CPAP aparat u lečenju opstruktivne apneje

CPAP („Continous Positive Air Pressure “, CPAP) aparat se koristi u svrhu kontinuirane terapije vazduhom koji je pod povećanim pritiskom (u odnosu na atmosferski pritisak).

Kako CPAP aparat funkcioniše i iz čega se sastoji?

CPAP aparati imaju kućište u kome se nalazi turbina koja je zadužena za uvlačenje vazduha iz prostorije, podizanje pritiska i isporučivanje vazduha pod pritiskom. Uz turbinu se nalazi zvučna izolacija koja omogućava veoma tih rad mašine, kao i programski deo aparata koji reguliše pritisak i temperaturu pomoću adekvatnih senzora i programa. Sve veći broj aparata ima i integrisani ovlaživač vazduha kojim se može regulisati vlažnost i temperatura vazduha koji pacijent udiše.

Vazduh pod pritiskom se putem creva i maske koja se postavlja na/ispod nosa, ili na nos i usta pacijenta tokom spavanja prenosi na gornje respiratorne puteve, povećava intraluminalni pritisak vazduha i sprečava kolaps disajnih puteva koji se nalazi u osnovi opstrukcije.

Osim toga, CPAP povećava volumen pluća na kraju ekspirijuma, uz povlačenje gornjih respiratornih puteva, učvršćivanje zida ždrela, a doprinosi i poboljšanju funkcije mišića dilatatora i redukciji edema mekotkivnih struktura ždrela.

Kod kog stanja se primenjuje CPAP aparat?

Primarna oblast primene CPAP terapije je prisustvo opstruktivne apneje u spavanju.

Opstruktivna apneja u snu (OSA) je najčešći poremećaj u spektru poremećaja disanja u snu i predstavlјa hroničnu progresivnu bolest sa karakterističnim repetitivnim prekidima ventilacije tokom spavanja usled potpunog ili delimičnog kolapsa faringealnog dela disajnih puteva (deo ždrela iza nosa i usta). Ovaj prestanak disanja je praćen padom nivoa kiseonika u krvi, padom zasićenosti oksihemoglobina i/ili buđenjem.

Težina bolesti se pretežno utvrđuje na osnovu broja i karakteristika opstruktivnih respiratornih događaja u snu, preko takozvanog indeksa apneje-hipopneje (AHI). Ovaj indeks predstavlјa broj objektivno registrovanih potpunih (apneja) ili delimičnih (hipopneja) prekida disanja po satu sna. Ako je AHI 5-15 po satu sna, prisutan je blagi do umereni oblik OSA, ako je AHI 15-30/h umeren do teški, a preko 30/h - veoma težak oblik OSA. Uzimaju se u obzir i klinička slika, nivo i dužina desaturacije oksihemoglobina, poremećaj strukture sna i prisustvo pratećih bolesti.

CPAP je indikovan kao terapija prvog izbora kod:

• svih pacijenata sa AHI ≥ 30/h, bez obzira na prisustvo komorbiditeta i/ili simptoma,
• pacijenata sa AHI 15–30/h, uz prisustvo simptoma (prekomerna dnevna pospanost, smanjeno kognitivno funkcionisanje, poremećaji raspoloženja) i/ili uz prisustvo komorbiditeta poput arterijske hipertenzije, DM 2 i/ili pozitivne anamneze na cerebrovaskularni ili kardiovaskularni incident.
• pacijenata sa AHI ≥ 15/h, bez obzira na prisustvo komorbiditeta i/ili simptoma, ukoliko su zaposleni na poslovima visokog rizika (piloti, mašinovođe, profesionalni vozači, upravljanje građevinskim mašinama, upravljanje zahtevnim sistemima – dispečeri, kontrola leta...)

Modaliteti primene CPAP aparata

Postoji nekoliko modaliteta primene CPAP terapije:

• od fiksnog CPAP (jedan isti pritisak vazduha u udahu i  izdahu),
• CPAP sa A-flex (EPR, FPS ili sl) tehnologijom (pritisak se parcijalno smanjuje u izdahu, radi olakšanja izdisaja),
• auto CPAP terapije (podizanje ili smanjenje pritiska pri disanju u određenom rasponu, prema algoritmu koji prepoznaje kompletnu ili parcijalnu opstrukciju disajnih puteva i /ili hrkanje),
• pa sve do BiPAP terapije (odvojeni pritisak vazduha za udah i izdah) i drugih složenih modaliteta koji se koriste u slučaju OSA udružene sa drugim poremećajima (HOBP, hipoventilacioni sindrom, TECSA i sl).

CPAP terapija je u osnovi simptomatska, i već nakon prve primene dovodi do značajne redukcije tegoba i objektivnih pokazatelja bolesti kod pacijenta, dok dugotrajna redovna primena sprečava pojavu posledica bolesti i umanjuje težinu ili olakšava terapiju komorbiditeta.

Nakon 3-6 nedelja kontinuirane primene, dolazi do pada markera inflamacije (IL-6, C-reaktivnog proteina, TNF-alfa), oksidativnog stresa (8-izoprostan), neoangiogeneze (Vaskularni endotelijalni faktor rasta, VEGF) i hiperkoagulabilnosti (vWF, Faktor V i VIII).

Redukuje se prekomerna aktivnost simpatičkog sistema uz poboljšanje osetljivosti baroreceptora, smanjenje krutosti zida arterija, stabilizaciju i delimičnu redukciju sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska.

Ograničenja primene CPAP u velikoj meri proizilaze iz samog koncepta terapije, tj. celonoćnog korišćenja maske koja pokriva nos (i usta) pacijenta i disanja nasuprot povišenom pritisku vazduha.

Izvestan broj bolesnika doživljava napade klaustrofobije prilikom nošenja maske, kod nekih se javljaju promene na koži nosa i lica uzrokovane pritiskom maske, a povišeni pritisak vazduha je često odgovoran za osećaj:

• zapušenosti nosa,
• egzacerbaciju rinitisa i sinusitisa,
• krvarenje iz nosa,
• ali i nadutost stomaka, podrigivanje.

Postoji i problem kratke ili neadekvatne upotrebe CPAP terapije, koji u velikoj meri zavisi od stavova, navika, adekvatne edukacije pacijenata, kao i stručne psihološke i porodične podrške.

„ I pored svega navedenog, CPAP se smatra najefikasnijim i na duge staze najisplativijim oblikom terapije sindroma opstruktivne apneje”, objašnjava dr Popević.

Poruka 

CPAP terapija je dominantni oblik kratkotrajne i dugotrajne simptomatske terapije opstruktivne apneje u spavanju.

Upotreba savremenih auto CPAP aparata se zasniva na algoritmu koji prilagođava terapiju potrebama individualnog pacijenta. Izbor i redovna primena adekvatnog CPAP aparata i maske za nos ili nos i usta značajno redukuje tegobe i objektivne pokazatelje bolesti kod pacijenta, sprečava pojavu posledica bolesti i umanjuje težinu ili olakšava terapiju komorbiditeta.