mg dnevno, a srednja doza 5-10 mg. Maksimalna dnevna doza je 20 mg nakon čega se ne povećava hipoglikemijski već samo toksični efekat. Ne treba ga davati ljudima starijim od 65 godina zbog opasnosti od hipoglikemije.
• Glipizidse - nalazi u tabletama od 5 i 10 mg. Daje se na pola sata pre doručka. Počinje se sa 5 mg do 15 u jednoj dnevnoj dozi. Ukoliko je potrebna veća doza ona se deli dva puta 20 mg. Metaboliše se u jetri, a kontraindikovan je kod pacijenata sa insuficijencijom jetre ili bubrega. Zbog kraćeg poluživota ima prednost nad gliburidom kod starijih ljudi. Novi preparat glipizida, Glucotrol XL u pakovanju od 5 i 10 mg izaziva ređe hipoglikemije i omogućava nižu glikemiju pre obroka.
• Glimepirid - daje se jednom dnevno kao monoterapija. Daje se u najmanjoj dozi, 1 mg dnevno se pokazuje efektivnim, a maksimalna dnevna doza je 4 mg.
• Analozi meglitinida - Repaglinid je sličan gliburidu. Deluje tako što se vezuje za receptore sulfonilureje i zatvara ATP osetljive kalijumske kanale. Ima kratak poluživot manje od jednog sata. Dovodi do brzog i kratkotrajnog oslobađanja insulina. Daje se na 15 minuta pre jela, dnevna doza iznosi od 1,5 do 16 mg. Može da se kombinuje sa metforminom. Ređe dovodi do hipoglikemija. Posebna prednost mu je kod starijih osoba i kod osoba sa bubrežnom insuficijencijom

Lekovi koji deluju na dejstvo insulin

• Bigvanidi - za razliku od sulfonilureje bigvanidi ne zahtevaju funkcionalne beta ćelije za redukciju hiperglikemije. Upotreba fenformina u Americi je prekinuta zbog razvoja laktične (mlečne) acidoze u pacijenata sa insuficijencijom jetre ili bubrega.
• Metformin - retko dovodi do laktične acidoze i u potpunosti je zamenio fenformin u tretmanu dijabetesa. Metformin se primenjuje još od 1957 u terapiji dijabetesa tipa 2, sam ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Od 1995. je u širokoj primeni u SAD, kao i u celom svetu. Njegov mehanizam dejstva nije potpuno jasan. Deluje na inslinsku rezistenciju i dovodi do smanjenja postprandijalne hiperglikemije, a manje na glikemiju našte. Ne stimuliše dejstvo insulina, usporava apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta, dovodi do smanjenja hipertrigliceridemije, i za razliku od drugih oralnih hipoglikemika ne dovodi do porasta telesne težine.
  Kontraindikovan je u pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, insuficijencijom jetre i u alkoholičare, kao i u pacijenata sa kardiorespiratornom insuficijencijom. Dnevna doza je od 500 do 3 000 mg dnevno, ali se doza do 2 000 mg smatra bezbednom. Od neželjenih reakcija najčešći su gastrointestinalni simptomi, anoreksija, muka, povraćanje, prolivi, koji se javljaju u 20 odsto pacijenata i obično su prolaznog karaktera. Hipoglikemija se ne javlja u toku terapije metforminom tako da se naziva antihiperglikemičnim, a ne hipoglikemičnim sredstvom. Laktičnu acidozu izaziva samo ukoliko se ne primenjuju gore navedena ograničenja.
• Tiazolidini lekovi - iz ove nove klase antihiperglikemika povećavaju osetljivost perifernog tkiva na insulin. Oni vezuju nuklearni receptor nazvan peroksizomalni proliferativni aktivirani receptor gama (PPAR-J) i utiču na ekspresiju brojnih gena. Tačan mehanizam kojim ovi lekovi povećavaju osetljivost na insulin nije poznat. Deluju na povećanje ekspresije transportera glikoze GLUT-1 i GLUT-4 smanjuju slobodne masne kiseline, smanjuju produkciju glikoze u jetri i ne dovode do hipoglikemije.
  Troglitazon prvi lek iz ove grupe je zbog porasta enzima jetre izbačen iz upotrebe, dok se druga dva leka rosiglitazon (avandia) i pioglitazon (actos) nalaze u upotrebi, kao monoterapija i u kombinaciji sa drugim lekovima. Ovi lekovi ne deluju toksično na jetru, ali su mere opreza i kontrole i dalje potrebne. Ovi lekovi se još uvek ne nalaze na našem tržištu.

Lekovi koji utiču na apsorpciju glikoze

Inhibitori alfaglikozidaze - treća klasa oralnih antihiperglikemika su kompetitivni inhibitori intestinalne alfaglikozidaze. Akarboza i miglitol se nalaze u kliničkoj upotrebi, ali ne i u našoj zemlji. Moćni su inhibitori glikoamilaze i alfamilaze ali su manje efektivni na izomaltazu i laktazu. Usporavaju apsorpciju ugljenih hidrata i smanjuju postprandijalni porast glikemije. Akarboza analog oligosaharida. Kompetitivnom inhibicijom alfaglikozidaze ograničava porast glikoze posle jela. Neželjeni efekat je flatulenca i dijareja posebno kod unosa previše ugljenih hidrata. Može se kombinovati sa drugim lekovima.

Efikasnost i bezbednost oralnih hipoglikemika

Univerzitetska (UGDP) grupa je saopštila češću kardiovaskularnu smrtnost u dijabetičara tretiranih tolbutamidom i fenforminom u odnosu na pacijente tretirane insulinom ili placebom. UKPDS nije pokazala da je primena sulfonilureje i metformina povezana sa većom kardiovaskularnom smrtnošću, čak naprotiv metformin dovodi do smanjene smrtnosti. Kada se koriste uputstva o primeni leka onda su i neželjena dejstva smanjena na minimum.

Pogledajte sva pitanja i odgovore u vezi sa dijabetesom.