Terapija za dijabetes za vreme pandemije COVID-19

Porf. dr Predrag Đorđević, predsednik Udruženja za dijabetesa za proučavanje dijabetesa Srbije, koje je član Evroposkog udruženja za dijabetes (EASD) i član Internacionalnog udruženja za dijabetes (IDF), u ovom tekstu govori o terapijskim efektima lekova kod dijabetičara za vreme pandemije izazvane korona virusom.

Novi podaci o COVID-19 virusnoj bolesti

Dostupni podaci su nedovoljni i ne doprinose donošenju zaključaka. Usled nedostatka dokaza Nacionalni institut (SAD) za zdravlje NIH izdao je vodič za lečenje u kojem ne daje preporuke za ili protiv upotrebe hidrohlorikina, međutim, u slučaju njegovog korišćenja, vodič savetuje praćenje neželjenih efekata uključujući produženje QT intervala. Dalje, usled potencijalnh toksičnih efekata pomenuti vodič je protiv korišćenja Azitromycina u kombinaciji sa hydroxychloroquinom izvan kliničkih ispitivanja.

Agencija FDA (Food and Drug Agency) je izdala hitno uputstvo (EUA) za korišćenje hidrohlorikina kod COVID-19 pacijenata u bolnici kod kojih nije moguće učešće u odgovarajućim kliničkim ispitivanjima. Upotreba ovog leka kod COVID-19 pacijenata izvan projekata za registraciju i izvan bolnice se ne preporučuje zbog mogućih teških sporednih dogadjaja i zbog interakcije leka u otvorenim, nerandomizovanim, kliničkim ispitivanjima, u pacijenata sa negativnom PCR testom gde je utvrđena značajna razlika zmeđu pacijenata koji su uzimali lek i kontrolnih osoba. Šestog dana ispitivanja, 70% osoba koje su dobijale hidrohlorikin je bilo izlečeno u poređenju sa 12,5% u kontrolnoj grupi. U paralelnoj grupi, u randomizovanom ispitivanju hospitalizovanih pacijenata bez teške COVID-19 bolesti bili su upoređeni sa petodnevnim lečenjem sa hidrohlorikinom kao standomim lečenjem.

Oporavak od kašlja i povišene temperature bio je kraći u poredjenju sa standardnom terapijom. Druga manja studija je bila ispitivanje dejstva hidrohlorikina zajedno sa azitromycinom kada je nađeno da je nazofaringealni bris bio jos pozitivan na SARS-CoV-3 kod 8 od 13 pacijenata, 5 do 6 dana od početka ovog ispitivanja. U multicentričnom, paralelnom, otvorenom, ranandomizovanom ispitivanju sa 150 hospitalizovanih, odraslih pacijenata, hidrohlorokin je bio dodat na standardnu terapiju. Većina pacijenata imala je blagu ili umerenu bolest. Posle 28 dana broj pacijenata bez virusa nije bio različit u ove 2 grupe ( 85.4% kod hidrohlorikina i 81,3% kod kontrolne grupe). Vreme do negativne konverzije bilo je takodje slično između grupa - 8 dana sa hidrohlorikinom prema 7 dana u kontrolnoj grupi. Nepovoljni odgovori bili su 9% u kontrolnoj grpi i 30% u hidrohlorokin grupi. Početni podaci iz retrospektivne analoze dali su procenu u grupama sa hidrohlorikinom ili hidrohlorikinom plus azitromycinom dodatih na standardno lečenje u poređenju sa o lečenjem samo standardnog lečenja, u grupi su se nalazili samo muškarci iz Veteran Health Administration centara za standardno lečenje osoba starijih od 65 godina. Stope smrtnosti u hidrohlorokin grupi, hidrohlorokin + azitrfomycin grupi i standardno lečenoj grupi su bile: 13.3%, 6.9% i 14.1%. U poređenju sa standardnom terapijom rizik za ventilaciju bio je sličan u obe grupe: samo hidrohlorokin, i u grupi hidrohlorokin + azithromycin.

Preliminarno zapaženi podaci za ispitivanje udruženosti između primene hidrohlorikina i intubacije ili smrti bilo je ispitivano u velikom medicinskom centru. Hidrohlorokin nije bio udružen sa značajno većim ili manjim rizikom za intubaciju ili smrt. Slični rezultati su zapaženi kada su bili udruženi sa rezultatom za sklonost. Pacijenti lečeni sa hidrohlorikinom bili su više bolesni na početku ispitivanja. Usled širokih intervala poverenja i opservacijske prirode studije, autori su potvrdili da rezultati ne mogu biti korišćeni da se isključe niti korist niti šteta od hidrohlorikina, što je ukazalo na potrebu novih kliničkih studija za testiranje efikasnosti. Preliminarni podaci iz opservacijske studije sa 1.438 hospitalizovanih pacijenata nisu pokazali razlike u mortalitetu kod pacijenatra lecenih sa hidrohlorikinom, azithromycinom ili sa oba leka u poređenju sa pacijentima koji nisu dobijali nijedan lek, srčani zastoj je bio signifikantno šešći. Međutim, to nije bio slučaj kod pacijenata koji su dobijali samo jedan lek. U regresionim logističkim modelima nije bilo značajne razlike u relativnoj verovatnoći prisutnosti nenormalnih EKG nalaza.

Hidrohlorokin

Hydroxychloroquin (hidrohlorokin) je lek za oralno davanje za reumatska oboljenja, koji se koristi za lečenje reumatoidnog artritisa i sistemskog eritemskog lupusa. Koristi se i za prevenciju i lečenjer malarije. U toku upotrebe ovog leka zapažena su ireverzibilna oštećenja retine kao i slučajevi životno ugrožavajućih i fatalnih kardiomiopatija, uključujući ventrikularne aritmije. hidrohlorokin je odobren za upotrebu od strane FDA 1955 godine.

Proučavanje terapijskih efekata lekova

Sledeće preporuke su za početno i kontinuirano praćenje kada se koriste zajedno hidrohlorikinom i azithromycinom:

• Pre započinjanja uzimanja lekova obezbediti QTc, korišćenjem 12-kanalnog EKG aparata, telemetriju ili mobilni EKG aparat.
• Odrediti bazno elektrolite, uključujući kalcijum, magnezijum i kalijum, korigovati poremećaje.
• Utvrditi da li je pacijent na tekućoj terapiji koja produzava QT interval kada treba prekinuti terapiju.
• Utvrditi rizik od strane kardiovaskularnih i ostalih komorbidnih uslova. Utvrditi i korigovati hepatički i bubrežni poremećaj

Korišćenje leka u bolnici

• Uraditi telemetriju pre zapocinjanja terapije, ako je moguće.
• Odrediti i obezbediti optimalne vrednosti elektrolita u toku dana.
• Ako je početni QTc 500 msec ili veći ili ako pacijent već ima tendenciju da se poveća QTc odgovor ( na primer promena od 60 msec ili više), korigovati piremeštaj elektrolita, proveriti i prekinuti davanje drugih nepotrebnih lekova koji produzavaju QTc i nastaviti sa čestim kontrolama. Neki eksperti preporučuju uzdržavanje od terapije kod pacijenata sa baznim QTc od 500 msec ili viš e (vise od 530 msec do 550 msec u pacijenata sa QT intervalom duzim od 120 msec) ili u onih pacijenata koji imaju urođeni QT sindrom.
• Ako je bazni QTc 460 do 499 msec (pre puberteta), 480 do 499 msec (posle puberteta kod žena), korigovati poremećaje elektrolita, kontrolisati i prekinuti drugu nepotrebnu terapiju koja produzava QT interval u toku dana (ili 48 i 96 časova posle započete terapije).
• Ako je početni QTs manji od 460 msec, ako je baznik qtC 500 msec ili većiI (pre puberteta), manji od 470 msec (muškarci posle puberteta), ili 480 msec ( žene posle puberteta) korigovati poremećaje elektrolita, i postići jedan QTc u toku dana (ili 48h i 96h posle započinjanja lečenja).
• Preknuti davanje Azithromycina i/ili smanjiti protiv malarije ukoliko je posledicni QTc produžen ili znacajno povećan iznad propisanih parametara. Ako QTc ostaje produžen ili značajno povećan proveriti rizik/korist odnos terapije, konsultovati elektrofiziologa i razmotriti prekid davanja hidrohlorikina.

Korišćenje leka van bolnice

Ne započinjati terapiju ako postoji akutna renalna ili hepatička insuficijencija.
Ako je početni QTc 500 msec ili veći ili ako pacijent već ima tendenciju da razvije preterani QTc odgovor (tj. promenu QTc od 6o msec ili više) korigovati elektrolitni poremećaj, proveriti i prekinuti druge lekove koji nisu neopohodni, a produžavaju QTc i nastaviti sa nadgledanjem QTc. Neki eksperti su preporučili nastavak davanja kod pacijenata sa bazalnim QTc od 480 msec ili više (više od 510 do 530 msec kod pacijenata sa QRS intervalom većim od 120 mec) ili kod urođenog QT sindroma ili ako je Tisdale rizični skor 11 ili veći od 11.
Razmotriti prestanak izračunavanja ECG/telemetrija odnosa za pacijenate kod kojih je Tisdalov rizični skor 6 ili manje od 6, ukoliko oprema ili karantin zabranjuju monitoring. Ili ponoviti ECT 2 do 3 sata posle uzimanja leka trećeg dana terapije. Ako je QTc veći od500 msec ( ili 530 msec do 550 msec ukoliko je QRS veći od 120 msec ili se povećava za 30 do 60 msec razmotriti prekid terapije).