Kardiotonički glikozidi

Kongestivna srčana slabost (kongestivna srčana insuficijencija) podrazumeva da su jedna ili druga komora nesposobne da istisnu celu količinu ulivene krvi. To ima za posledicu povećanje pritiska u pretkomorama i venskom sistemu iza insuficijentne komore. Nastaje porast sistemskog,venskog i kapilarnog pritiska, sa transudacijom tečnosti u intersticijalni prostor. Dispneja (poremećaj disanja) je svakako prvi i osnovni znak, a javlja se kao posledica povećanog napora pri disanju. U početnoj fazi javlja se samo tokom fizičke aktivnosti, a kasnije postaje prisutna i u mirovanju. Ortopnea-dispneja u ležećem položaju, nastaje zbog prelaženja tečnosti iz abdomena i donjih ekstermiteta u grudni koš. Bolesnici zapažaju da se u toku noći, pokušavajući da spavaju na niskom jastuku, bude sa osećajem kratkog daha, nedostatka vazduha i kašljem. Paroksizmalna noćna dispneja-napadi kratkog disanja i kašlja koji se javljaju noću, bude bolesnika iz sna. Dok se obična ortopnea  gubi kada bolesnik sedne sa spuštenim nogama, u ovom slučaju kašalj i sviranje u grudima perzistiraju i u ovom položaju. Zamor, slabost, smanjenje tolerancije napora su česti simptomi. Takođe, javljaju se anoreksija, mučnina, povraćanje, tup bol u predelu jetre. Kod starijih pacijenata usled slabije prokrvljenosti mozga nastaju konfuzija, smanjenje koncentracije, pamćenja, glavobolje, nesanice. Nesanici doprinosi i učestalo noćno mokrenje.

Srčani otoci-oko skočnih zglobova i na potkolenicama, najizrazitiji su uveče, testasti, nastaju pod dejstvom zemljine teže. Jetra je uvećana, bolna, kasnije postaje sve čvršća, ascites (nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji), žutica nastaju zbog oštećenja jetre.

Mogu postojati i drugi znaci: bledi, hladni i vlažni ekstermiteti, smanjeno izlučivanje mokraće, niska koncentracija natrijuma u mokraći, pozitivan albumin u mokraći.

Kardiotonički glikozidi dobijaju se od biljaka roda Digitalis. Osnovna hemijska struktura gliozida sastoji se od tri komponente: šećera, steroida i laktona. Šećer se sastoji od na neoubičajen način vezanih monosaharida. Laktonski prsten je odlučujući za aktivnost, a supstituisani laktoni mogu da zadrže biološku aktivnost čak i kada se ukloni steroidni deo.

Glavni mehanizmi delovanja kardotoničkih gliozida su pojačana vagusna aktivnost i inhibicija natrijum/kalijum pumpe. Srčani glikozidi se vezuju za mesta na ekstracelularnm delu subjedinice alfa na natrijum/kalijum ATPazi. Na+/K+ATPazu je protein koji se nalazi na površini ćelija srčanog mišića i odgovoran je za održavanje električkog potencijala na površini ćelija srčanog mišića. Srčani glikozidi delimično blokiraju ovaj enzim što povećava koncentraciju jona natrijuma i smanjuje koncentraciju jona kalijuma u ćelijama srčanog mišića. To uzrokuje izlazak natrijumovih jona iz ćelija i ulazak kalcijumovih jona u ćelije srčanog mišića. Povećana koncentracija kalcijumovih jona u ćelijama srčanog mišića dovodi do toga da se pojačava kontrakcija srčanog mišića, pa on jednostavno, snažnije pumpa krv. Kardiotonički glikozidi usporavaju AV provođenje pojačavanjem vagusne aktivnosti preko centralnog nervnog sistema (CNS). Njihovo pozitivno dejstvo na atrijalnu fibrilaciju nastaje delimično kao rezultat ove aktivnosti.

Kardijalni efekti su usporavanje rada srca i smanjenje brzine provođenja kroz AV-čvor, povećanje snage kontrakcije, poremećaji ritma, naročito: blokada AV-provođenja i pojačana aktivnost ektopičkih pejsmejkera.

Veće doze glikozida izazivaju poremećaje ritma. To se može dogoditi kod koncentracija u plazmi koje su u okviru ili malo iznad terapijskih vrednosti. Usporavanje provodljivosti kroz AV-čvor može se pretvoriti u AV-blok. Osim toga što smanjuju provodljivost kroz AV-čvor, glikozidi izazivaju i ekstrasistole.

Glikozidi izazivaju snažno pojačanje tenzije u izolovanim preparatima srčanog mišića. Pojačana tenzija je posledica povišenog prolaska jona kalcijuma. Efekti kardiotoničkih glikozida pojačani su ako se vrednost jona kalijuma u plazmi smanjuje, zbog smanjene kompeticije namestu vezivanja jona kalijuma na natrijum/kalijum ATPazi.

Kardiotonilčki glikozidi se klinički primenjuju za usporavanje brzine rada komora kod naglih perzistentnih atrijalnih fibrilacija i u terapiji srčane insuficijencije kod pacijenata sa tegobama uprkos optimalnoj upotrebi diuretika i inhibitora enzima konvertaze angiotenzina (ACE inhibitori).

Osnovno delovanje glikozida je usmereno na srce, ali neki od njegovih neželjenih efekata su ekstrakardijalni, uključujući mučninu, povraćanje, dijareju i konfuziju. Jedan od glavnih nedostaka glikozida u kliničkoj upotrebi je veoma mala razlika između efikasnosti i toksičnosti. Najopasnija nuspojava je aritmija, a osim toga javljaju se, poremećaji percepcije boja (npr. boje se poremete, pa predmeti poprimaju neprirodne boje), zamagljenost vida i ginekomastija.

Digoksin je jedan od najvažnijih srčanih glikozida. Povećava kontraktilnu sposobnost srca, usporava frekvenciju srčanog rada i usporava provođenje impulsa. Osim kardiotoničnog delovanja, digoksin ima i umereno diuretičko delovanje.

Koristi se za lečenje akutne i hronične kongestivne insuficijencije srca, supraventrikularnih aritmija. Digoksin se aplikuje orlano ili, u hitnim slučjevima, intravenski. To je molekul visoke polarnosti i eliminacija se vrši uglavnom putem renalne ekskrecije.

Terapija digoksinom nije jednostavna zbog relativno uske terapijske širine digoksina.

Nuspojave digoksina se najčešće javljaju zbog male granice između terapijskih i toksičnih doza. Od svih nuspojava najozbiljnije su srčane nuspojave. Mogu se pojaviti svi poremećaji srčanog ritma: ventrikularne aritmije uključujući ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, supreventrikularna tahikardija, sinus bradikardija, AV blok.

Veliki problem digoksina je nesigurna bioraspoloživost - kolika će biti koncentracija digoksina u krvi bolesnika, jer ima puno faktora koji utiču na vrlo osetljivo kretanje bioraspoloživosti digoksina.