Primena savremenih obloga za rane

Postoji veliki broj klasičnih preparata za tretman rana.To su rastvori za toaletu rane: Fiziološki rastvor, Rivanol, Povidon pena, Borna kiselina, Oktenisept , Kalijum permanganat i drugi. Za previjanje rana veoma dugo se koriste gaze i zavoji. U današnje vreme se smatraju zastarelim jer se lepe za ranu što izaziva bol, brzo upijaju tečnost iz rane i često je potrebno staviti više slojeva gaze kako bi rana bila zaštićena od prodora bakterija iz okoline. Tako zavoj postaje glomazan i za pacijenta nekonforan.

Savremeni materijali za previjanje rana osim što štite ranu od prodora bakterija, obezbeđuju ujednačenu vlažnost, temperaturu i odgovoarajuću pH vrednost. Sastoje se od neathezivnih materijala koji dobro upijaju secret iz rane, nedozvoljavaju njegovo izlivanje u okolinu, čine dobru barijeru između rane i okoline, a pri tom propuštaju gasove (kiseonik). Sve to je važno jer veliki broj bakterija opstaje u uslovima bez kiseonika, a zavoj koji je vlažan, natoljen sekretom predstavlja izvor infekcije za okolinu pacijenta a takođe može olakšati prodor bakterija iz okoline - na ranu. Obloge za rane se mogu koristiti kod svih vrsta rana, ali je najčešća i najdelotvornija primena kod hroničnih rana. Zarastanje rane uz ove obloge je brže, jednostavnije i za pacijeta i za medicinsko osoblje. Iako je početna cena relativno visoka, previjanje savremenim oblogama smanjuje ukupne troškove lečenja. Stalno održavanje vlažnosti rane je neophodan uslov za zarastanje. Svi fizički i hemijski procesi u rani se odvijaju uz pomoć enzima koji su aktivni samo u vlažnoj sredini.

To se odnosi prvenstveno za aktivnost proteaza, koje su izuzetno aktivne u drugoj – inflamatornoj fazi zarastanja, u kojoj dominira čišćenje rane. Takođe i faktori rasta, koji se u rani pojavljuju odmah posle povrede, ne mogu delovati u suvoj sredini. Pored vlažnosti u rani mora uvek biti ujednačena temperatura, jer kada se rana ohladi, usporavaju se procesi i faze zarastanja rane (aktivnost enzima se prekida, prestaje mitoza fibroblasta, zaustavlja se angioneogeneza …). Takođe i regulacija acidobazne ravnoteže u rani je veoma značajna za normalni tok zarastanja.

Čišćenje rane i njene okoline pri zameni obloga je uvijek potrebno, jer se time odstranjuje deo eksudata i nekroze iz rane, a koje nisu bile upijene oblogom. Postoji uverenje da se rana najbolje čisti hidrogenom ili nekim  agresivnim antisepticima, ili pak, rastvorima za čišćenje u koje su dodati i antibiotici. Poznato je da je hidrogen toksičan za fibroblaste, a takođe i da su neki antiseptici izuzetno toksični za mlade ćelije u rani. Ni antibiotici ne mogu lokalno ispoljiti antibaktericidnu aktivnost, već naprotiv mogu djelovati samo toksično ili uzrokovati rezistenciju bakterija na te antibiotike. Zato, antibiotici ukoliko su potrebni,primenjuju se samo sistemski.

Kako treba ranu čistiti u toku previjanja?

Preporučuje se ispiranje rane i njene okoline pijaćom vodom što se najjednostavnije postiže kupanjem pacijenta. Takođe, rana se može oprati i fizološkim rastvorom koji je ugrejan. Po ispiranju rane potrebno je kožu u okolini osušiti i zaštiti  odgovarajućom kremom ili mastima, koje štite kožu od maceracije i održavaju njenu elastičnost.

Izbor materijala za lečenje rana

Izbor materijala za lečenje rana zavisi od tipa rane i stepena oštećenja tkiva. Izbor svakako treba prepustiti hirurgu plastičaru.
Proizvođači su sledili zahteve stručnjaka i danas se na tržištu nalazi čitava paleta savremenih obloga za zarastanje i lečenje rana. Obloge su podeljene na primarne i sekundarne. Primarne su one koje su u neposrednom kontaktu s površinom rane, a sekundarne imaju ulogu držanja primarne obloge na pravom mjestu, a istovremeno štite površinu rane od uticaja spoljne sredine. Danas je sve više obloga koje imaju istovremeno ulogu primarne i sekundarne obloge. Primena ovih obloga je jednostavna, laka i brza i nisu potrebni dodatni zavojni materijali jer se lako pričvršćuje na površinu rane. 

Poliuretanski filmovi

Poliuretanski filmovi su primarne ili sekundarne, tanke, polupropustljive, šupljikave obloge koji se lepe za kožu i ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizme, kao ni vodu, pa tako smanjuju mogućnost sekundarne infekcije. Ipak, omogućavaju razmenu gasova, i taj način osiguravaju optimalnu vlažnu sredinu u rani, a zahvaljujući šupljinama omogućavaju stalni uvid u stanje rane i okolne kože. Filmovi nemaju sposobnost upijanja, osim ako im nisu pridodani dodaci koji sadrže materijale za upijanje. Zahvaljujući velikoj elastičnosti lako se nameštaju, čak i na neravne i pregibne površine, kao što su lakat ili peta. U početku su bili namenjeni za zaštitu ugrožene kože (za prevencija dekubitusa) i za zbrinjavanje površinskih rana sa minimalnim sekretom ili pokrivanje postoperativnih rana. Pri lečenju hroničnih rana služe kao sekundarne obloge, kojima se pokriva primarni amorfni pokrivač (gel, alginat itd.). Ova vrsta obloga može ostati na rani do sedam dana. Bolesniku omogućava normalno održavanje lične higijene (kupanje).

Hidrokoloidi

Hidrokoloidi su upijajuće primarne i/ili sekundarne obloge, paste ili prašak koji se sastoji od makromolekula koji se pretvaraju u polimerni matriks. U ovu grupu obloga ubrajaju se i hidrofiberi. Odlikuju se sposobnošću upijanja, i kada stupe u dodir sa eksudatom iz rane stvaraju gel žuto-smećkaste boje čime se u rani održavaju povoljni uslovi koji pomažu u njenom zarastanju. Ove obloge su različitog oblika i veličine. Uglavnom se koriste za rane koje se odlikuju manjom, srednjom ili velikom sekrecijom. Koriste se u svim fazama zarastanja kao i za zaštitu okolne kože, posebno u okolini stomaka. Ne mogu se preporučiti za inficirane rane. Hidrokoloidi se postavljaju na ranu tako da dosegnu bar dva santimetra preko ivice rane. Kao što je spomenuto, na rani mogu ostati i do sedam dana. Zamjenjuju se obavezno onda kada sekreti iz rane stignu do ivice rane. Paste, prašak i hidrofiberi zahtevaju upotrebu i sekundarnih obloga, jer se pomoću njih primarna obloga fiksira na ranu. Većina hidrokoloidnih obloga ima lepljive ivice, pa tako nije potreban zavoj. Ove se obloge primenjuju u fazi granulacije, i posebno za rane sa sekrecijom. Kada obloga nema lepljive ivice, za pričvršćivanje hidrokoloida na ranu koriste se filmovi.

Poliuretanska pena - membrane

Poliuretanska pena - membrane, su primarne ili sekundarne obloge napravljene od poliuteranske pene koja je karakteriše visokim kapacitetima za upijanje. Ove obloge mogu biti jednoslojne ili višeslojne sa ili bez lepljivih ivica. Gornja površina  pokrivena je s poliuteranskim filmom. Pene, svojom mekoćom se lako i jednostavno prilagođavaju površini rane. Preporučuju se za upotrebu kod svih vrsta rana koje imaju manju ili veću sekreciju, a koriste se i u svim fazama zarastanja rane. Zamenjuju se onda kada je obloga ispunjena sekretom do ivica, obično se to dešava u roku od dva ili tri dana. Sekundarni pokrov nije potreban, ali je neophodan materijal kojim se pena i membrane pričvršćuju na ranu (poliuretanski film ili lepljive trake), ukoliko obloga već nema lepljive ivice. Za duboke rane i rane sa uvrnutim ivicama i džepovima koriste se posebne obloge koje su napravljene u obliku kockica od poliuretanske pene. Ove kockice su povezane nelepljivom šupljikavom membranom. Omogućava veliki kapacitet upijanja, lako se postavljaju i kod zamjene pokrova ne izaziva bolove.

Hidrokapilarne obloge

Hidrokapilarne obloge su takođe obloge s visokim kapacitetom upijanja i ubrajaju se u primarne i/ili sekundarne obloge, a napravljene su iz posebnih materijala sa zrncima. Spoljna  površina je polupropustljiva, a odlikuje se velikim kapacitetom za upijanje tečnosti iz rane. Zbog specifičnih struktura ove obloge ne prelaze preko ivica rane i zahvaljujući tome ne maceriraju kožu u okolini rane. Proizvedene su u različitim oblicima i veličinama, sa ili bez lepljivih ivica. Ova se vrsta obloga preporučuje za različite hronične i akutne rane sa manjom ili većom sekrecijom i podesne su u svim fazama zarastanja rane. Obloge se zamjenjuju nakon dva do tri dana.

Hidrogel

To su obloge načinjene od amorfnih hemijskih supstanci u obliku gela i mogu se kombinovati s različitim dodacima (najčešće s alginatima), koji obezbeđuju optimalnu vlažnost u rani. Zbog povišenog onkotskog pritiska lako upijaju suvišnu sekreciju u rani. Gelom se prekrivaju osjetljiva mesta u blizini nervnih završetaka pa se tako snižava bol. Hidrogelne obloge su namijenjene za rane sa suvom nekrozom, jer ih hidriraju i tako omogućavaju autoliznu nekrektomiju. Upotrebljavaju se kod svih kroničnih rana sa suvom nekrozom. Posle primene ove vrste obloga potrebne su i sekundarne obloge (poliuretanski filmovi ili pene) koje se zamjenjuju drugi ili treći dan. Važno je voditi računa o koži u okolini rane, jer kod nepravilne upotrebe ovih pokrova koža brzo macerira. Prilikom zamene obloge okolinu rane treba ispirati fiziološkim rastvorom kako bi se nekrotične mase isprale.

Alginati

To su prirodne, primarne, sterilne, mekane obloge s visokim kapacitetima upijanje tečnosti. Napravljene su posebnih vrsta morskih algi. Sastoje se od vlakana koja se kada stupe u kontakt sa tečnostima pretvaraju u gel. Viskozni gel se pripija za dno rane i tako održava optimalnu vlažnost u rani.  Pored toga uočeno je da alginati imaju i hemostatsku ulogu. Ova vrsta obloga namenjena je za površne i duboke rane sa umerenom i velikom eksudacijom, kao i za inficirane rane, posebno one koje se karakterišu kapilarnim  krvarenjem (hemostatska uloga). Međutim, alginati nisu dobri za lečenje suve rane. Obloge se tako postavljaju na ranu da ne prelaze preko ivica rane. Zamenjuje se svakih dva do tri dana, odnosno onda kada se vlakna u celosti pretvore u gel. Potreban je i sekundarni pokrov i to je obično poliuretanski film jer se tako može kontrolisati efekat alginata. Odstranjivanje preostalog alginata i gela nije bolno, ali ranu treba uvijek isprati tekućom vodom i nakon toge se postavlja nova obloga. Sekundarna obloga može biti bilo koje vrste pod uslovom da ima sposobnost upijanja tečnosti.

Neljepljive kontaktne mrežice

To su dobro prijanjajuće mrežice a izrađuju se od različitih materijala (poliamida), koji se ne lepe za ranu, jer su impregnirani neutralnim kremama. Ove obloge se sastoje od mrežaste i porozne strukture pa zato omogućavaju prelazak sekreta iz rane. Sprečavaju neposredan kontakt upijajućeg sekundarnog pokrova sa ranom. Namenjeni su za zaštitu dna rane i granulacijskog tkiva. Ove mrežice mogu ostati na rani do sedam dana i po potrebi se zamjenjuje samo sekundarna obloga svaki drugi, treći dan. Mrežice se menjaju samo onda kada nije moguć prolazak eksudata iz rane kroz mrežicu.

Obloge s dodacima

To su obloge za rane različitih hemijskih struktura i sadrže različite dodatke, koji se koriste  za lečenje i zarašćivanje kontaminiranih i inficiranih rana, i zato zahtevaju poseban tretman. Obloge sa dodacima su: sa povidon jodom, sa aktivnim ugljem, sa hidrokoloidima, sa jonskim srebrom, sa hlorhehsidnim acetatom, sa Ringer-ovim rastvorom, i sa medom.

Obloge s mekanim silikonom

To su primarne i sekundarne obloge, koji imaju lepljivu površinu prema rani koja je presvučena sa perforiranim mekim silikonskim slojem. Silikonski sloj je inertan, hidrofoban i selektivno lepljiv, što znači da nežno prijanja na suvu, neoštećenu kožu, a neprijanja na ranu ili maceriranu vlažnu kožu. Silikoni svojom nežnom i blagom strukturom minimalno oštećuju površinu kože pri zameni obloga. Ima ih u različitim veličinama i oblicima i kombinuju se sa različitim materijalima - poliamidima i poliuretanskim penama.  Namenjeni su za zarastanje različitih vrsta rane, posebno koje imaju umerenu ili obilnu eksudaciju i koriste se u svim fazama zarastanja. Posebno se često koriste za lečenje bolnih rana kao i za rane sa dubokim oštećenjima i ugroženom kožom u okolini rane. Ove obloge mogu biti na rani i do četrnaest dana i da bi bolje prianjali na željeno mjesto kombinuju se sa sekundarnim upijajućim pokrovom.

Kolageni

To su upijajuće primarne obloge sa poroznim strukturama, napravljene od prirodnog, čistog kolagena. Zbog poroznih struktura upijaju sekrete iz rane, ubrzavajući nastajanje i rast granulacijskog tkiva, čime pomažu lakšem i bržem zarastanju rane. Namenjeni su za zbrinjavanje rane u svim fazama zarastanja, a posebno kada je prethodno zarastanje bilo usporeno i neadekvatno. Ove obloge ne treba kombinovati s antisepticima iz kojih se oslobađa hlor, kao ni sa supstancama koje se vezuju sa belančevinama. Ovim oblogama je potrebna pomoć sekundarnih obloga i menjaju se treći ili četvrti dan.

Resorptivne terapeutske obloge

To su primarne terapeutske obloge napravljene od oksidovane celuloze i kolagena. Aktivno pospešuju prirodne procese zarastanja tako što za sebe vežu proteaze, enzime koji ometaju lečenje rana. Ove se obloge odlikuju i drugim svojstvima kao što su hemostatsko i resorptivno pa se preporučuju u zbrinjavanju svih hroničnih i akutnih rana koje hronično krvare  ili teško zarastaju . Mogu se primenjivati i na mjestu infekcije ali se onda kombinuju sa srebrom. Obloge se u roku od dva ili tri dana resorbiraju i tada se zamjenjuju s novom oblogom. Potrebno je da se preko ovih primarnih postave  i poliuretanski filmovi koji fiksiraju oblogu na mestu rane.

Pogledajte sva pitanja i odgovore u vezi sa ranama.