Sindrom kratkog creva (Short bowel syndrome)

Sindrom kratkog creva (SBS, Short Bowel Syndrome) je težak, hroničan poremećaj malapsorpcije. Javlja se kod pacijenata kojima je hirurškim putem odstranjeno više od polovine dužine tankog creva, odnosno manje od 200cm, a preostala dužina nije u mogućnosti da apsorbuje u dovoljnoj količini hranljivih materija iz hrane i pića koju konzumira. Ovakvo stanje dovodi do neuhranjenosti, poremećaja elektrolita u organizmu, dehidracije, dijareje. Od ove bolesti oboljevaju i deca i odrasli.

Uzrok nastanka sindroma kratkog creva

Sindrom kratkog creva se svrstava u izuzetno retke bolesti i prevalencija je 1-9 /100.000 stanovnika.

Postavlja se pitanje da li samo hirurški skraćeno crevo može da ima kao posledicu sindrom kratkog creva? Odgovor je ne. Nekada i crevo koje je normalne dužine za uzrast koji je odgovarajuć pacijentu, ne može da odgovori svojom funkcijom na zahtev organizma.

Sindrom kratkog creva je moguće dobiti i usled:

• Poremećaja motiliteta odnosno peristaltike (kao što su Hirschsprungova bolest, neuropatije, miopatijem ili gastroschisis),
• Poremećaja motiliteta odnosno peristaltike zbog poremećaja/bolesti građe zida creva (mikrovilusna inkluziona bolest ili druge enteropatije)

Hronično zatajenje rada creva (CIF) i intestinalna isuficijencija (II)

Hronično zatajenje rada creva (Chronic intestinal failure - CIF) predstavlja smanjenje funkcije creva ispod neophodnog minimuma za resorpciju vitamina, minerala, elektrolita i ostalih supstanci koje su neophodne za rast i razvoj i stoga je neophodna intravenska suplementacija (intravensko davanje hrane). Hronično zatajenje creva nastaje kada zatajenje traje mesecima ili godinama.

Razlozi nastanka CIF su teška gastrointestinalna (crevna) ili sistemska oboljenja i terminalne faze intraabdominalnih (u stomaku) tumora ili tumora karlice.
Primarni cilj lečenja CIF je očuvanje zdravlja primenom intravenske ishrane.

Intestinalna isuficijencija (Intestinal insufficiency - II) je stanje kada nije neophodna parenteralna nadoknada.

Šta je intestinalna rehabilitacija?

Intestinalna rehabilitacija je proces postepenog obnavljanja sposobnosti creva da vari hranu i apsorbuje hranljive materije.

Simptomi sindroma kratkog creva

Na sindrom kratkog creva sumnja se onda kada organizam teško apsorbuje hranjive materije i tečnosti koje su mu neophodne za normalno funkcionisanje. Ova dijagnoza često dolazi sa nizom
neprijatnih simptoma:

• alergije i osetljivost na hranu,
• neredovno pražnjenje creva,
• neuhranjenost,
• teškoće u održavanju telesne mase,
• povraćanje,
• nadimanje stomaka,
• iznenadni hronični umor i/ili nedostatak sna,
• bolovi u stomaku praćeni gasovima i grčevima,
• gorušica,
• bakterijske infekcije,
• dehidracija (urin je tamne boje, retko mokrenje, i/ili prekomerna žeđ),
• dijareja ili prekomerni izlaz iz stome ukoliko je pacijent ima,

Svaka osoba sa dijagnozom sindroma kratkog creva je svojstvena i drugačija. Osoba može ali ne mora da ima sve gore navedene simptome. 

Vrste sindroma kratkog creva

Prema postojećoj svetkoj elektronskoj bazi retkih bolesti, nazvanoj Orphanet, sindrom kratkog creva se svrstava u retke gastroenterološke bolesti, koje se ovako klasifikuju i šifriraju:

• Sindrom kratkog creva: ORPHA:104008
• Primarni sindrom kratkog creva: ORPHA:365563
• Sekundarni sindrom kratkog creva: ORPHA:95427

Primarni sindrom kratkog creva nastaje zbog patoloških procesa sa kojima je dete rođeno. Sekundarni sindrom kratkog creva nastaje kasnije u životu zbog bolesti ili hirurške intervencije.

Cilj lečenja sindroma kratkog creva

Cilj lečenja je preživljavanje i postepeno skidanje sa parenteralne podrške u životu sa najboljim mogućim rastom i psihosocijalnim razvojem,pohađanjem škole i učešćem u drugim aktivnosti, npr. sport, porodični odmor...

Hirurška intervencija kao uzrok nastanka sindroma kratkog creva

Operacija creva i resekcija istog može promeniti sposobnost organizma da apsorbuje hranljive materije iz hranu i tečnosti. U zavisnosti od toga koji deo creva je uklonjen i u kojoj meri, potrebe za ishranom i terapijom će se menjati. Ovaj proces prilagođavanja izgleda drugačije za svakog pacijenta i za svakog će biti potrebno vreme da se organizam prilagodi na novu situaciju.

Nakon operacije resekcije creva, svim pacijentima će biti neophodna parenteralna ishrana, gde se hranljive materije daju telu kroz infuziju. Ovo se zove akutna faza i ona može da traje nedeljama ili mesecima u zavisnoti od stanja pacijenta.

Usled resekcije i odstranjivanje odredjenog dela creva, postoji mogućnost da za rezultat ima negativan uticaj na hormone koji su potrebni za apsorpciju. Jedan od primera hormona koji je
neophodan je peptid-2, on je sličan glukagonu koji je poznat kao GLP-2. Ovaj hormon pomaže telu da apsorbuje hraljive materije ili tečnosti. Drugi hormoni u telu uključuju peptid YY i peptid sličan Glukagonu – 1 tj GLP-1.

• Hormon GLP- 1 se oslobadja blizu kraja tankog creva i deluje na usporavanje trazita hrane koji prolazi kroz GI trakt
• Hormon GLP-2 on povećava površinu asposrpcije u crevima i stimuliše protok krvi, pokazao se i kao dobar hormon u adaptaciji creva. Pacijenti sa sindromom kratkog creva su u potencijalnoj nemogućnosti da proizvedu dovoljnu količinu GLP-2 i drugih hormona prirodnim putem.

Moguće stanje pacijenta u prvoj i drugoj godini nakon resekcije

Nakon resekcije, creva se mogu vremenom prilagoditi sa prostalom dužinom kako bi organizam apsorbovao hranljive materije. Nažalost ovaj proces može potrajati i par godina, čak i duže u zavisnosti od stanja pacijenta i dela i dužine creva je preostao( jejunum, ileum, kolon).

Nutritivna podrška za osobe sa sindromom kratkog creva

Osobe sa sindromom kratkog creva mogu koristiti nutritivnu podršku u zavisnosti od preostale dužine i funkcije creva. Nakon operacije i resekcije creva, sluznica preostalog creva može se promeniti i apsorbovati dovoljnu količininu hranljivih materija i tečnosti kroz proces koji se naziva crevna adaptacija. To je prirodni proces prilagođavanja preostale dužine creva na situaciju i
obezbeđivanje neophodne količinu vitamina, minerala i tečnosti. Adaptacija creva je izuzetno važna za osobe koje imaju dijagnozu sindroma kratkog creva jer je to krajnji cilj postizanje ravnoteže slične onoj pre intervencije.
Postoji situacija kada se crevo nakon resekcije ne adaptira i ne može sa preostalom dužinom da apsorbuje dovoljno vitamina,minerala i tečnosti. Jedan od načina lečenja za ove pacijente je pareteralna ishrana.
PS (parenteral suport) se daje pacijentima intravenozno, unosom tečnosti i hrane direktno u venu. Parenteralna podrška može biti od tečnih elektrolita do kompletne mešavine hranljivih
materija. Parenteralna ishrana je opcija koja, u slučaju kada ne postoji druga mogućnost unosa hranljivih materija i
tečnosti, spašava život pacijentima nakon resekcije creva. Parenteralna ishrana, dugoročno gledano, utiče na kvalitet života i povezana je sa nizom komplikacija.

Potpuna parenteralna ishrana

Potpuna parenteralna ishrana - TPN je tip parenteralne podrške, koja obezbeđuje mešavinu proteina, ugljenih hidrata, masti, vitamina i minerala i prilagođena je specifičnim potrebama pacijenata. Tečne hranljive materije se isporučuju direktno u krvotok pacijenta sa sindromom kratkog creva, kroz otvoreni port na grudima ili na plasiranoj braunili na ruci. TPN se u velikoj meri koristi u prvim mesecima nakon resekcije creva.

Potpuna parenteralna ishrana kao rešenje za preživljavanje pacijenata može biti dugoročno rešenje. Ona se sprovodi u bolničkim uslovima u našoj zemlji. Težnja jeste da se ovaj model lečenja primnenjuje u kućnim uslovima.

Sumirano o parenteralnoj ishrani:

• Predstavlja metod ishrane, gde se pacijentu hrana daje putem perifernog ili centralnog venskog puta-intravenski.
• Parenteralna ishrana može biti dopuna nedovoljnom unosu hrane per os ili enteralno (putem digestivnog sistema) ili može predstavljati jedini način unošenja hrane.
• Potpuni preparati parenteralne ishrane sadrže sve makronutrijente (glukozu, aminokiseline, masti), minerale i vodu.

Enteralna ishrana

Kao jedan vid hranjenja pacijenata sa dijagnozom sindroma kratkog creva jeste enteralna ishrana. U zavisnosti od stanja pacijenata i koji deo creva mu je odstranjen, moguće je hraniti se preko sonde.
Sonda se postavlja u zavisnosti od samog pacijenta i njegovog opšteg stanja, postoji:

• Sonda kroz nos, usta i preko kože na stomaku direktno u stomak pacijenta ili
• Sonda u tanko crevo za one pacijente sa delimično funkcionalnim gastrointestinalnim traktom.

Hranjenje preko sonde je poznato kao enteralna ishrana (EN). Kroz cev se isporučuju hranljive materije i na taj način se pacijenti hrane ili dohranjuju. Hranjenje putem sonde se obezbeđuje
održavanju ili poboljšanju moći apsorpcije preostalog creva. Na taj način se pacijent hrani sa hranjljivim materijama i tečnosti kako bi izbegao upotrebu parenteralne ishrane.

Sindrom kratkog creva kod odraslih

U medicini i praksi postoje mnoge bolesti i stanja koja mogu zahtevati hirurško uklanjanje creva, što za rezultat daje povećan rizik za sindrom kratkog creva.
To su:

• Kronova bolest – inflamatorna bolest zapaljenja creva. U toku lečenja teških oblika Kronove bolesti moguće je doći i do operacije, gde se vrši resekcija obolelog creva. U zavisnosti od težine Kronove bolesti i dužine resekcije obolelog creva, postoji mogućnost da se uz dijagnozu Kronove bolesti dobije i sindrom kratkog creva,
• Gastrični bajpas – barijatrijska hirurgija koja ima za cilj da pomogne pacijentima sa prekomernom telesnom masom. Moguće su komplikacije koje dovode do resekcije creva i do dijagnoze sindroma kratkog creva.
• Trauma – usled određene životne situacije kao što je saobraćajna nesreća, postoji rizik od ozbiljne povrede abdomena koji za posledicu ima resekciju creva.
• Crevna ishemija - odnosno povreda krvnih sudova je vaskularna bolest ili povreda usled koje krvni sudovi u crevima ne mogu da isporuče dovoljno krvi, odnosno kiseonika i hranljivih materija, usled čega creva ne mogu pravilno da funkcionišu i da apsorbuju u neophodnoj količini vitamina i minerala.
• Tumor creva – usled terapije i tretmana kancera creva, postoji mogućnost uklanjanja tumora u crvima.
• Volvulus – uvrtanje creva koje posledično može izazvati blokadu i prekinuti dotok krvi, u tom slučaju ostaje i bez kiseonika i postoji mogućnost da se taj deo creva ukloni resekcijom.

Komplikacije kod sindroma kratkog creva

Svaki pacijent nakon resekcije creva ima različit oporavak i na tom putu treba da ima podršku od multidisciplinarnog tima lekara kako bi razumeli stanje u kojem se nalaze i način života koji će
od tog trenutka da vode. Nakon operacije neophodno je voditi računa o sledećim mogućnostima, a podrazumevaju se kao komplikacije usled sindroma kratkog creva:

• Problem sa parenteralnom ishranom – pacijenti koji se hrane na ovaj način u opasnosti su od infekcije krvotoka, zbog plasiranog katetera i probleme sa jetrom i bubrezima.
• Nedostatak vitamina – Vitamini su neophodni za zdravo funkcionisanje organizma i oni se apsorbuju u tankom crevu. Usled ove bolesti postoji mogućnost da creva ne mogu apsorbovati esencijalne vitamine koji su ključni za zdravlje. Smanjena koordinacija mišića i osteoporoza su dodatne dijagnoze koje su uzrokovane nedostatkom vitamina.
• Nedostatak minerala – Magneziju i cink su u potencijalnom nedostatku usled hronične dijareje.
• Disbalans elektrolita – Elektroliti su minerali koji imaju važnu ulogu u balansu organizma i hemijskoj ravnoteži. Nepravilna ravnoteža usled SBS dovodi do glavobolje, mučnine, nepravilan rad srca i slabost mišića. Elektroliti su Natrijum-(Na), Kalijum- (K), Hlor-(hlorid), (Cl) Kalcijum- (Ca), Magnezijum- (Mg), Fosfor- (fosfati) (P), Hidrogenkarbonat (bikarbonati)-HCO 3.
• Prekomerni rast bakterija u tankom crevu – u zavisnosti od pacijenta I koji deo creva mu je odstranjen, dolazi do porasta bakterija. U ovom slučaju je reč o ileocekalnom delu tankog creva. Ukoliko je pacijentu odstranjen dolazi do prekomernog rasta bakterija koji dalje vode do gasova, nadimanja, dijareje. Posledice toga je mogućnost artritisa.
• Kamen u bubregu - Usled nemogućnosti da creva proizvedu dovoljno kalcijuma, masti I žučnih soli, telo pacijenta sa SBS može proizvesti tvrdo kamenje nalik kristalu tj kamen u bubregu.
• Acidoza – nastaje kada pacijent dehidrira usled dijareje, visoke temperature, nedovoljnog unosa tečnosti, slabog unosa hrane I vode. To je stanje kada pacijent ima izrazito visok nivo mlečne kiseline u krvi. Acidoza je veoma opasna po život pacijenta kao I ostale komplikacije

Multidisciplinarni tim koji brine o pacijentima sa sindromom kratkog creva - kod dece i odraslih

• hirurg
• anesteziolog
• nutricionista
• gastroenterolog
• psiholog
• medicinska sestra

Spisak podrške je varijabilan iz razloga što je svaki pacijent različit i samim tim i potreba za dodatnim specijalistom kao vidom podrške i praćenja.