Operacija kile ( bruha )

Prema najprihvaćenijoj definiciji hernija (kila) predstavlja protruziju organa kroz otvore u zidovima telesnih šupljina u kojima se oni nalaze. Protruzija organa je klinički važan deo definicije jer se bez njega ne može postaviti dijagnoza hernije. Ipak, ova definicija ne uključuje unutrašnje kile, gde dolazi do formiranja unutrašnjih kilnih kesa, koje se najčešće stvaraju oko duodenuma, cekuma ili sigmoidnog kolona.

Ukupna incidenca pojavljivanja ingvinalnih hernija u odrasloj populaciji varira od 10 do 15 %. Odnos muškaraca i žena je 12 : 1. Incidenca  kod bolesnika starosti od 25 - 40 godina kreće se između 5 i 8%  dok kod bolesnika  starijih od 75 godina ona iznosi i preko 45%. Značajni napretci koji su postignuti u hirurškoj tehnici, kao i uspešan razvoj novih protetskih materijala doveli su do značajnog poboljšanja ishoda operativnog zahvata kod mnogih bolesnika.

Preponske kile su najčešće vrste hernija. Postoje nekoliko faktora rizika koji dovode do nastanka hernija: gojaznost, trudnoća, i verovatno najvažniji od svih starenje. Danas, kada je prosečni životni vek čoveka 74 godina incidenca pojavljivanja hernija je 40% u poređenju sa 5% koliko je iznosila na početku ovog veka kada je prosečni životni vek čoveka iznosio 47 godina.

Opšte je prihvaćeno da u nastanku hernija glavnu ulogu imaju tri faktora: prisustvo već oblikovane kilne kese (procesus vaginalis), povećan intraabdominalni pritisak i slabljenje mišića i tkiva sa starenjem.

Smatra se da je perzistentan procesus vaginalis primarni uzrok nastanka indirektnih ingvinalnih hernija. Kod postojanja enormno visokog intraabdominalnog pritiska, koji nastaje bilo zbog kašljanja bilo zbog naprezanja, abdominalni zid najčešće održava svoj integritet uprkos postojanju slabih mesta na njemu. Ovo se objašnjava tzv."mehanizmom zatvarača". Mišići abdominalnog zida se kontrahuju sa podizanjem intraabdominalnog pritiska.

Treći faktor koji je uključen u etiologiju ingvinalnih kila, je slabljenje mišića i fascija sa povećanjem godina starosti. Smatra se da abnormalnosti u strukturi kolagena, kao što su redukcija polimerizovanog kolagena i pad koncentracije hidroksiprolina mogu dovesti do slabosti  kolagenih vlakana zbog čega nastaje slabost prednjeg trbušnog zida.

Rizik od operacije hernija je zanemarljiv, a stopa recidiva je, ako je reparacija korektno urađena, toliko niska, da teško da postoji neki razlog zbog koga ne bi operisali svaku herniju, odmah po njenom dijagnostikovanju. Metode i tehnike rekonstrukcija, koje se danas primenjuju u savremenoj hirurškoj praksi, podeljene su u tri grupe:

Sve standardne metode operativnog lečenja kila zasnivaju se na međusobnom suturiranju tkiva koja obično nisu u takvom prinudnom anatomskom odnosu. Ovo takođe narušava osnovni hirurški princip da tkiva ne smeju nikad biti pod tenzijom što dovodi i do velikog i neprihvatljivog broja neuspešnih intervencija.

Efektivniji pristup rešavanja ovog problema je primena potpunog ojačavanja ingvinalnog poda odgovarajućim biomaterijalom (mrežice) sa upotrebom tzv. "tension-free" tehnike.  

Procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji i u ambulantnim uslovima.

Koža i potkožno tkivo se inciziraju dok se aponeuroza m.obliq.externusa raseca i otvara kako bi se otkrio ingvinalni kanal. Funiculus se odiže od zadnjeg zida kanala. Kilna kesa se oslobađa i invaginira natrag u abdomen. Ako postoji velika direktna kila, kilna kesa se može invaginirati apsorptivnom suturom. Komad polipropilenske mreže dimenzije od oko 8 x 6 cm se pripremi kako bi odgovarala eksponiranoj areji i koja se koristi za rekonstrukciju celokupnog poda ingvinalnog kanala bez zatvaranja defekta suturama.

Mrežica se suturira duž svoje donje ivice za pubični tuberkul, lakunarni ligament i ingvinalni ligament sve do iza unutrašnjeg prstena i to kontinuiranom suturom monofilamentnim poliprolinskim koncem 3-0. Unutrašnja ivica se suturira za rektus takođe kontinuiranom suturom polipropilenom 3-0. Gornja ivica se sa nekoliko pojedinačnih sutura spoji sa aponeurozom ili mišićem m.obliq.internusa. Spoljna ivica mrežice se raseče kako bi se mogao obuhvatiti funikulus u visini unutrašnjeg prstena, zatim se rasečeni krajevi preklope jedan preko drugog i pričvrste za ingvinalni ligament jednom polipropilenskom suturom. Ovo dovodi do stvaranja novog unutrašnjeg prstena. Aponeuroza m.obliq.externusa se potom resuturira na mestu ispred funikulusa. Ovo je potpuna "bez-tenziona" (tension-free) reparacija koja ne zahteva formalnu rekonstrukciju poda kanala.

Za razliku od Lichtenstein-ove metode, Rives predlaže plasiranje polipropilenske mrežice u dublju ravan, ispod transverzalne fascije, tj. između nje i peritoneuma. Ova procedura zahteva presecanje transverzalne fascije i njeno široko oslobađanje. Koristi se veći pokrivač od mrežice u Lichtensteinovoj proceduri. Donja ivica se savija u vidu poruba i fiksira serijom pojedinačnih sutura od monofilamentnog polipropilena 2-0 za pektinealni (Cooper-ov) ligament i za fasciju iliaca-u. Mrežica se tada provuče ispod funikulusa i provlači naviše, ispod aponeuroze m. transversusa abdominisa i fiksira prekidnim suturama za m. obliqus internus i ploču rektusa. Gornje-spoljašnja ivica se razdvaja da bi obuhvatila funikulus, a kraci se takođe fiksiraju za dva pomenuta mišića.

Ova reparacija je jedinstvena i dosta revolucionarna u svom konceptu. Kako je Stoppa opisao, princip ove metode je "ekstenzivno protetsko ojačavanje peritoneuma" velikom laminom od učvorenih poliesterskih vlakana (dakron ili mersilen) koja se plasira između peritoneuma i anteriornog, posteriornog, inferiornog i lateralnih zidova abdomena, kroz nisku središnju abdominalnu inciziju. Mrežica se proteže oko donjeg abdomena i karlice od jedne do druge strane obuhvatajući donju polovinu parijetalnog peritoneuma sa kojim zbog kolagenog i ožiljnog tkiva tokom vremena postaje inkorporisana. Ovaj akt predstavlja veliko protetsko ojačavanje peritonealnog omotača koje ga čini potpuno nerastegljivim i potpuno nepodobnim za hernijaciju, kroz bilo koji aktuelni ili potencijalni orificijum.Kada je korektno postavljena, velika mrežica ne zahteva niti jedan šav za pričvršćivanje.Ona se drži na svom mestu pomoću Pascal-ovog zakona hidrostatskog pritiska (intraabdominalni pritisak delujući preko peritonealnog omotača drži protezu na svom mestu). Na ovaj način, proteza je odmah fiksirana in situ, a kasnije i ojačana urastanjem ožiljnog tkiva u mrežicu.

Godine 1993., Robbins i Rutkow su izvestili o svojim rezultatima na seriji od 1563 hernioplastika na svim tipovima hernija, kako primarnih tako i recidivnih pri čemu su imali stopu recidiva od samo 0,1%. Koristili su ravne parčiće polipropilenske mrežice (patch) sa čepom (plague) koji su pravili umotavanjem mrežice u konični oblik. Veličina čepa je prilagođavana veličini unutrašnjeg prstena ili veličini hernijalnog defekta a u defekt je uvlačen prvo uzaniji deo čepa. Preko čepa polipropilenska mrežica je plasirana na anteriornu površinu zadnjeg zida kanala, bezšavnom tehnikom. Ovaj graft je ukrajan da odgovara veličini i obliku ingvinalnog kanala sa razdvajanjem lateralnog dela kako bi se obuhvatio funikulus. Postoperativni bol je značajno smanjen zbog minimalne disekcije i odsustva tenzije, kao i zbog korišćenja epidiralne anestezije.

Nova tehnika koja se zasniva na minimalnoj disekciji tkiva i plasiranju posebne već oblikovane semirigidne mrežice koja ne pravi nabore i koju nije potrebno suturirati (sutureless preshaped mesh hernioplasty) pokazala se izuzetno efikasnom kako u tretmanu primarnih tako i u tretmanu recidivnih kila. Zasniva se na principu da je dovoljno ojačavanje poda ‘ingvinalne kutije' (inguinal box) koji je prema autoru ove metode kod većine ljudi gotovo isih dimenzija i iznosi 8 x 5 cm. Tehniku je uveo dr Trabucco sa Trabucco Hernia instituta u New Yorku. Posebna prednost ove metode je što mrežicu (Hertra Mesh) nije potrebno suturirati te u postoperativnom toku ima mnogo manji procenat neuralgija od drugih beztenzionih procedura koje zahtevaju suturiranje mrežice u cilju njenog fiksiranja.

Koristi se u reparaciji direktne i indirektne kile primenom plug-a (čep) u obliku kišobrana koji se plasira u unutrašnji ingvinalni prsten i suturira za okolno tkivo. Neki autori su modifikovali ovu metodu dodajući patch (zakrpu) za ojačavanje hernioplastike.

Posebnost ove metode je mrežica koja na obodu ima ojačanje koje mrežicu drži ravnom i sprečava njeno preklapanje. Ova metoda se izvodi kroz malu inciziju neposredno iznad unutrašnjeg prstena. Pažljivom disekcijom se ulazi u preperitonealni prostor gde se plasira mrežica koja se fiksira za okolno tkivo jednom pojedinačnom suturom. Ova metoda ima za cilj da zaštiti unutrašnji prsten i zadnji zid ingvinalnog kanala kao i femoralni kanal.

PHS je metoda koja koristi novu trokomponentnu mrežicu koja se sastoji iz onlay grafta (kao kod Lichtenstein-ove raparacije) i underlay grafta (kao kod Stoppine ili Kugel-ove reparacije) koji su međusobno povezani konektorom. Aponeuroza m.obliqus externusa se otvara kroz inciziju na preponi u dužini od 5 cm. Nakon odizanja funikulusa kreira se prednji prostor za plasiranje onlay grafta. Ako postoji kilna kesa ona se invaginira kroz unutrašnji  prsten nazad u trbušnu duplju. Nakon toga se izvrši disekcija preperitonealnog prostora (Bogros-ov prostor). Cela mrežica se potom plasira kroz defekt na zadnjem zidu ili kroz unutrašnji prsten. Underlay graft se plasira preperitonealno pri čemu se on kaudalno prostire do Cooperovog ligamenta čime se štiti femoralni kanal. Onlay graft se plasira na zadnji zid ingvinalnog kanala ispod m.obliqus externusa i internusa i prostire se preko tuberkulum pubikuma. Onlay graft se pričvrsti za okolno tkivo sa tri pojedinačne suture (jedna se postavi na pubični tuberkul, druga na sredini arcusa transversusa i treća na sredini ingvinalnog ligamenta). Funikulus se obuhvati zasecanjem onlay komponente.  

Danas se najčešće koristi lokalna infiltrativna anestezija za reparaciju ingvinalnih hernija. Pacijent je budan i može da sarađuje tokom operacije, kašljanjem ili podizanjem trupa, u cilju testiranja reparacije, uz istovremeno izbegavanje postoperativnog diskomforta koji se javlja posle opšte anestezije, kao što su kašalj i povraćanje. Spinalna ili epiduralna anestezija su takođe dobar izbor. Regionalna anestezija ima prednost nad opštom anestezijom i zbog manjeg postoperativnog bola. Dalja prednost regionalne anestezije je to što pacijent može da bude otpušten nekoliko sati posle operacije. Beztenzione procedure su izuzetno sigurne i efikasne metode u tretmanu preponskih kila. U poslednje dve decenije široko su prihvaćene u svetu tako da danas 80% svih reparacija u herniologiji u visoko razvijenim zapadnim zemljama otpada na ove metode. Ako se korektno primene uz poštovanje osnovnih principa koji su definisani u najvećim herniološkim centrima u svetu daju stopu recidiva manju od 1%.