Zdravstveno osiguranje – pitajte doktora

Pravilnikom o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja "Sl. glasnik RS" br. 56/2009, članom 3. predviđeno je da svojstvo osiguranog lica utvrđuje matična filijala na osnovu prijave na obavezno zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: prijava) koju podnosi pravno ili fizičko lice u skladu sa zakonom i ovim pravilnikom.
Za osiguranike iz člana 17. stav 1. tačka 1) i 2), tačka 4)-8), tačka 10), 11) i 13), tačka 15)-18), tačka 21) i tačka 24) zakona, u slučaju kada je mesto prebivališta osiguranika na području jedne filijale, a sedište obveznika uplate doprinosa na području druge filijale, matična filijala je filijala na čijem području osiguranik ima prebivalište.
Za osiguranike iz člana 17. stav 1. tačka 3) zakona u slučaju kada postoji razlika u mestu prebivališta osiguranika u odnosu na sedište obveznika uplate doprinosa, matična filijala je filijala na čijem području je sedište obveznika uplate doprinosa.
Za osiguranike iz člana 17. stav 1. tačka 14) zakona u slučaju kada postoji razlika u mestu prebivališta osiguranika u odnosu na sedište obveznika uplate doprinosa, matična filijala je filijala na čijem području je sedište omladinske, odnosno studentske zadruge.
Izuzetno od stava 2. ovog člana, za osiguranika stranog državljanina iz člana 17. stav 1. tač. 10) i 24) zakona, koji nema prebivalište na teritoriji Republike Srbije, matična filijala je filijala na čijem području strani državljanin ima boravište.
Takođe, član za istog pravilnika predviđa za osiguranike iz člana 17. stav 1. tačka 1) i 2), tačka 4)-8), tačka 10), 11) i 13), tačka 15)-18), tačka 21) i tačka 24) zakona, da u slučaju kada na području filijale postoji razlika u mestu prebivališta osiguranika i sedišta obveznika uplate doprinosa, prijava na obavezno zdravstveno osiguranje za osiguranika stranog državljanina iz člana 17. stav 1. tačka 10) i 24) zakona, koji nema prebivalište na teritoriji Republike Srbije.

Osiguranici koji su zaposleni ostvaruju zdravstveno osiguranje na osnovu prijave na zdravstveno osiguranje, ugovora o radu i lične karte.
Osiguranje po osnovu zaposlenosti je prioritetni osnov osiguranja.

Pružanje zdravstvene zaštite van područja matične filijale predviđeno je članom 42. pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja "Sl. Glasnik RS" br. 56/2009, na sledeći način:
Kada izabrani lekar oceni da osiguranom licu ne može da se obezbedi odgovarajuća zdravstvena zaštita kod davaoca usluga na području matične filijale, dužan je da izda uput za najbližeg odgovarajućeg davaoca usluga van područja matične filijale koji može da pruži zdravstvenu zaštitu osiguranom licu.
Izuzetno od st. 1. i 2. ovog člana osigurano lice može da ostvari zdravstvenu zaštitu kod davaoca usluga na sekundarnom nivou van područja matične filijale, ukoliko je davalac usluga na sekundarnom nivou sa područja matične filijale udaljen od mesta stanovanja osiguranog lica više od 45km, a na području druge filijale postoji davalac usluga koji je znatno bliži mestu stanovanja osiguranog lica u odnosu na davaoca usluga na području matične filijale.
Zdravstvenu zaštitu iz stava 3. ovog člana osigurano lice ostvaruje na osnovu uputa izabranog lekara koji prethodno overava lice koje ovlasti direktor matične filijale.
Kada osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu van područja matične filijale kao hitan slučaj bez uputa izabranog lekara, odnosno bez saglasnosti lekarske komisije matične filijale, odnosno prethodne overe matične filijale, davalac usluga je dužan u roku od tri dana od dana prijema osiguranog laica na lečenje da zatraži saglasnost lekarske komisije matične filijale za nastavak lečenja, a u slučaju iz stava 3. ovog člana, dužan je da zatraži saglasnost matične filijale.
Lekarska komisija matične filijale dužna je u roku od sedam dana od dana prijema zahteva iz stava 5. ovog člana da dostavi davaocu usluge saglasnost, odnosno ocenu o upotrebi nastavka daljeg lečenja osiguranog lica. Za slučaj iz stava 3. ovog člana, matična filijala dužna je da davaocu usluge dostavi saglasnost, u roku od sedam dana od dana prijema zahteva.
Ukoliko lekarska komisija matične filijale, odnosno matična filijala ne dostavi ocenu, odnosno saglasnost u roku iz stava 6. ovog člana, osigurano lice ima pravo na naknadu troškova lečenja na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Odgovor na Vaše pitanje potražite u Fondu PIO matične filijale.

Ukoliko ste državljanin Republike Srbije i imate važeću ličnu kartu, zdravstveno osiguranje ostvarujete kao i svi ostali osiguranici predvidjeni članom 17, članom 24 i članom 22. zakonom o zdravstvenom osiguranju (Sluzbeni glasnik Republike Srbije br. 107/05, 109/05) tj prema činjenicama koje opredeljuju prioritetni osnov Vašeg zdravstvenog osiguranja

Pitanje naknade štete, bilo materijalne ili nematerijalne, ostvaruje se po sudskom postupku.

Lica koja su uključena u obavezno zdravstveno osiguranje izjednačena su u pogledu obaveza za plaćanje participacije kao i drugi osiguranici. U određenim situacijama mogu biti oslobođeni od plaćanja participacije npr. po osnovu dijagnoze, ukoliko imaju up-2 potvrdu za korišćenje zdravstvene zaštite u punom iznosu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i u drugim slučajevima predviđenim pravilnikom o sadržaju i obimu prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i o participaciji za 2009. godinu ("sl. glasnik RS" br. 7/2009).

Izabrani lekar u smislu člana 17. Pravilnika o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja je: (1) doktor medicine ili doktor medicine specijalista za oblast opšte medicine, odnosno specijalista medicine rada,
(2) doktor medicine specijalista pedijatrije,
(3) doktor medicine specijalista ginekologije,
(4) doktor stomatologije.
Osigurano lice može da ima samo jednog izabranog lekara iz grana medicine navedenih u stavu 1. ovog člana.
Osigurano lice bira izabranog lekara, i to:
Osiguirano lice ženskog poal starije od 15 godina života, pored izabranog lekara iz stava 1. tačka (1), odnosno tačke (2) ovog člana, ima i izabranog lekara doktora medicine specijalistu ginekologije:
dete do navršenih 18 godina života, pored izabranog lekara iz stava 1. tačka (2) ovog člana, ima izabranog lekara doktora stomatologije;
Osigurano lice starije od 65 godina života, pored izabranog lekara iz stava 1. tačka (1), odnosno tačke (3) ovog člana, ima izabranog lekara doktora stomatologije;
Žena u vezi sa trudnoćom i 12 meseci posle porođaja; osigurano lice pre transplatacije bubrega, odnosno operacije na srcu; u preoperativnom i postoperativnom tretmanu malignih bolesti maksilofacijalnog predela; Osigurano lice sa urođenim i stečenim težim deformitetom i postoperativnom tretmanu malignih bolesti maksilofacijalnog predela; osigurano lice sa urođenim i stečenim težim deformitetom lica i vilice u okviru preoperativnog i postoperativnog tretmana; osigurano lice u okviru posttumorske rehabilitacije i rekonstrukcije, može da ima izabranog lekara doktora stomatologije.
Osigurano lice bira izabranog lekara, po pravilu, kod davaoca usluga na području matične filijale.

Obratite se svojoj matičnoj Filijali za odgovor ili svom izabranom lekaru-ginekologu.

Poštovana,
Za odgovor se obratite Fondu penzijskog i invalidskog osiguranja.
Hvala unapred.

Oslobodjeni ste participacije osim za procentualno učešće za lekove sa Liste lekova koji se obezbedjuju na teret sredstava obavezanog zdravstvenog osiguranja.

Poštovana,
1. U vezi propisivanja, indikacija i kontraindikacija terapije lekovima obratite se specijalisti koji Vam je iste propisao, odnosno Vašem izabranom pekaru.
2. U vezi procene Vaše radne sposobnosti obratite se medicini rada.
3. U vezi ostvarivanja prava na invalidsku penziju obratite se Fondu penziskog i invalidskog osiguranja.


Načelnik odeljenja                                       Upoznat                                               Direktor Filijale
_______________                                                                                               ________________
Slavia Maletić                                                                                                          Borivoje Milošević

Poštovana,
U vezi Vašeg pitanja obratite se Fondu penziskog i invalidskog osiguranja.

Načelnik odeljenja                                       Upoznat                                             Direktor Filijale
_______________                                                                                               ________________
Slavia Maletić                                                                                                        Borivoje Milošević

Poštovana,
Ugovor o socijalnom osiguranju između Republike Italije i Srbije nije obnovljen ali se još uvek primenjuju stari. Potrebno je da se Vaša majka obrati italijanskom Zavodu za socijalno osiguranje, zahtevom za izdavanje potvrde MOD-5 obaveštenje o početku osiguranja radnika kojom se vrši prijava na zdravstveno osiguranje po Konvenciji članova porodice radnika koji imaju prebivalište u drugoj zemlji ugovornici. Samim tim ostvarujete pravo na zdravstvenu knjižicu ako ste na redovnom školovanju do 26. navršenih godina života.


Načelnik odeljenja                                       Upoznat                                             Direktor Filijale
_______________                                                                                               ________________
Slavia Maletić                                                                                                        Borivoje Milošević

Poštovana,
1. U vezi propisivanja, indikacija i kontraindikacija terapije lekom PLAVIX obratite se specijalisti koji Vam je isti propisao, odnosno Vašem izabranom lekaru.
2. Kada se radi o stomatološkim uslugama ukoliko su Vam preporučili da se javite Stomatološkom Fakultetu to i uradite.
3. U vezi procene Vaše radne sposobnosti obratite se medicini rada.
4. U vezi ostvarivanja prava na invalidsku penziju obratite se Fondu penziskog i invalidskog osiguranja.

Načelnik odeljenja                                       Upoznat                                             Direktor Filijale
_______________                                                                                               ________________
Slavia Maletić                                                                                                        Borivoje Milošević