Depresija u žena kroz životne cikluse

Depresija predstavlja patološko neraspoloženje koje se bitno razlikuje od normalne tuge. Depresivni sindrom obuhvata različitu kombinaciju psihičkih i telesnih simptoma, medju kojima prominiraju: patološko neraspoloženje, depresivni sadržaji u mišljenju, sniženje volje i nagona, vegetativni i telesni simptomi.

Depresivno raspoloženje predstavlja konglomerat niza neprijatnih emocionalnih doživljavanja, potištenosti, utučenosti, očajanja, tuge, zabrinutosti, beznadežnosti, bezpomoćnosti, koje je praćeno neprimereno niskim samopoštovanjem vlastite ličnosti, osećanjem manje vrednosti, krivice, potrebom za samokažnjavanjem. 

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije 5-7% stanovništva boluje od pojedinih oblika depresije. Ova stopa iznosi oko 5% za muškarce, a 9% za žene, sa trendom povišenja iz godine u godinu. Medju somatski obolelim osobama ova stopa je od 2 do tri puta veća.

S obzirom na to da oboljevanje od različitih formi depresije sve više poprima epidemijske razmere u savremenom svetu, socioekonomski i medicinski značaj depresije postaje sve veći, ne samo zbog izraženosti subjektivne patnje, već i zbog velikog rizika od suicida koji prati depresiju. Smatra se da od 50% onih koji pokušaju ili izvrše suicid boluju od neke vrste depresije.

Brz život kao uzrok depresije

Uslovi života savremenog čoveka, krupne socioekonomske promene, kakva je tranzicija na primer, imaju za posledicu izloženost velikom broju hroničnih i prolongiranih stresogenih situacija (ratna dešavanja, materijalni problemi, gubitak posla i socijalne pozicije) koje rezultiraju povišenjem anksioznih i depresivnih poremećaja. Usamljenost i potiskivanje emocionalnih doživljavanja, koje diktira savremeni način života, stvaraju podlogu za ovakve reakcije.

Utvrđeno je da su poslednjih godina u porastu reaktivne forme depresije uslovljene provokacionim faktorima iz socijalnog okruženja i maskirane forme depresije, kod kojih poremećaj raspoloženja ostaje u senci brojnih somatskih simptoma za koje se ne može utvrditi medicinski razlog. Ovi simptomi (glavobolje, vrtoglavice, gušenje i bol u grudima, hronični zamor, hronični bolovi u telu, sindrom nemirnih nogu, gastrointestinalne smetnje) često označavaju depresivne ekvivalente koji su klinički povezani sa fazama depresije.

Depresija može predstavljati uvod u somatsku bolest (karcinom, parkinsonizam), može pratiti invazivne dijagnostičke ili terapijske procedure (kateterizacija srca, dijaliza, zračna terapija), primenu odredjenih lekova ili droga u terapijske ili u svrhe zloupotrebe (kortikosteroidi, kanabis), može koegzistirati sa brojnim somatskim bolestima, kao što su: poremećaji srčanog ritma, cerebrovaskularni poremećaji, infektivna mononukleoza, poremećaji rada štitne žlezde, reumatski artritis, dijabetes, alopecija, sistemski lupus, itd.

Treba naglasiti da koegzistirajuća depresija bitno utiče na tok, pojavu recidiva i ishod somatske bolesti,   sve do povišenja rizika za smrtni ishod, kao što je to slučaj sa infarktom miokarda i cerebrovaskularnim inzultima, bolestima koje su u savremenom svetu u pandemiji.

Zašto obolevamo od depresije

Uzroci depresije su brojni i vezani su za genetske anomalije, bihemijske i endokrine poremećaje, situacione faktore, gde traumatsko iskustvo može biti uzrok ili precipitirajući faktor za pojavu depresivne reakcije u vulnerabilnih i predisponiranih osoba. Iz navedenog se čini razumljivim zašto žene za 50 do 100% više oboljevaju od depresije, obzirom da im se životni vek sastoji od generativnih ciklusa  dominantno uslovljenih endokrinim faktorima, koji za posledicu imaju brojne izmene u psihosocijalnom funkcionisanju žene.

Prvi od njih je menstrualno ciklično krvarenje, koje otvara put ženi u generativnu fazu svog postojanja, tj. stiče mogućnost radjanja i obnavljanja vrste. Početak, kao i prestanak menstruiranja nosi sa sobom brojne sociopsihološke implikacije, koje narušavaju emocionalnu i telesnu homeostazu žene.

Jedna od njih je pojava predmenstrualnog sindroma, grupe somatskih, psihičkih i bihejvioralnih simptoma koji se po nekim autorima mogu smatrati i depresivnim ekvivalentom.

Menstruacija

Menstruacija kao pojava periodičnog krvarenja vezana je u iskonskom smislu za pitanje života. Simbolika u cikličnoj pojavi menstruacije odnosi se na to da žena ne umire, već se svakog meseca ponovo radja i dobija mogućnost da daruje život. Još je Hipokrat ukazao na postojanje promena raspoloženja vezanih za menstrualni ciklus i nazvao ih je "melanholijom menstruacije".

Simptomi  koji se najčešće sreću u premenstrualnoj i menstrualnoj fazi su: vrtoglavice, glavobolje, bol u ledjima, grčevi u stomaku, otoci, nabreklost dojki i stomaka, povećanje telesne mase, pojava akni, pojačana žedj, apetit, prekomeran unos specifične vrste hrane za kojom se žudi.

Od psihičkih i bihejvioralnih najčešći su: napetost, nervoza, osećanje skučenosti ili kao da se živi na ivici,  anksioznost, depresija, afektivna labilnost u smislu pojave iznenadnog osećanja tuge, plačljivosti, iritabilnost, značajno osećanje besa, porast interpersonalnih konflikata, povišena spremnost da se reaguje burno, smetnje spavanja, pad interesovanja za obavljanje uobičajenih aktivnosti (rad, škola, druženje sa prijateljima, hobiji), snižena efikasnost, smetnje koncentracije, pospanost, lako zamaranje ili značajan gubitak energije, subjektivni osećaj neuspeha (skrhanosti) ili gubitka kontrole.

Svi navedeni simptomi mogu usloviti privremenu disfunkcionalnost žene, redukciju socijalnih kontakata, odsustvo s posla, vezanost za postelju i učestale posete lekaru. Za vreme menstrualnog perioda žene su hiperaktivne, agresivnije, češće su sklone da ulaze u konflikte sa drugim osobama, češće ispoljavaju promiskuitetno, nasilničko i kriminogeno ponašanje, pa sve do brojnih impulzivnih auto i heterodestruktivnih radnji.

Psihoze se pogoršavaju u fazi menstruacije, imunitet slabi, histerični i epi napadi su češći u tom periodu. Teško je jasno označiti prevalencu problema menstrualnog ciklusa, obzirom da se u literaturi prevalenca za PMS u opštoj populaciji kreće od 25%, pa čak i do 90%. Predmenstrualni sindrom se nalazi u kontinumu gde oko 20% žena ne prezentuje nikakve predmenstrualne probleme, oko 75% prezentuje blage ili srednje emocionalne, bihejvioralne i fizičke predmenstrualne simptome i oko 5% žena kod kojih navedeni  simptomi uslovljavaju disfunkcionalnost.

Psihičko stanje i PMS

U literaturi ne postoje jasni dokazi koji bi ukazali na povezanost pomenutih afektivnih promena i smanjene efikasnosti žena u smislu kognitivnog funkcionisanja, što je neobično važno, jer bi se ovo saznanje moglo koristiti u osporavanju žena  jednakih mogućnosti. Takođe, ne postoji odredjeni profil ili pormećaj ličnosti, koji bi bio specifičan za žene sa izraženim simptomima PMS-a, ali se navodi da se u ovoj populaciji registruje profil ličnosti sličan onom kojii se sreće kod obolelih od depresije.

Tako na primer, postoji korelacija visokih skorova neuroticizma i pojedinih predmenstrualnih simptoma (iritabilnost, napetost, depresija). Pretpostavlja se da žene sa povišenim neuroticizmom mogu razviti anksioznost vezanu za menstruaciju, što bi rezultiralo intenziviranjem već postojećih  menstrualnih i premenstrualnih simptoma, kao i ispoljavanjem maladaptivnog reagovanja na dogadjaje u okruženju.

Ima i kritičkih stavova na tendenciju da se predmenstrualna dogadjanja identifikuju kao predmenstrualni sindrom, što daje dimenziju bolesnog, čak i za ona dogadjanja i simptome koji predstavljaju normalno iskustvo žene, postajući na taj način patološko. Postavljanje dijagnoze PMS po nekim autorima može doprineti formiranju negativnih očekivanja kod žena, obzirom da je doživljaj menstruacije i pratećih psihosomatskih manifestacija vezan  za očekivanja. Takodje, pojam PMS može biti zloupotrebljen od strane nekih žena sklonih da svoje psihosomatsko stanje, ili eventualne bolesti sagledavaju kroz prizmu predmenstrualnog sindroma.

Stavovi, verovanja i očekivanja vezana za menstrualni ciklus i sledstvenu problematiku, obrazovani su pod neposrednim uticajem porodičnog, socijalnog, religijskog i kulturološkog miljea u kome je individua odrasla i u kome aktuelno živi. Posebno su važni stavovi vezani za problem ženstvenosti, uloge žene i problem bolesti. Brojni autori ističu da žene sa izraženim predmenstrualnim problemima često sebe sagledavaju u negativnom svetlu, uz razvijanje specifične " uloge bolesnika " u odnosu na supruga, što sve dobija porodičnu fizionomiju bolesnog ponašanja tokom menstruacije. Na intenzitet simptoma, kao i na posledično ponašanje, mogu uticati socijalno okruženje sa svojim socijalnim i psihološkim faktorima, kulturološki faktori i do izvesnog stepena i interpersonalni kontekst doživljavanja simptoma.

Neadekvatna priprema za prvu menstruaciju, nelagodnost ili anksioznost ispoljena od strane roditelja u vezi sa prvim menstruacijama, mogu predstavljati pokretački faktor za anksioznost u adolescentnom periodu žene, naglašavajući negativna iskustva doživljavanja menstrualnog bola.  Interesantno je i pitanje povezanosti odredjenih nepovoljnih životnih događaja sa menstrualnom problematikom.

Određena stresogena životna situacija može da naruši uspešne koping strategije, a posledično ponašanje vezano za mestrualnu problematiku postaje rezultat kompleksne interakcije izmedju unutrašnjih bioloških procesa i specifičnih dogadjaja iz porodičnog i socijalnog okruženja.

Sugeriše se da one individue koje češće demonstriraju aktivne koping strategije, u smislu odredjenih aktivnosti koje zahtevaju puno energije, su adaptabilnije u situacijama pretećeg bola, u odnosu na one koje češće pribegavaju pasivnim strategijama, u smislu redukcije aktivnosti tokom menstruacije, uzimanja analgetika i ležanja u postelji. Nema sumnje da one žene koje menstuaciju vide kao bolest, češće ispoljavaju izraženu simptomatologiju.

Trudnoća i depresija

Još jedan, možda i najznačajniji životni ciklus u žena je trudnoća i period neposredno nakon porodjaja. I ovi životni ciklusi žene praćeni su burnim biološkim, pre svega hormonskim promenama, ali i krupnim psihosocijalnim promenama, što ženu čini vulnerabilnom za pojavu psihičkih poremećaja.

U 10-20% trudnica javlja se depresija, a u posebnom riziku su one žene koje su imale psihički poremećaj pre trudnoće, postojanje bračnih ili partnerskih nesuglasica, nepovoljnih životnih dogadjaja, neželjena trudnoća, loša psihosocijalna podrška od osoba iz okruženja, kao i negativni stavovi o sebi.

Poremećaj raspoloženja se nakon porodjaja može javiti u dva oblika: postpartalna “praznina” i postpartalna depresija, a oba oblika su posledica naglih hormonalnih, ali i krupnih psihosocijalnih izmena nakon porodjaja. Postpartalna “praznina” javlja se u preko 85% porodilja u periodu od 3 do 14 dana nakon porodjaja i prolaznog je karaktera.

Postpartalna depresija se javlja u 10 do 20% slučajeva i to u periodu od mesec do 6 meseci nakon porodjaja. Depresija u ovom periodu života se odlikuje specifičnošću kliničke slike: dominira anksioznost, strepnja i zabrinutost za zdravlje bebe, opsesivne misli, često agresivne, iritabilnost, psihoemocionalna iscrpljenost, teškoće sa spavanjem, želja da se pobegne iz nepodnošljive situacije.

Faktori rizika su izražene afektivne izmene pred mestruaciju, ispoljavanje anksioznosti ili depresivnosti tokom trudnoće, depresija u porodici, postojanje postpartalne praznine, prisustvo stresogenih životnih dogadjaja.

Klimaks i depresija

Termini menopauza i klimakterijum se često smatraju sinonimima, mada predstavljaju dva različita fiziološka procesa sa različitim psiho-socijalnim implikacijama. Menopauza  je fiziološki dogadjaj koji se karakteriše prestankom menstruacije, koji se za većinu žena u evropskom podneblju dešava oko pedesete godine života, dok je klimakterijum dugotrajan fiziološki proces uzrokovan involucijom jajnika.

Period klimaksa može trajati i do 10 godina pre i 10 godina nakon izostanka poslednje menstruacije. Od svih ginekoloških fenomena menopauza se najčešće povezuje sa psihološkim problemima, obzirom da je manopauza faktor broj jedan u psihološkom distresu žena srednjeg doba.

U žena se u ovom periodu javljaju brojne psihosocijalne preturbacije, kojima se pripisuje glavna uloga u pojavi psihijatrijskih poremećaja, medju kojima je najčešća depresija. Ove preturbacije podrazumevaju prestanak važnih funkcija koje je žena do tada imala, njena atraktivnost u tom periodu je već prošla, mada želja za uživanjem ostaje i dalje u nepromenjenom intenzitetu,

Osim ovih ekscitirajućih faktora, aktuelna telesna slabost, koja veoma često prati prestanak menstruacije, dovodi do povećanog  javljanja depresije, koja često može rezultirati i siucidom.     

Posmatrano iz biološkog ugla menopauza se može shvatiti kao bolest uslovljena nedostatom estrogena, a klimakterijum period u kome se ovaj nedostatak sa protokom vremena više ispoljava. Ovakav pristup je redukcionistički, obuhvata samo anatomske i biohemijske promene u tom periodu, zaboravljajući na psihološku i socijalnu dimenziju klimakterijuma kao životnog ciklusa biopsihosocijalnog bića žene.

Menopauza rezultira brojnim patološkim promenama: gubitak pubične dlakavosti, redukciju sintetizovanog estrogena koja vodi do smanjenja vlažnosti i atrofičnih promena na zidovima vagine, smanjenja veličine cerviksa i uterusa, opšte pelvične involucije, koja može rezultirati inkontinencijom urina.

Involutivne promene jajnika dovode do značajnih metaboličkih promena, a jedna od rezultanti je osteoporoza i posledične frakture kičme i karličnih kostiju, koje su u žena u dobi od 50 g. 6-10 puta češće nego u muškaraca iste dobi.

Takođe, jedna od rezultanti metaboličkih promena uzrokovanih smanjenjem lučenja estrogena je i veća stopa javljanja koronarne tromboze. Serumski nivoi holesterola, triglicerida i lipoproteina rastu u drugoj polovini klimakterijuma, što se smatra odgovornim za porast stope javljanja infarkta miokarda u žena starijih od 50 godina.

Klimakterični simptomi se mogu grupisati na sledeći način: vazo-motorni simptomi (vrući talasi, preznojavanje, osećaj hladnoće, vlažni i ukočeni ekstremiteti); seksualni simptomi (dispareunija kao posledica atrofičnog vaginitisa, ili izostanka adekvatne vaginalne lubrikacije, kao i gubitak polne želje koji se registruje u 25% žena); muskulo-skeletalni (napetost i bol u ledjima, ramenima, laktu i drugim zglobovima, koji mogu biti posledica redukcije mišićne snage); psihološki simptomi (umor, iritabilnost, insomnija, depresija, napetost, gubitak energije).

Menja se i fizički izgled žene, koža postaje manje elastična, dolazi do drugačijeg razmeštaja masnih naslaga, nabori kože postaju vidljivi, mlitavost mišića takodje, dojke gube na svežini i čvrstini, javljaju se atrofične promene na mišićima ekstremiteta, a tu je dodatak na telesnoj masi.

Socijalni život žene utiče na nastanak depresije

Nesumnjiva je uloga kulturoloških faktora s obzirom na to da poimanje devojaštva, menstruacije, začeća, seksualnosti, steriliteta, menopauze i staračkog doba, jesu različita u različitim kulturološkim miljeima. U našoj kulturi ženska seksualnost je dugo bila pod senkom dvostrukog stereotipa, u kome je ona bila svedena na “produžetak vrste” i “mlado i lepo telo” dok je mlada, da bi u kasnijim godinama patila zbog predstave o sebi kao nevoljenoj, odbačenoj i suvišnoj. Žena se zato povlačila, u strahu od odbacivanja, suzbijala svoje ljudske potrebe i prestajala bivati predmet dodira, naklonosti i ljubavi.

Čak je i dugogodišnji partner ili suprug bio vremenom odbijen promenama na ženinom telu. I mada uloga radjanja prestaje sa menopauzom, njen seksualni sistem u globalu ostaje netaknut i spreman za odgovarajuće draži od interesantnog i zainteresovanog partnera. Istina, produžuje se vreme vlaženja vaginalnog kanala, i potrebno je duže vreme uzbudjivanja da bi se mogla obaviti imisija penisa, ali zato sposobnost  doživljavanja orgazma i zadovoljstva telesne seksualnosti i dalje postoje, i predstavljaju deo ponovnog potvrdjivanja u intimnoj vezi sa drugima.

Sterilitet i depresija

Gubitak sposobnosti radjanja smatra se još jednim činiocem u psihodinamici nastanka anksiozno-depresivnih stanja u menopauzi. Sposobnost radjanja neotudjivi je deo ženskog identiteta i važan faktor u održavanju normalnog psihičkog i psihoseksualnog funkcionisanja, pogotovu u žena koje nisu u stanju da razdvoje erotsku od reproduktivne komponente seksualnih odnosa. Iz tih razloga se menopauza može doživeti kao atak na seksualnost, ženstvenost, identitet. Tako žene u menopauzi mogu smatrati da su sa gubitkom sposobnosti rađanja doživele svoju parcijalnu smrt, završila se njihova 'misija' u produženju vrste.

Menopauza

Klimakterijum kao razvojni ciklus u životu svake žene, obiluje dubokim fizičkim, psihičkim i socijalnim promenama koje mogu dovesti do remećenja već uspostavljene bio-psiho-socijalne ravnoteže.

Socijalne promene u klimaksu predstavljaju promene u životnom prostoru sa trajnim efektima, jer se dešavaju u relativno kratkom vremenskom periodu i  pogadjaju sve aspekte dotadašnjeg života. Smatra se da su psihološki poremećaji u periodu klimaksa u većoj meri rezultat dubokih socijalnih promena, u odnosu na biološke promene.

U literaturi,  pogotovu  šezdesetih godina,  dosta  se  spekulisalo  sa  pojmom “prazno gnezdo”, koji se odnosio na period kada poslednje dete napušta roditeljski dom zbog školovanja, zaposlenja ili osnivanja sopstvene porodice. Ovom krupnom dogadjaju pripisivan je ogroman krizogeni značaj, te je nastao pojam “ sindrom praznog gnezda”, koji u sebi sadrži mnoštvo psiholoških i somatskih simptoma nastalih u tom periodu.

U krizogene faktore klimakterijuma takodje spada i smrt supruga ili jednog od roditelja. Gubitak roditelja može biti i simbolički, kao u slučaju kada ostareli roditelji, od lica koja su nekada pružala razne vidove pomoći i podrške, sada postaju lica kojima je neophodna briga, materijalna i emocionalna pomoć i podrška. Nadalje, krizogeni faktor ovog životnog cilkusa je i promena uloge, od majke, žena postaje baba.

Nova uloga joj donosi puno gratifikacija, ali i podseća na nemilosrdan proces starenja. Postoje podaci da  su žene iz niže socijalne klase, koje su od rane mladosti postale domaćice, brinule o kući i potomstvu, u klimakterijumu ispoljavale više subjektivnih tegoba, u odnosu na žene koje su bile zaposlene i imale više uloga.

U periodu klimakterijuma, po važećim medicinskim klasifikacijama, pojavljuju se sledeći krizogeni faktori: bračni, roditeljski, interpersonalni, radni, finansijski, razvojni, zdravstveni, koji mogu predstavljati pretnju ili dovoditi do ugrožavanja telesnog, psihičkog i/ili socijalnog integriteta, do gubitka značajnih osoba, društvenog i socijalnog statusa, kao i do gubitka, za zdravlje žene, značajnih pozitivnih stimulusa. Po sociogenetskim teorijama gubitak društvenog statusa (u ovom slučaju odlazak u penziju), ili nemogućnost ostvarivanja osnovnih egzistencijalnih potreba u okviru odredjenih socijalnih prilika, može dovesti do javljanja depresije.

U literaturi se navode sledećih 4 životnih dogadjaja koji utiču na pojačanu vulnerabilnost žena: gubitak majke pre navršene 11 godine starosti (reaktivacija rano doživljene traume može izazvati veću vulnerabilnost na dejstvo krizogenih faktora, doprinoseći većem riziku za razvoj depresije; nezaposlenost (žena uglavnom ima jedino ulogu domaćice i angažovana je oko podizanja dece); troje ili više dece nižih starosnih grupacija koja žive sa majkom; nedostatak odnosa poverenja i bliskosti sa osobama iz socijalnog okruženja.

Žene koje imaju velike obaveze oko podizanja i vaspitavanja dece veoma su prijemčive za razvoj depresije u klimakterijumu. Nedostatak osobe od poverenja u kombinaciji sa dejstvom krizogenog faktora, ali i nezavisno od njega, dovodi do pojačavanja psiholoških i somatskih simptoma.

Pojava klimakteričnih tegoba se može neprijatno doživljavati, zahtevajući biološku, socijalnu i psihološku, kako pasivnu, tako i aktivnu adaptaciju na novonastale uslove, a zavisno od strukture ličnosti žene. Navode se 4 koping mehanizma u klimakterijumu u zavisnosti od strukture ličnosti:

• Introspektivne žene su u stanju da sagledaju šta se sa njima dogadja, nalaze zadovoljstvo u harmoničnom bračnom životu, dobroj integraciji sa okolinom, zadovoljavajućom poslovnom karijerom ili u snažnoj religioznosti.
• Lične koping strategije, svojstvene su ženama niže inteligencije, poreklom iz nižih socio-ekonomskih kategorija, iz seoske sredine, koje prihvataju somatske neprijatnosti kao klimakterične, ali nisu preokupirane tim tegobama.  
• Neurotični koping, javlja se kod 8-15% žena koje su i ranije imale neurotična ispoljavanja. One su često kupirane dogadjajima na svom telu, teško prihvataju prestanak menstruacije kao simbola “ženstvenosti ” i seksualnosti.
• Hiperaktivnost kao koping stil, javlja se u 5-10% žena, koje ne iznose nikakve žalbe vezane za klimakterični period. Ovakav pristup je možda najefikasniji.

Problem depresije u različitim životnim ciklusima žene zahteva multidisciplinarni pristup, i pronalaženje adekvatnog mesta za psiho-socijalne faktore u nastanku i terapiji ovog sve češćeg psihičkog poremećaja.