Poremećaji spavanja - Od nesanice do Ondininog prokletstva

Za razliku od nesanice koja se u kraćem trajanju relativno dobro podnosi i ne narušava zdravlje čoveka, postoje poremećaji spavanja koji mogu imati teške posledice po zdravlje, kao što su dijabetes ili hipertenzija. Uprkos tome što se većina tih dissomnija i parasomnija vrlo uspešno leči, poremećaji spavanja su kod nas zanemareni ili neprepoznati, iako pogađaju veliki broj ljudi. 

Iz najrazličitijih razloga, nesanicu iskusi bar jednom u životu više od 80% ljudi. Za nesanicu se može reći da je poremećaj spavanja za koji je karakteristično nedovoljno trajanje spavanja ili loš kvalitet postojećeg spavanja. Kad kraće traje, nesanica se relativno dobro podnosi i dobro leči, mahom putem psihoterapije ili lekovima koji obezbeđuju spavanje, te nema ozbiljnijeg uticaja na ukupno stanje zdravlja. Ali, postoje i drugi, ozbiljni poremećaji spavanja koji mogu da imaju teže posledice po zdravlje čoveka. 

Apneja u spavanju

Opstruktivna apneja u spavanju, ili prestanak disanja, jedan je od takvih poremećaja.  Da je reč o ozbiljnoj bolesti slikovito nam sugeriše mit o nimfi Ondini zaljubljenoj u običnog smrtnika, koja ga je zbog neuzvraćene ljubavi proklela da kad zaspi prestane da diše i umre. Opstruktivna apneja je vrlo učestala u populaciji starijoj od 50 godina (čak i do 40%) pa spada u red masovno prisutnih poremećeja spavanja. U našoj sredini je zanemarena i nedovoljno dijagnostikovana, uprkos tome što predstavlja ozbiljan rizik po zdravlje, a vrlo uspešno se leči. U drugim delovima sveta, poremećaji spavanja prepoznaju se između ostalog i kao česti uzročnici saobraćajnih udesa, pa su pregledi profesionalnih vozača kojima se utvrđuje da li oni imaju prekide disanja (apneje) u spavanju obavezan deo njihovih sistematskih pregleda. 

Opstruktivna apneja se najčešće javlja kod ljudi koji hrču, obično kod gojaznih muškaraca u petoj i šestoj deceniji života, manifestujući se kao prestanak disanja koji može da potraje i do 45 sekundi, a ponekad i toliko dugo da osoba zbog nedostatka kiseonika poplavi. Ukoliko se takav prestanak disanja desi par puta u toku noći, to nema većeg značaja, ali ako se ponavlja 300 ili 500 puta za noć, apneja ostavlja posledice na nekoliko organskih sistema. Dolazi do opterećenja takozvanog desnog srca, do povećanja plućnog krvnog pritiska, ali i sistemskog pritiska - rast intraplućnog i sistemskog pritiska opterećuje srce, uzrokuje njegovu slabost, pojavu aritmija, infarkta srca, moždanog udara (“šloga”), pa i poremećaja metabolizma i nastanka dijabetesa.

Za razliku od drugih hroničnih oboljenja sa sličnim posledicama, za opstruktivnu apneju postoji vrlo efikasna terapija. Hirurški način lečenja apneje, kojim se ranije pribegavalo, je mahom napušten. Danas se ovaj poremećaj leči uz pomoć CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) aparata, koji se stavlja preko maske za nos i obezbeđuje da pacijent prestane sa prekidima disanja kao i sa hrkanjem. Ako pacijent ima prekid disanja duži od 10 sekundi, CPAP reaguje ubacivanjem odgovarajuće zapremine (inspiratornog volumena) ovlaženog vazduha i disanje se normalno nastavlja. Štaviše, učinak CPAP je i potpuno zaustavljanje svih do tada nastalih posledica apneje, te se osoba koja boluje od apneje sasvim oporavlja i nastavlja život bez tegoba.

Narkolepsija sa katapleksijom

Drugi značajan poremećaj spavanja, narkolepsiju, karakterišu dva ključna simptoma: preterana dnevna pospanost i, takozvane, kataplektičke krize. Stalna pospanost kod narkoleptične osobe u bilo kom trenutku može da se pretvori u san, što može biti vrlo opasno u saobraćaju. Oboleli od narkolepsije, pored stalne pospanosti, često nevoljno padaju u san i po nekoliko puta u toku dana - to im se može dogoditi i deset puta na dan, ali je najčešća frekvenca nekoliko puta nedeljno, pri čemu mogu da imaju i katapleksičke krize. Katapleksije su gubici kompletnog mišićnog tonusa neepileptične prirode pri kojima pacijent gubi tonus i snagu mišića, pa je često primoran da sedne ili čak legne jer nema snage, ali je potpuno svestan i u momentu događaja ne spava, mada se katapleksija može produžiti u spavanje.

Narkolepsija sa katapleksijom može obolelog da uvede u spavanje/san neverovatnom brzinom, i to tako dramatično da on može usred razgovora da padne na pod i da zaspi, da mu tokom obroka zaostane zalogaj u ustima ili mu glava padne u tanjir, da odmah zaspi, a tek što je seo i dobro se podbočio. Bolest je posebno zanimljivaa zbog toga što su izazivači katapleksičke krize i naglog usnivanja snažne emocije (iznenađenje, ljutnja, radost), a interesantno je i što je narkolepsija uglavnom bolest mladih ljudi, u dobu od 15. do 30. godine. Ovaj poremećaj spavanja se javlja kod jedne ili dve od hiljadu osoba, te nije tako retka - deset puta je ređa od epilepsije, ali deset puta češća od bolesti motornog neurona i mnogi je prema zastupljenosti porede sa multiplom sklerozom ili Parkinsonovom bolešću. 

Narkolepsija je prvi put opisana 1880. godine kod bolesnika koji je imao po nekoliko stotina kriza katapleksije dnevno. Broj kriza kod obolelog od narkolepsije zavisi od stepena izraženosti bolesti, obično od nekoliko mesečno ili nedeljno do nekoliko dnevno, i one svakako onesposobe bolesnika za redovan rad i život. 

Narkolepsija se leči lekovima koji u našoj zemlji nisu na raspolaganju. Lek za pospanost modafinil je relativno skup, ali se može nabaviti u inostranstvu, dok se medikament koji sprečava katapleksiju, gamahidroksibutirat, veoma teško nabavlja. Reč je o jednoj vrsti narkotika koji obolelog od narkolepsije potpuno oslobađa katapleksičnih kriza, ali s druge strane, potpuno briše pamćenje, pa se uzima samo noću. Distribuira se iz jedne apoteke u SAD, a procedura nabavke je stroža nego za narkotike. 

REM i non-REM parasomnije

Za razliku od poremećaja u intenzitetu, kvalitetu ili količini spavanja (nesanice, apneje, narkolepsije) koji se ubrajaju u dissomnije, parasomnije su poremećaji ponašanja tokom spavanja (NREM parasomnije), odnosno tokom sanjanja (REM parasomnije) u koje se ubrajaju i neobična ponašanja ili nefiziološka događanja koja nisu direktno vezana sa samim procesom spavanja, već sa procesom prelaza iz spavanja u budnost i obrnuto.

U takozvanoj REM (Rapid Eye Movements) fazi spavanja u kojoj se sanja, zdrava osoba koja ima strašne snove u snu čini pokrete, čak izvodi i udarce u okviru odbrane od napadača u snu. Pacijent sa REM-parasomnijama (REM sleep behaviour disorder) ustaje iz kreveta i beži od opasnosti, pa se događa da se povredi ili da u pokušaju samoodbrane napadne osobu koja spava pored njega. To je bolest u kojoj ljudi odigravaju svoje snove, i zato može da bude opasna po okolinu ako su obolele osobe agresivne, a najčešće jesu. Pogađa manje od 1% populacije, u 95% slučajeva su to muškarci. Mahom su u pitanju sredovečni i stariji ljudi u petoj i šestoj deceniji života, a mlađi znatno ređe. Oboleli od ove bolesti, koliko god da je ona neobična, veoma dobro reaguju na lek iz grupe benzodiazepina čijom se primenom u malim dozama pacijent potpuno oslobađa tegoba, bez navikavanja na lek.

Razbuđenje sa konfuznošću, mesečarenje (somnabulizam) i noćni strahovi pripadaju parasomnijama karakterističnim za period spavanja (grupa NREM parasomnija).

Razbuđenje sa konfuznošću

Jutarnji “mamurluk od spavanja” je najbolji opis za buđenje sa konfuznošću, poremećaj za koji je karakteristično da obolela osoba nije sasvim budna ponekad pola sata pa i više od prvog buđenja. To je neka vrsta “polubudnosti” u kojoj delimično razbuđena osoba može čak i da komunicira s drugim ljudima, iako još spava. Ovo stanje se objašnjava jednom novijom hipotezom, takozvanim “flip-flop” mehanizmom - naglom smenom budnosti i spavanja - po kome kod poremećaja kao što su razbuđivanje sa konfuznošću ili narkolepsija ne postoje direktne informacije koje idu u moždani korteks, nego idu nekim drugim (cingularnim) putem koji modulira glavni put za razbuđivanje. To znači da se pacijent nikad ne budi direktnim, nego zaobilaznim putem, pa njegova budnost nije potpuna, već delimična i u takvom stanju on može da bude vrlo agresivan. 

Mesečarenje (somnabulizam)

Somnabulizam ili mesečarenje je daleko je poznatija vrsta non-REM parasomnije, takođe poremećaja u kome se pacijent ne razbuđuje u potpunosti. “Mesečar” se ne seća šta se događalo tokom epizoda njegovog lutanja, ustajanja i tumaranja po stanu uz možda još neku prostiju ili složeniju radnju, a te epizode mogu da budu i vrlo burne. Kad je o lečenju reč, mesečarenje se kontroliše primenom bezbednosnih i posebnih higijensko-dijetetskih mera za pacijenta. 

Noćni strahovi (Pavor nocturnus)

Noćni strahovi su praktično neodvojivi od hodanja u snu, ali je za taj poremećaj karakteristična izraženija vegetativna aktivacija (preznojavanje, lupanje srca, duboko disanje, strah). Epizode noćnog straha koje se najčešće nastavljaju (ili počinju) hodanjem u snu/mesečarenjem, čine jedan entitet, a po mehanizmu nastanka sličan je razbuđivanju sa konfuznošću.

Promene cirkadijalnog ritma

Jedna grupa poremećaja spavanja nastaje kao posledica promene cirkadijalnog ritma (dnevnog ritma budnosti i spavanja). Među njima je pojava i kod nas poznata pod engleskim imenom “džet leg” (jet lag) ili poremećaj spavanja usled putovanja kroz više vremenskih zona. Putnik koji, na primer, iz Srbije ode u Ameriku i vrati se s puta “izgubio” je noć spavanja, a mnogi ljudi to dosta teško podnose jer biološki časovnik nije lako prevariti.

Postoji i sindrom preuranjenog spavanja (Advanced Sleep Phase Syndrome) koji se odnosi na biološku potrebu osobe, diktiranu cirkadijalnim ritmom, da ranije ode na spavanje, na primer u tri popodne, da odspava uobičajenih sedam do osam sati i probudi se i normalno radi cele noći (umesto da radi po danu). Veliki problem ovih pacijenata je to što su socijalno nepodobni - lakše im je da eventualno rade u noćnim smenama, a inače su sasvim zdravi.

Takozvana idiopatska hipersomnija centralnog nervnog sistema je poremećaj sličan narkolepsiji, praćen povećanom dnevnom pospanošću, ali ne onom koja se događa u napadima, već stalno prisutnom. Osobe koje su njome pogođene spavaju 12, 16, pa i 20 sati dnevno, a nakon što se probude i jedu - ponovo odlaze na spavanje. Pravi uzrok ove bolesti ekstremnog spavanja nije poznat i ona slabo reaguje na lekove, ali je srećom, vrlo retka.

Sindrom nemirnih nogu u užem smislu ne spada u poremećaje spavanja zato što se odigrava u budnosti, pred spavanje ili, bolje rečeno, kad god se osoba umiri. Restless legs syndrome bolesnici opisuju kao osećaj “kretanja mrava kroz noge” ili “proticanje kisele vode kroz vene”, i kao osećaj golicanja i neodoljive potrebe da pokrenu noge. Ali čim ustanu da bi “protegli” noge, ove neprijatne senzacije nestaju. Često ovi bolesnici, zbog stalne uznemirenosti koja prati njihovo mirovanje i pokušaj spavanja, nisu u stanju da utonu u san jer moraju da ustanu i malo hodaju kako bi otklonili neprijatan osećaj u nogama, što se ponavlja i po nekoliko puta u toku procesa uspavljivanja.

Periodični pokreti ekstremiteta u spavanju (Periodical Limb Movements in Sleeping - PLMS) korelat su ove bolesti, ali u spavanju. Osoba sa ovom bolešću, nesvesno i nevoljno, u toku spavanja naglo pomera noge prema gore, savijanjem zgloba u kolenu i u kuku i uz fleksiju celog stopala. Taj nagli pokret koji oboleli nevoljno radi relativno često, u klasterima od nekoliko desetina sekundi do nekoliko minuta, vrlo ometa spavača, ali je i smetnja za osobu koja spava pored njega. Oba poremećaja, i sindrom nemirnih nogu i PLMS, koji su u 80% slučajeva udruženi, dobro reaguje na terapiju preparatima levodopa ili agonistima levodopa koji, u 90% slučajeva, oslobađaju pacijente problema sa nemirnim nogama.