IBD podcast EP 023: prof. dr Dino Tarabar, gastroenterolog i onkolog

U dvadesetdrugoj epizodi IBD podkasta ponovo razgovaramo sa prof. dr Dinom Tarabarom, gastroenterologom i onkologom. Ovom prilikom govorili smo razlikama između iritabilnog kolona i IBD-a, planiranju potomstva, zapaljenskim bolesima creva kod žena i muškaraca, kao i kod osoba starijih od 65 godina.

Prethodnu epizodu IBD podcasta sa prof. dr Dinom Tarabarom, pogledajte na ovom linku.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin.

Danas u gostima, ponovo imamo profesora Dina Tarabara. Profesore dobar dan, dobro došli i hvala Vam što ponovo govorite za IBD podkast.

Prof. dr Dino Tarabar: Hvala Vam lepo, zadovoljstvo mi je.

Milica: Hajdemo za početak da kažemo koja je razlika između zapaljenske bolesti creva i iritabilnog kolona ili tih nervoznih creva.

Prof. dr Dino Tarabar: Jel dovoljna jedna reč, velika? Nije? Pa zapaljenska bolest creva, što sama reč kaže, predstavlja preterani zapaljenski odgovor najverovatnije na neke bakterije u crevima kod ljudi koji imaju genetsku predispoziciju da reaguju na to, i svakako zavisi okruženje u kojem se živi. I to je pokušaj organizma da upalom izađe na kraj sa tim nekim pokretačem bolesti. Mi još uvek ne znamo šta je, da li je to bakterija, virus, bilo šta. Pretpostavljamo da jesu bakterije koje  jednom trenutku promene svoje karakteristike i od bakterije koja je domaća, tolerantna, promeni svoju virulentnost i patogenost tako što dođe do promene u njihovoj stukturi, gde imuni sistem to prepoznaje kao strano i protiv svakog stranog pokreće nešto, kako se naš organizam bori protiv stranog, a to je pokretanje upale. I u ovom slučaju u inflamatornoj bolesti creva u pitanju je preteran imunološki, preteran zapaljenski odgovor da bi se izašlo na kraj sa tim izazivačem. Mnogi misle da je to autoimuna bolest i često su sad, upravo u vreme ove epidemije, pričali da je to autoimuna bolest, pa je zbog toga problem lečenja, da li treba prekinuti lečenje, da li su ti pacijenti ugroženi. Nije to nikakva autoimuna bolest.
E, IBS ili skraćenica za sindrom nervoznih creva je nešto sasvim drugo. To je poremećaj u funkciji digestivnog trakta. Digestivni trakt je, ne zato što sam ja gastroenterolog, ali jeste vrlo kompleksan sistem. I rad creva je vrlo komplikovan i kompleksan I postoji nekoliko segmenata da Vam crevo radi normalno kako treba. Kakva je osetljivost ćelija digestivnog trakta i kako će reagovati na unos, a sve nažalost više unosimo antigena I toksičnih stvari u naš oragnizam. Kakav će biti motilitet I kontraktilnost tih creva? Kakva će biti sekrecija mnogih enzima, sokova koji omogućavaju da normalno rade?  Kod pacijenata koji imaju sindrom nervoznih creva je sve to poremećeno. I ne samo to, vi imate jednu vrlo kompleksnu strukturu kako izgleda zid creva koji se razlikuje od jednjaka, želuca, preko početnog dela tankog creva koji je drugačiji nego završni deo tankog creva. Znači postoji početni deo koji se zove jejunum,pa onaj drugi koji se zove ileum pa na kraju ulazite u debelo crevo. Na svakoj od tih struktura je svaki od ovih segmenata jako bitan. Drugo, imate zaštitni sloj. Imate jedan jednoćelijski nivo enterocita ili kolonocita, to su ćelije koje se nalaze na površini sluznice, ali iznad imate zaštitni mukozni sloj, pa onda imate bakterije . I te bakterije se povećavaju svojim brojem, od tankog ka debelom crevu. Ima njih i u želucu, iako se kaže da je jako kiselo, ali imate bakterije koje trpe tu kiselost. Tako da, bakterije su prisutne  svuda tu. Poremećaj bilo koje od ovih segmenata dovode do toga da taj digestivni trakt ne reaguje kako treba. Ali to nije sve. Shvatite digestivni trakt kao jedan nervni sistem I zove se crevni nervni sistem. Ali imate i centralni nervni sistem. To su dva nervna sistema koji međusobno komuniciraju. Ukoliko ima normalnu komunikaciju, na sve što dolazi u digestivni trakt, postoje receptori koji kažu “Aha,ušlo je” a on tu informaciju  šalje u mozak, a onda mozak kaže kako treba da se reaguje na to. Zašto mi imamo proliv kad se otrujemo? Organizam je prepoznao da je stigao neki patogen I treba ga izbaciti napolje što pre. I tako je organizam napravljen da onda ubrzava peristaltiku da se to onda izbaci napolje, bilo da se povraća, bilo da imate prolivaste stolice. Sve je to organizam napravio. To je jedan savršen mehanizam koji kad dobro funkcioniše sve je okej. Kad se poremeti bilo struktura na nivou creva, bilo komunikacija između dva nervna sistema, Vi nemate nikakav supstrat upale, tumora, ne,  ali opet crevo ne funkcioniše, i imate sve simptome da crevo ne funkcionše. Bol, muka, gađenje, nadimanje, gasovi, podrigivanje, gorušica. To su sve simptomi da digestivni trakt ne radi kako treba. Imate raznih uzroka  zašto to i na kraju krajeva bude ispoljeno. IBS je većinom vezan za mlađe osobe, ali daleko od toga da ljudi u petoj, šestoj, sedmoj deceniji nemaju takve tegobe što i nije neočekivano. Znate kod nekog ko već tako dugo ima izloženot raznim toksičnim stvarima jednostavno se i ti mehanizmi adaptacije potroše i ne reaguje se više onako kako se reagovalo u mladosti, i pojavljuju se tegobe. Ali kad mi takve pacijente sa takvim tegobama koje su jako slične, znači pacijent može da ima identične tegobe a da ima sindrom nervoznih creva, da ima karcinom, da ima inflamatornu bolest creva. Ako mi dođete Vi, sa dvadesetak godina, ja neću da mislim o karcinomu kao prvoj mogućoj bolesti, ali ako mi neko dođe sa 75 godina ja moram prvo da isključim karcinom. Eto to je jako bitno, da se prepoznaju tegobe, da ih vežete za određena stanja i da ih poređate po nivou važnosti I da to isključujete i tako se i dijalektički dolazi do dijagnoze, neke stvari morate isključivanjem da dovedete do onoga što na kraju bude kad ste sve drugo isključili. Ono što je nezgodno za sindrom nervoznih creva je što jako kvari kvalitet života, jako dugo traje, a nema mnogo efikasnih lekova za to. Mlade, ženske osobe su na primer, vrlo često izložene tome jer smo primetili da većina žena reaguju emotivno, stomakom. Bilo kakav stres, odlazak na ispit, mladalačke probleme, zabavljanja, voli me – ne voli me I tako dalje.. To sve stvara neke emocije. Emocije kad se stvore one su kao struja. Vi ne možete struju da uništite. Kad se napravi u Kladovu struja ona je nauništiva. Vi je morate potrošiti da upalite svetlo, da skuvate kafu, da se ugrejete, ali stuja ne može da nestane. Tako i emocije. Osobe koje te svoje emocije teraju u stomak poremetiće funkcionisanje creva, I umesto crevo da radi normalno ono će ili da ubrza pa imate sindrom nervoznih creva sa oblikom proliva ili će da stegne , pa ćete imati pacijente sa zatvorom. Ili 15 stolica dnevno ili 15 dana nema stolice. Znači dijapazon tegoba je veoma širok i jako je bitno dokazati da nema inflamacije. I zato svi ovi testovi koji nam govore da kad takav pacijent dođe, pogotovo u obliku dijareje, znači klinička slika veoma slična ulceroznom kolitisu ili Kronu, identična. Šta je? Uradite CRP, uradite kalprotektin. To su najbolji parametri kad su normalni. Kad su lako povećani kalprotektnin i CRP samo zbunjuju. Ja najviše volim CRP I kalprotektin kad CRP počinje s nulom, a kad je kalprotektin do 50. Ja sam automatski isključio inflamatornu bolest creva. Sad to može biti nervozno crevo, može biti intolerancija na laktozu, intolerancija na gluten , šta god , ali mi je bitno da sam jednu veliku oblast isključio. Nije inflamatorna bolest creva. Tako da, to su stvari koje se prepliću, pogotovo što kad vi imate zapaljenje kod ljudi koje imaju Kron ili ulcerozni kolitis vi ste svakako svesni da je to dovelo i do poremćaja funkcije creva. Što u stvari dovodi do toga da 25% pacijenata sa Kronom i ulceroznim imaju i simptome IBS-a. I to se jako prepliće, I to zna jako da zbuni i onda morate da lečite i jedno i drugo. Tako da, obe su jako široke oblasti, praktično se ljudi bave isključivo samo njima. Ili je neko doktor za IBD ili je neko doktor za IBS, ali se vrlo često i prepliću i dobro je znati lečiti i jedno i drugo, pogotovo nas koji se s time bave i jednostavno su nam pacijenti izloženi tim tegobama i to vrlo često srećemo u praksi. Ali suštinski ono što je bitno da se zna, kod IBS-a je to funkcionalni poremećaj, nema upale, nema tumora, što ne znači da je I malo prijatno. To drastično kvari kvalitet života i jako dugo traje. U proseku nam treba 5 do 7 godina da svedemo simptome kako treba. Pogotovo u tom mladalačkom dobu sazrevanja, u pubertetu, pogotovo kod ženskih osoba, one su mnogo česte, upravo zbog ovog poremećaja, gde je i poremećaj u hormonskom statusu. Jedan od najvažnijih hormona koji je potreban da bi Vam funkcionisala i glava i stomak je serotonin, i mi vrlo često u takvim situacijama, kada ne možemo drugim lekovima da iskontrolišemo, dajemo, nažalost, zovu se antidepresivi, što je jako pogrešno, korektori serotonina. Jer ja imam problem kada tim osobama treba da dam lek iz te grupe ja im kažem daću Vam lek koji je antidepresiv. I oni odmah imaju rezervu. Čekaj ja nisam došao zbog glave, ja sam došao jer me boli stomak, jer imam 15 stolica, zašto mi daješ antidepresiv? I onda moram da im objasnim, da je to nešto što njegovom organizmu nedostaje i da je zbog toga i njegovo kliničko stanje takvo. Kada mu ja, malog  to nazvali antidepresiv zato što kad fali serotonina u glavi to je depresija, ali kad fali u crevima to je IBS. I sad iako je 9 na prema 1 odnos u našu korist lek se idalje zove po njihovom – antidepresiv. Mislim, potrebno se samo malo više vremena da se pacijentu objasni, da shvate, i onda zaista kad dođu za mesec, dva dana na kontrolu, preporođeni, tek onda shvate koliko im je to drastično popravilo kvalitet života. Tako da ne treba imati takvu rezervu prema antidepresivima na prvu loptu, ali trebaju lekari da znaju da objasne. E sad je to problem preteranog broja pacijenata, malo vreme za pacijenta, gužve i onda se radi vrlo često mehanički. IBS pacijentu najviše pomaže razgovor, više od bilo kojeg leka njemu treba vreme da mu objasnite o čemu se radi ,da celu ovu priču sasluša, da  ga naučite opet šta treba i kako da jede jer je u suštini opet i poremećaj u crevnoj flori. Zbog tog poremećaja u crevnoj flori to crevo ne funkcioniše kako treba. I onda je sklon da zbog nekih emotivinih stresova I svega, na jedan teren koji je klimav, vrlo lako će doći do toga da to crevo više ne radi kako treba.To je funkcionalni poremećaj ali itekako zna da bude neprijatan, ljudi se boje da izađu napolje jer imaće 15 stolica, problem socijalne komunikacije, zabavljanja šta ću ja ako moram svakih pola sata u WC ko će hteti sa mnom itd. To su ozbiljni problemi i tim ljudima zaista treba pomoći a nemamo baš mnogo efikasnih lekova na raspolaganju kod nas, a takvih ljudi je najviše. Znači  od 10 pacijenata koji meni dođu u gastro ambulantu njih 6 dolazi sa simptomima IBS-a. U onih 4 su i IBD i karcinomi i sve ostalo. 60% najveća prevalenca obolelih su pacijenti sa funkcionalnim poremećajima. Tako da je to ozbiljan problem.

Milica: Drago mi je da ste sada ovo ispričali jer verujem da će ljudi u nedostatku vremenu, da im lekar objasni, ovo moći da poslušaju i da zapravo razumeju o čemu se tu radi I kako se zapravo ova bolest koriguje. Sad ću malo skočiti sa teme na temu, ali želela bih da se dotaknemo teme endoskopija. Zašto je endoskopija važna da se nastavi kod pacijenata koji već imaju dijagnozu IBD-a i zašto se ona ponavlja?

Prof. dr Dino Tarabar: To je super pitanje i dobro je da ste ga postavili, jer je I to jedna od dilema koju pacijenti imaju I problema u komunikaciji sa njima, mi koristimo razne dijagnostičke metode da procenimo koliko je ko bolestan. Prvo nas interesuje klinička slika, da nam pacijent kaže da im bol, česte stolice,krvave I tako dalje. Okej, idemo dalje. Sledeći korak je laboratorija. Uradimo mu sve parametre: krvna slika, CRP, sedimentacija, da vidimo koliki je nivo upale. A ond ide endoskopiija. E zašto je to bitno. Pacijent sa kliničkom slikom koji je došao kod vas, pre izvesnog vremena, sa 10-15  krvanih stolica itd. Odjedanput ostaje sa terapijom koju ste mu dali bez tegoba. I on kaže meni je super. Ajmo da vidimo laboratorijski, uradite laboratoriju kad tamo svi parametri upale u padu, maltene su se smirili. I sve okej. I napravite krucijalnu grešku koju su pravili ranije ljudi. A tebi je super. Ili mu smanji terapiju ili mu isključi terapiju. Fatalna greška. Jer šta smo naučili? Takvom pacijentu koji je klinički dobar, čija je laboratorija dobra, uradite endoskopiju kad tamo aktivna bolest. Idalje hiperemija, idalje edem, idalje ulceracije sve isto. Šta sre uradili sa terapijom? Vi ste s terapijom dekapitirali simptome, pacijent jeste bolje,mali je bolest idalje prisutna. I ona ima svoj nepovoljni tok. Nažalost i Kron I ulcerozni mogu bez ikakvih tegoba da budu prisutne I da imaju svoj nepovoljni tok, pogotovo ako ga smanjite I isključite terapiju. Vodi pacijenta u stenozu, u fistule, u karcinom. I to je greška. Zato je neophodno i to i danas smatra pravim lečenjem da endoskopski procenjujete efikasnost svake terapije koju ste uključili. Kako to u praksi izgleda? Dođe pacijent, da kažemo od najblažeg oblika I ja mu uključim mesalazin ako je ulcerozni kolitis.  Posle 4 do 6 meseci bez obzira što je on došao kod mene dobar I sa normalnom laboratorijom, ja ulazim i gledam endoskopski. Ako je sluznica zdrava to znači da je taj lek dobar i nastavljam dalje. Nikako ga ne isključujem. Obrnuto, pacijent je došao dobar, ima normalnu laboratoriju ja uđem endoskopskim I vidim aktivnu bolest to znači da taj lek ne kontrološe bolest. On je samo izgubio simptome ali če bolest idalje da ime svojim nepovoljim tokom i da napravi komplikacije. Vodiće ga u stenoz, u karcinom, u perforaciju u sve što ne valja. A da on pritom ništa ne oseća. I to je taj problem. Kad ja vidim da je ta bolest aktivna I dalje, ja odmah idem na sledeću klasu leka. Pa onda ponovo za 4 do 6 meseci ulazim pa gledam. AKo sam sad postigao cilj, odlično. Onda s tim lekom nastavljam dalje. Nisam, ni taj lek nije dobar? Iako je pacijent idalje dobar, ali endoskopski nije dobar. Šta je znači suština odgovora na Vaše pitanje? Cilj mog lečenja nije da se pacijent dobro oseća, super je ako je tako. Nije da mu lečim CRP I kalprotektin. Moj cilj je da mu izlečim sluznicu. I to je moj cilj. Kad ja vidim da sam izlečio sluznicu - ja sam postigao cilj i  nastavljam sa tim lekom. Priča koliko dugo ću da ga dajem, kad ću da ga smanjujem  je posebna tema, to pitanje mi niste postavili. Ali doći će i to u jednom trenutku, da možemo I da isključimo terapiju. U današnjim knjigama piše da su Kron I ulerozni bolesti za ceo život, ali to nije tačno. Znači ove bolesti se mogu izlečiti potpuno, ako pacijentu prepoznate bolest na vreme, date pravu terapiju, u pravoj dozi, kontrološete ga na vreme. Ja imam masu pacijenata koje sam skinuo potpuno sa terapije I koji su danas izlečeni. Nema ih mnogo,ali ih ima. Ako su dobili pravu terapiju u pravo vreme I kontrolisani kako treba. I shvatite tu bolest kao klackalicu dobrog I lošeg. Znači imate one zapaljenske I antizapaljenske citokine I ta klackalica se na početku bolesti tako namestila da pretežu ovi prozapaljenski. Ako ja u jednom trenutku s terapijom, to je ono dugme off koje treba da uključim u lekovima ispravimo tu klackalicu, i sad organizam može sam da se izbori, njemu više ne trebaju lekovi. To jeste teže što je klackalica više bila okrenuta na prozapaljenske,ali ako nije toliko onda zaista nekad ne treba mnogo  da se to ispravi i organizam se vrati i počne da funkcioniše i pacijent se skine s terapije. Nekima treba stalno davati terapiju da ona stoji tako. I to stoji da mi jako dugo dajemo terapiju, ali nekima zaista dođe situacija da mi isključimo to. Ali je zato bitno  prepozanti pravog pacijenta i dati mu pravu terapiju ali I kontrolisati ga. Ovi procesi, ako ih ne kontrološete endoskopski, potpuno tiho vode u novi proces, koji više nije upala. Upala Vam dominira u prve 2,3 godine, kasnije ide u strukturne promene koje idu tako što se stvaraju vezivne promene u zidu creva. Strukturne: stenoze, suženja, karcinomi, za to nema leka. Za to je lek hirurgija. I hirurgija jeste deo lečenja pacijenata sa inflamatornom bolesti creva, ali ona leči komplikacije. Pacijent ima isti genski sistem, istu sklonost da odreaguje I masa pacijenata koje mi operišemo u Kronovoj bolesti dobiju ponovo bolest. Šta se promenilo? Ništa. Bakterije su tu iste, njegov imuni mehanizam reaguje isto. Mi smo mu komplikaciju izbacili a on posle 2, 3 godine dobije ponovo istu bolest, ništa se nije promenilo. Ali smo sad naučili da te pacijente bolje kontrolišemo endoskopski I zato radimo često kolonoskopije sve do trenutka kad ne dosegnemo cilj, a cilj je izlečena sluznica. I to u engleskoj terminologiji, koju mi često koristimo, se zove treat to target = leči do cilja, a šta je cilj? Zdrava sluznica. Otkud ja znam kakva je zdrava sluznica? Pa moram da uđem da pogledam. E zato se rade kolonoskopije. Svakih 4 do 6 meseci od uvođenja nove terapije, jer je to znak da ste na pravom putu. Kad jeste, super. Vi ste tom pacijentu učinili. Ako ga lečite na osnovu kliničke slike - pogrešićete, ako ga lečite na osnovu laboratorije pogrešićete, kolonoskopija je zlatni standard.

Milica: Hvala Vam, ovo je jaka poruka, pogotovo onaj deo da pacijenti sa IBD-em mogu da budu zdravi , mogu da se potpuno izleče. Ono što je takođe velika i česta tema, I u podcastima I od strane pacijenata koji nam se javljaju jeste planiranje porodica onih koji boluju od IBD-a. Kada bi trebalo da se takav pacijent/pacijentkinja Vama javi, gastroenterologu svom?

Prof. dr Dino Tarabar: Problem fertiliteta je prisutan kod pacijentkinja sa inflamatornim bolestima creva kad imate akutnu fazu bolesti. Ona jednostavno zbog hormonskog statusa I dominacije prozapaljenskih ciklusa ne  mogu da ostanu u drugom stanju. Ne treba im nikakva zaštita, partner je potpuno zdrav, sposoban, ali jednostavno one nisu spremne, organizam, zbog toga što pati, što je poremećen balans, nije spreman da prihvati to oplođeno jajašce I da ga održi u stanju da iznedri celu trudnoću. I mi imamo taj problem, to smo odavno prepoznali da nama pacijentkinje u akutnoj fazi, jednostavno ne mogu da ostanu u drugom stanju. I to je problem. I mi se trudimo da te pacijentkinje uvedemo u remisiju I kad su one u stabilnoj fazi, e tad mogu da ostanu u drugom stanju. To je stvar koja je vezana samo za bolest. Postoji drugi problem. Da li lekovi koji se koriste mogu da utiču na sposobnost ostanka u drugom stanju. Tu imamo jedan lek koji je apsolutno zabranjen,  koji ne sme da se koristi I to mi obavezno pitamo, pogotovo žene. Ako smo u situaciji da im moramo uključiti imunosupresive,  metotreksat je lek koji se ne sme koristiti u trudnoći.Pa onda kad pitamo tu bolesnicu da li želi da ostanu u drugom stanju, I ako ona kaže da,  metotreksat nećemo koristiti. To je čak važilo I za muškarce I onda se mstralo da treba da prođe jedno, najmanje od 4 do 6 meseci da se pacijent skine sa metotreksata I da se tek onda planira da formira porodicu. Danas se smatra da to nema nekog značaja. Međutim većina, od straha će idalje da se pridržava toga I neće baš ohrabriti nijednog muškarca na metotreksatu da može slobodno da pravi decu zato što se poremećaj,  genski I stvari koje se dešavaju u trudnoći, da se dete rodi sa nekim deformitetom dešavaju I kod ljudi koji ne koriste nikakve lekove. I da ćete Vi svakako, ako neko koristi neki lek prvo optužiti taj lek za to, pa čak I ako on nije kriv. Metotreksat je X i za žene i za muškarce, I onda tek posle jedno pola godine prekida tog leka, kad se on potpuno sigurno ispere jer smo primetili da žene koje to nisu znale I koristile su ga neznajući rađale decu sa brojnim teškim malformitetima ili su gubile trudnoću u jednom trenutku, nažalost, da je to završilo ranije nego što treba, tako što je plod uginuo.
Što se tiče drugih lekova praktično nema nijednog drugog koji je zabranjen u trudnoći. Istina, sulfasalazin, koji je lek koji spada u najblažu klasu lekova. To je aktivna supstanca 5ASA koji nosi jedan nosač, sulfapirimidinski, on ima uticaja da smanjuje broj spermatozoida kod muškaraca. To ne preporučujemo muškarcima koji planiraju da imaju porodicu, njima ne dajemo sulfasalazin. Druge mesalazine možemo da koristimo. Asulfalazin je najstariji lek koji se  prvi koristio, koji se koristio I u reumatologiji, ali danas imamo dosta novih,boljih lekova koje koristimo. Tako da retko danas I koristimo sulfasalazin. Ali, dešava se da pacijenti ne reaguju na neki od drugih mesalazina pa na kraju morate da pokušate sa sulfasalzinom, ukoliko treba da ostane u toj klasi. E onda im skrenemo pažnju da to mo7e da ima uticaj na broj spermatozoida. Svi drugi lekovi su okej. Gde je najveći problem sa imuranom. Zašto? Zato što kad uzmete kutiju imurana, izvučete onaj SNPS tamo piše da je kontraindikovan u trudnoći. To nije tačno. Ja imam preko 50 žena koje su se porodile na imuranu, koje su dojile na imuranu, jer smo isto ovako, kao ovu trudnoću I vakcinacije naučili tokom realnog života kad smo davali taj lek , da on uopšte nije napravio nikakav problem. Da su žene pile imuran I da su normalno rađale zdravu decu, dojile potpuno bezbedno i nema nijednog razloga. Proizvođač uopšte nije našao za shodno da promeni SNPS zato što to košta. Svaka promena onog upustva je jako skupa, morate da prijavite agenciji za lekove, I to sve košta i svi se oni prave blesavi i prave nama problem što lekari koji to ne znaju kada pročitaju i sami kažu: A ne,ne, ne, ne smete ni slučajno da ostanete u drugom stanju, a greške je. Danas svi pacijenti čitaju ili se informišu preko interneta i onda ja imam tu ponekad problem da moram da se ubeđujem s pacijntom da može to slobodno da uzme, većina su me poslušale i ostvarile su se kao majke I rodile zdravu decu,nijedan poremećaj nismo imali, nijedan deformitet nismo imali. To jeste nekad rizik za mene, jer deformitet može da se desi i kod ljudi koji ne piju nikakve lekove.  I ako se desi zbog neke druge stvari, svakako će taj lek biti optužen, pa onda ja, da sam napravio grešku. Međutim  danas kad se obratite bilo kom udruženju lekara, bilo gde u svetu, koji se bave ovim,  dobićete informaciju da je taj lek potpuno bezbedan I da je praktično jedni lek koji je zabranjen metotreksat. Svi drugi su dozvoljeni, pogotovo ovi novi biološki lekovi, imam dosta žena koje su se porodile na antiTNF terapiji bez ikakvih problema i to je dobro da se sve žene ostvare kao majke i da imaju, da kažem taj neki normalan psihički život jer i to što ne mogu da imaju decu može da ih praktično drži u jednom hroničkom stresu, a taj hronični stres opet utiče na poremećaj crevne flore, a poremećaj crevne flore utiče na bolest tako da se vrtimo u jednom krugu. Tako da što se tiče trudnoće, nema mnogo dilema, metotreksat ne. Sve ostalo da.

Milica: Hvala Vam na ovom odgovoru, kada smo već na ovoj temi da li se IBD razlikuje kod muškaraca i žena? Da li je klinička slika različita?

Prof. dr Dino Tarabar: To se razlikuje od svakog pacijenta do pacijenta. Bolest se zove isto, ali nije ista kod svakog od nas, jer svaki od tih pojedinačnih ljudi koji je bolestan ima neki svoj pečat, potpis. Na primer crevna flora. Ona je ista kod večine nas koji živimo na istom podneblju slična. Ali svako od nas ima jednistvenu crevnu floaru, kao niko. Tako da se sastav crevne flore može koristiti kao otisak prsta. VI imate, samo Vi i niko drugi nema takvu crevnu floru. I svaki pacijent sa IBD-em ima svoju crevnu floru I neki svoj genski poremećaj I neki svoj razlog žasto je preterano zapaljenski reagovao. Znači, ono što vi vidite je kao efekat ledene sante, ono što Vi vidite je samo vrh ledenog brega, a veći deo sante je ispod vode, a to je različito među pacijentima. Endoskopska slika je ista, ali mehanizam molekularni, koji citokini se luče kod pacijenta A, B ili C je potpuno različit jer da je to isto, onda bi svakom od pacijenata isti lek bio efikasan. A mi imamo lek antiTNF date jednom – super reaguje, date drugom - uopšte ne reaguje, date trećem reaguje 2,3 meseca pa prestane, a istu bolest imaju. Samo imenom. Tako da se razlikuje. IBD kod dece je jedna bolest, IBD u srednjoj generaciji je druga bolest, IBD kod starijih je treća bolest. Sve je to isto endoskpski, ali potuno različito na molekularnom nivou i to je taj problem što Vi ne možete šablonski da lečite. A s druge strane, mi nemamo mogučnost da tako detaljno o svakom pacijentu znamo šta dominira u njegovoj bolesti. Koji od onih brojnih, prozapaljenih citokina vodi u inflamaciju ili TNF, da li je interleukin 1,6,12, 23? Mi većinom lečimo zatvorenih očiju, pa ako deluje super, ako ne deluje dobro je da imamo što više drugih  lekova koji pokrivaju druge mehanizme. TNF je jedan, ne radi? Okej, idemo na 12-23. Imate studije koje se rade samo sa 23. Imate tofu koja pokriva 7,8 prozapaljenskih citokina, pa ćete verovatno da ubodete I onaj koji zaista vodi kod tog pacijenta. Bitno je da imamo što više tih novih, inovativnih lekova koji gađaju tačno specifične proteine koje smo prepoznali da imaju veze sa ovim bolestima. I kad bismo mi mogli svakom pacijentu da odredimo njegov molekularni status, da vidimo koji citokin dominira, mi bi onda tačno znali da blokiramo, ali mi još uvek to ne možemo.

Milica: Ako pričamo o toj kategoriji starijih pacijenata, da kažemo negde 65+, da li ima nekih pravilnosti u samoj kliničkoj slici i sa druge strane da li se koriste svi lekovi kao I kod mlađih pacijenata?

Prof. dr Dino Tarabar: Imuni sistem sa godinama slabi, pa je jedan od razloga zbog koga se stariji ljudi razboljevaju je zbog toga što je njihov imuni sistem slabiji da se izbori sa tom nekom, nekontrolisanom inflamacijom u crevima. I onda i ti stariji obolevaju, iako je to bolest uglavnom mlađe populacije. Jer je njihov imuni sistem oslabio, samim tim je I klinička slika drugačija. Istina, nije tako teška i  nemamo toliko teških pacijenata koji su preko 60, 65 godina, koje mi smatramo starijim pacijentima, ali je to bolest koja je idalje vrlo ozbiljna. Zbog toga što je njihov imuni sistem takav slabiji I skloniji komplikacijama, prepoznali smo da lekovi kao što su antiTNF I imunosuperesivi će kod njih, kojima je imuni sistem već dosta oštećen, još više da trpi zbog takvih lekova koji utiču na funkciju njihovog imunog sistema. Tako da mi starijim pacijentima, ne dajemo antiTNF preparate, ne dajemo im imuran, metotreksat, jer smo primetili da imamo češće komplikacije, bilo infektivne bilo maligne. Da dobiju neke karcinome, da dobiju limfom, da dobiju ozbiljne infekcije kao što su tuberkuloza ili neke druge oportune infekcije zbog čega mi takve pacijente obavezno vakcinišemo svake godine i od gripa, I sa pneumokoknom vakcinom I zato im preporučujemo vakcinu za Covid. Jednostavno njihov imuni sistem u tim godinama je podložniji komplikacijama. Zašto stariji ljudi umiru od upale pluća? Nemaju više snage kao mlađi. Zašto nam je najveći broj komplikacija i komplikovanih upala pluća? To su stariji pacijentim sa dijabetom, sa hipertenzijom, sa teškim bolestima. Jednostavno njihov imuni sistem je potrošen, njihove rezerve su potrošene, oni više nemaju s čim da se bore. I ta neka bakterija koja dođe, virulentna, patogena, napravi upalu pluća, tešku, bez obzira na sve što pokušate, mi te pacijente gubimo. Tako da jeste, to je jedna vulnerabilna grupa pacijenata I u IBD-u koji kada dođu preko 60, 65 godina mi se trudimo da ih lečimo lekovima koji najmanje utiču na imuni sistem I da im pomognemo da se izbore sa ovom bolešću da što manje komplikacija koje su zaista nekada vezane za primenu ovih lekova koje smo pepozanli da to rade pa smo ih zato isključili.

Milica: Već ste spomenuli u ovom i u prethodnom podcastu neke studije nove i neke inovacije koje se dešavaju u svetu IBD-a. Šta je ono najzanimljivije što biste mogli da podelite sa nama, i najznačajnije?

Prof. dr Dino Tarabar: Pa trenutno, sve zavisi. Da pitate mene ovde I u Americi odovor je različit. Oni su, na njihovu sreću, u mogućnosti da koriste već neke lekove koje mi nemamo. Govorio sam Vam o tim citokinima koji su prepoznati kao citokini koji utiču na bolest. Pa smo prepoznali recimo, interleukin12 I 23 u kombinaciji zato što koriste zajednički deo antitela, zvani P40 koji je I na antitelu I za interleukin 12 I 23 tako da kad stvorite antitela na tu komponentu P40 Vi blokirate 2 citokina, a to su oba citokina koji su prisutni u ranim fazama inflamacije u organizmu. I to je dobar lek jer je pogodio u srž problema, jer jedan od prvih prozapaljenskih citokina koji se luče u ovoj bolesti su interleukin 12 I 23. A rekao sam Vam, treba dati pravi lek u pravo vreme. Ako Vi date lek protiv proteina koji se prvi, na početku luči, Vi automatski zaustavljate bolest. Posle tog 12 I 23 luči se još desetak drugih citokina, ali više nemate potrebu da ih blokirate ako ste odsekli ribi glavu, gotovo. Taj lek, nažalost, još uvek nemamo. On je registrovan u svetu pa su sad neke kompanije na putu da stvore antitelo samo na interleukin 23 jer se ispostavilo da nema razloga blokirati I 12 I 23 istovemeno jer je efikasnost I bezbednost dovoljna samo kad blokirate 23. Mi učestvujemo u kliničkim studijama, trenutno I u Srbiji, I pokazalo se da je lek fenomenalan. Da je većina pacijenata dobro reagovala, bez ikakvih neželjenih efekata I jedva čekamo da taj lek završi u apotekama.
Postoji još jedan lek, koji blokira još više citokina, to su takozvani JAK inhibitori. Nažalost ni njih, još uvek, nemamo na našem tržištu. On blokira više zapaljenskih citokina, pa samim tim kad blokirate više imate šansu da pogodite I onaj koji kod pacijenta zaista vodi u inflamaciju jer, mi ne možemo tačno da znamo koji kod kog ide. Međutim ima I lošu stranu medalje. Kad blokirate ono što ne treba da blokirate imaćete neželjene efekte, infekciju. Sve u svemu, lek je apsolutno okej I jedva čekamo da ga dobijemo jer to što on ima prednosti daleko prevazilazi sve neželjene efekte koje ima.
Govorio sam o crevima kao o veoma bitnom imunološkom organu. Ko te citokine proizvodi? To su T limfociti. Ali organizam je opet vrlo racionalan. Ne razbacuje se on sa tim T limfocitima, oni stoje u limfnim čvorovima. Imate druge ćelije koje prepoznaju da su došli neki neprijatelji u organizam. To su antigen prezentujuće ćelije, makrofagi. Oni prepoznaju stranca I sada treba neko da odreaguje na stranca. Oni sa samo informatori, kao izviđači koje pošaljete u ratu da vide da li dolazi neprijatelj. A gde je vojska? Vojska je u limfnom čvoru. To su T limfociti. I onda informacija stigne do njih, da oni izađu iz limfnog čvora I da se na njih prenese informacija da dolazi taj neprijatelj, jer na svakog neprijatelja se stvara specifično antitelo i luče se specifični prozapaljenski citokini. I ti milfociti reaguju između ostalog tako što pozivaju I leukocite da dođu, kao vojsku da se tuku sa neprijateljem. Da bi sve to zaustavili, mi smo našli mehanizam da blokiramo izlazak T limocita iz limfnog čvora I nema više ko da pokrene tu zapaljensku reakciju. I Vi zaustavite proces u startu. I ti koji bi trebalo da Vam naprave problem u crevima ostavu blokirani. To su takođe lekovi koji se razvijaju.
I dolazimo svakako do pojma mikrobioma I mikroflore gde pokušavamo da prepoznamo koji je to profil promena na nivou crevne flore i da onda sa ovim mogučnostima koje imamo, utičemo ako možemo, kako možemo i dokle možemo sa dobrim probiotkim bakterijama. Ne možemo previše jer ne možemo da izvučemo iz creva ono što bi mi hteli, da ih napravimo u laboratorijskim uslovima, pa da ih vratimo organizam. To je nemoguće. Ali možemo da utičemo tako što ćemo da teramo pacijente da jedu hranu, ili da ne jedu hranu koja utiče na raznolikost crevne flore, da podstičemo raznolikost flore. I među njima biće I onih antiupalnih  bakterija, koje će organizam sam stvoriti ako hranite taj organizam adekvatno, ako ga ne hranite pogrešno. Previše slatko, ljuto, začinjeno, pržen, neredovno. Organizam traži određen svoj red kako se hrani. Treba jesti od 9 ujutru do 7 uveče I stati. Treba 14 sati gladovati jer time pokrećete još jedan dobar proces autofagije, a on se pokreće tek posle 12 do 14h gladovanja. I sve ono što uđe u ćeliju ne valja. Tad organizam aktivira svoje procese čišćenja, kao reciklaža. Reciklira, ono što valja on iskoristi da stvara dobre proteine, albumine i sve što treba. Sve ono što ne valja ide napolje. Taj proces autofagije ne može da se uključi ako dođete uveče iz noćnog života posle puno alkohola i nikotina i jedete u 2 ujutru, a onda ujutru  ponovo jelo, sve ono što se unosi u digestivni trakt. Jednostavno taj proces se uopšte nije ni uključio, I sve ono što ne valja, ostaje u ćelijama i uništava ih i čini ih podložnim da se razvije bolest.
Znači ima načina da se daje pacijentima savet šta da jedu, šta da ne jedu, ali će to do kraja dovesti do toga da se formira adekvatna crevna flora. Tamo gde možemo probioticima da popunimo te prazne rupe i gde možemo da to što smo pokvarili hranom I lekovima popravimo dobrim bakterijama, okej, opet ćemo da napravimo dobro. I sad prepoznajemo koji su to poremećaji, u kojoj fazi bolesti. Nije crevna flora ista na početku bolesti i u remisiji. To se menja, pa da vidimo kad treba reagovati. Da li  ima smisla reagovati kad neko ima 20, 30 stolica dnevno? On će sve što unese i da izbaci. I mi treba nekim drugim lekovima da zaustavimo inflamaciju, a onda da regenerišemo sluznicu dobrim bakterijama, ali kad se broj stolica smanji, kad je peristaltika mirnija, da te bakterije I ostanu tu. Ako smo mi protočni bojler pa samo ulazi i izlazi mi ništa nismo postigli, nema efekta od toga. Treba prepoznati problem, definisati ga I onda ga na adekvatan način ispraviti. Veliki problem u IBD-u, još uvek aktuelan, prepoznati na nivou flore šta se poremetilo. Kažem, ostaje i dalje ono nerešeno pitanje da li je promena te crevne flore uticala da nastane bolest ili je bolest dovela do toga da se promenila crevna flora. To je odgovor da li je starije koka ili jaje. Danas se neki centri bave time, na primer, Žan Fren Kolonbel je uzeo materijal od američke vojske za njihove zdrave vojnike koji su dali materijal da bi ušli u američki vojsku I oni to čuvaju u svojim biofrižiderima, materijal, biološki, I krv, stolicu, kad su bili potpuno zdravi da bi mogli da uđu u američku vojsku. I onda je čekao da se neko od tih ljudi razboli, da dobije Chrona ili  ulcerozni i onda gleda kako je to izgledalo pre bolesti a kako izgleda sad. I onda j emogao da vidi šta se dešava na tom putu od zdravog do bolesnog. I gde možemo da utičemo, čime, da se bolest ne javi. A dobrim delom možemo da utičemo na sastav crevne flore. To je nešto što će sigurno biti budućnost u lečenju ove bolesti.

Milica: Profesore najlepše Vam hvala što ste i danas govorili za IBD podcast. Bila je čast imati Vas za gosta ponovo.

Prof. dr Dino Tarabar: Hvala Vama.

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Naš gost, profesor Dino Tarabar. Inače ovaj podkast je orgaizovan od strane udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije, UKUKS i Stetoskop.info medicinskog portala. Naravno, uz podršku mnogih prijatelja koji su tu sa nama i koji nam pomažu da ovo organizujemo na ovaj način. Prijatno.