Barijatrijska hirurgija - hirurgija za gubljenje telesne težine

Barijatrijska hirurgija (hirurgija za gubljenje telesne težine) podrazumeva različite procedure koje se izvode na ljudima koji su gojazni.

Gubitak telesne težine se postiže smanjivanjem veličine želudca podesivom gastričnom trakom (adjustable gastric band) ili ulanjanjem dela želuca (rukav gastrektomija - sleeve gastrectomy ili biliopakreatično skretanje sa duodenalnom zamenom) ili resekcijom i skretanjem tankog creva pretvarajući ga u pouch (mala želudačna kesa) - gastrični bajpas.

Ove procedure često izazivaju hormonske promene.

Većina operacija za smanjenje telesne težine se izodi po principima minimalno invazivne hirurgije (laparoskopska hirurgija).

Šta kaže nauka?

Dugoročne studije su pokazale da ove procedure izazivaju značajni gubitak u telesnoj težini, oporavak od dijabetesa, smanjuju faktore rizika za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti I smanjenje mortaliteta od 23-40%. Nacionalni Institut Zdravlja SAD-a preporučuje brajijatrijske procedure gojaznim ljudima kojima je BMI (Body mass index - izračunajte ga pomoću BMI kalkulatora) najmanje 40, kao i ljudima kojima je BMI 35 koji je udružen sa ozbijnim komorbiditetima kao što je dijabetes. Međutim, nova istraživanja pokazuju da barijatrijske procedure mogu biti primerene i na onima koji imaju BMI od 35 do 40 bez komorbiditeta kao i kod onih kojima je BMI od 30 do 35 sa značajnim komorbiditetima. Poslednji vodiči od strane Američkog Društva za Metaboličku I Barijaijsku hirurgiju preporučuju da je svaki pacijent čiji je BMI preko 30 kandidat za ovaj tip hirurgije.

Priprema

Priprema za barijatrijsku proceduru može početi i godinu dana pre same procedure i podrazumeva promenu načina života koja se mora nastaviti i nakon izvršene procedure.

Godinu dana pre same procedure vrši se dijetetsko prilagodjavanje u saradnji sa hiruškim timom i dijetetičarem.

Tokom ovog procesa od pacijenta se očekuje da izgubi određen broj kilograma, što se prati i beleži. U zavisnosti od toga se određuje tačan datum operacije.

Nedelju dana pred operaciju mogu biti jako stresni za pacijenta i zato je bitno da pacijenti budu dobro informisani o proceduri koja će biti izvršena. Veoma je važno da se pridržavaju dijetetskog režima („jedi kako ti se kaže“) koji počinje osam dana pred operaciju i podrazumeva proteinske šejkove i kašaste obroke koji su bogati proteinima, a skoro da ne sadrže šećere.

Prilagoditi terapiju drugih oboljenja, kao što su dijabetes i povišeni pritisak, sa timom koji treba da izvrši operaciju i svojim izabranim lekarom.

Upoznati se sa anesteziologom, nakon što je zakazan datum operacije. Anesteziolog će vam uzeti kompletnu istoriju bolesti. Bez obzira što se pacijenti podvrgavaju nizu testova anesteziolog može zatražiti dodatne testove koje smatra neophodnim.

Priprema za operaciju na dan operacije zavisi od same procedure koja treba da se izvrši.

 - U nastavku smo opisali sve procedure za hiruško gubljenje telesne težine - 

Gastrični bajpas

The Roux-en-Y Gastric Bypass – poznatiji kao gastrični bajpas je zlatni standard u hirurgiji za redukciju telesne težine.

Ova procedura se izvodi iz dva dela. Prvo, mala “kesa” (pouch) se formira od gornjeg dela želudca pri čemu se ostatak želudca odvaja i ostavlja u trbušnoj duplji. Nakon toga, početni deo tankog creva se odvaja i dno odvojenog  tankog creva se podiže i povezuje sa novoformiranom malom kesom. Procedura je završena kada se poveže gornji deo odvojenog tankog creva sa tankim crevom ispod tako da se želudačna kiselina i digestivni enzimi iz želudca koji je odvojen i početnog dela tankog creva pomešaju sa hranom nakon određenog vremena.

Kako funkcioniše Gastrični bajpas? Na više načina. Prvi je sličan većini bariatijskih procedura. Novoformirani pouch (želudačna kesa) je značajno manja, što znači da će osoba podvrgnuta ovoj proceduri uneti manje količine hrane, na taj način i manje kalorija. Dodatno, smanjena je apsorpcija hranljivih materija iz unete hrane zbog slabijeg varenja koje nastaje zbog stvaranja bajpasa koji smanjuje vreme zadržavanja hrane u digestivnom sistemu. Ovo može imati i negativne efekte, dugoročno može biti uzrok različitih nutritivnih deficita posebno deficiti vitamina B12, gvožđa, kalicijuma i folata.

Najbitnije, promena puta kretanja hrane rezultuje povoljnim promenama u produkciji crevnih hormona koji utiču na osećaj sitosti, suprimiraju glad, i menjaju jedan od primarnih mehanizama nastanka dijabetesa tip 2 koji je uzrokovan gojaznošću.

Faktor uspeha kod svake barijatrijske hiruške procedure je striktno posthiruško pridržavanje zdravom načinu i obrascu ishrane.

Postoji određen broj pacijenata koji ne mogu podneti malapsorciju i dumping sindrom koji se povezuje sa gastričnim bajpasom. Kod ovakvih pacijenata se radi reoperacija kojom se gasrični bajpas parcijalno rekonstruiše.

Sleeve gastrectomy (Rukav gastrektomija)

Sleeve gastrectomy – poznatija kao SLEEVE predstavlja proceduru kojim se uklanja preko 80% želuca tako da na kraju ove procedure kesa koja je napravljena od preostalog želuca ima oblik banane.

Procedura funkcioniše na nekoliko načina. Pouch sada može zadržati u sebi dosta manju količinu hrane u odnosu na normalan želudac. Veći efekat je međutim na crevne hormone koji utiču na glad, sitost i glikemiju (količinu glukoze u krvi). Kratkoročne studije su pokazale da je sleeve efektivan kao gastrični bajpas kada su u pitanju gubitak telesne težine i remisija dijabetesa.

Ova procedura indukuje nagao i brz gubitak telesne težine koje su slične gastričnom bajpasu i takođe zahteva kratak ostanak u bolnici (u proseku 2 dana).

Procedura sa sobom nosi visok stepen ranih komplikacija, dugoročno su moguće nutritivne deficijencije.

Podesiva gastrična traka (Adjustable gastric band)

Podesiva gastrična traka je traka koja se naduvava i koja se postavlja oko gornjeg dela želudca stvarajući na taj način mali pouch iznad trake, dok se ostatak želudca nalazi ispod trake.

Zbog toga će manja količina hrane da izazove osećaj sitosti i podstaći osećaj sitosti. Osećaj sitosti zavisi od veličine otvora pouch, kreiranog gastričnom trakom i ostatka želudca. Veličina ovog otvora se podešava punjenjem trake sterilnim fiziološkim rastvorom koji se može ubrizgati kroz port koji se smešta ispod kože.

Klinički značaj ove metode je što pospešuje osećaj sitosti kod pacijenata i na taj način smanjuje količinu konzumiranih kalorija. Ova procedura ima nizak stepen komplikacija, zahteva veoma kratko vreme hospitalizacije (24h) i ne izaziva nutritivne deficijencije koje se mogu javiti kod ostalih procedura.

Biliopakreatično skretanje sa duodenalnim premošćavanjem

Biliopakreatično skretanje sa duodenalnim premošćavanjem (The Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch – abbreviated as BPD/DS) je procedura sa dve komponente. Prvo, manji, tubularni pouch se kreira odstranjvanjem dela želudca koji je sličan sleeve gastrektomiji. Nakon toga se veliki deo tanog creva premošćava.

Duodenum (početni deo tankog creva) se odvaja od završnog dela želudca. Segment distalnog (poslednjeg) dela tankog creva se podiže i povezuje sa novokreiranim želudcem, tako da kada pacijent jede hrana ide kroz novostvoreni tubularni pouch i prazni se direktno distalni deo tankog creva. Grubo gledano, tri-četvrtine tankog creva je premošćeno na ovaj način.

Premošćeno tanko crevo koje nosi žuč i pankreatične enzime koji su neophodni za varenje i apsorciju proteina i masti je ponovo povezano za poslednji deo tankog creva tako da se oni mogu pomešati sa unetom hranom.

Slično ostalim procedurama koje su do sada opisane Biliopakreatično skretanje sa duodenalnim premošćavanjem pomaže u početku da se smanji količina unete hrane, međutim vremenom,ovaj efekat slabi pa su pacijenti u mogućnosti da unose “normalne” količine hrane. Za razliku od ostalih procedura postoji značajan segment tankog creva koji je premošćen.

Dodatno, hrana se ne meša sa pakreatičnim enzimimai žuči sve dok ne dođe do završnog dela tankog creva. Ovo reultuje zančajno manjom apsorcijom nutritijenata i kalorija (posebno masti i proteina, kao i liposolubilnih vitamina). Ovo može rezultovati različitim malapsorcionim sindromima koji zahtevaju reoperacije. Ova metoda kao i gastrični bajpas i sleeve gastrektomija utiče na crevne hormone koji kontrolišu sitost i glad.

Biliopakreatično skretanje sa duodenalnim premošćavanjem se smatra najdelotvornijom procedurom za lečenje dijabetes mellitusa od svih procedura koje su ovde opisane.

Oporavak

Odmah nakon barijatrijske procedure, pacijent je ograničen na “bistru tečnu djetu”, što podrazumeva bistru supu, razblažene voćne sokove, napitke bez šećera i želatinozne dezerte. Ova dijeta se nastavlja sve dok se gastrointestinalni trakt ne oporavi od hiruške procedure. Sledeća faza dozvoljava kašaste obroke sačinjene od mlevenog voća i povrća i traje najmanje dve nedelje. Takođe u ovom stadijumu mogu se uvesti i visoko-proteinski obroci koji su tečni Ili kašasti kao što su proteinski šejkovi, meka mesa i mlečni proizvodi. Hranljive namirnice bogate uglenim hidratima se izbegavaju tokom početnog perioda gubitka težine.

Nakon procedure, prejedanje je zabanjeno jer ekcesivna hrana koja treba da stane u novostvoreni želudac izaziva mučninu i povraćanje. Dijetetske restrikcije nakon oporavka od operacije zavise od procedure koja je učinjena. Mnogi pacijenti moraju doživotno unositi multivitaminske tablete na dnevnom nivou da bi kompenzovali redukciju apsorcije esencijalnih nutritijenata. Zbog toga što ne mogu pojesti velike količine hrane lekari obično preporučuju dijete koje su bogate proteinima, a siromašne mastima i alkoholom.

Uobičajeno je da u prvih nekoliko meseci od operacije pacijent dehidrira. Pacijenti imaju problem da piju potrebne količine tečnosti dok se ne prilagode na novi želudačni volimen. Ograničenja na oralni unos tečnosti, smanjeni unos kalorija i veća incidenca za povraćanjem i dijarejom su značajni faktori koj doprinose dehidrataciji. Radi prevencije gubitka volumena tečnosti i dehidratacije minimum unosa tečnosti je 1.4-2L dnevno u malim gutljajima.

Dopunske procedure

Nakon što osoba uspešno smrša nakon barijatrijse operacije, obično ostaje sa viškom kože. To se rešava serijom plastičnih operacija koje se nekada nazivaju konturisanje tela tokom kojih se uklanja višak kožnih flapova. Ciljane regije su ruke, zadnjica, butine, abdomen i grudi.

Ove procedure se izvode sporo, korako po korak, tako da vreme koje prođe od početka ovog procesa do kraja iznosi 3 godine. Jedna operacija body lifting-a može trajti i 10 sati pod opštom anestezijom, zahteva transfuziju i, često, tim hirurga koji će asistirati. Neretko se dešava da se razvije seroma (džep nakupljene tečnosti koji nastaje nakon operacije), dehiscencije (otvaranje rana) i duboke venske tromboze. Retke komplikacije podrazumevaju povrede limfatičnog sistema i velike dehiscencije rana. Hospitalizacija kod ovih procedura može podrazumevati 1-4 dana, a oporavak može trajati i jedan mesec.