PRP tretman u ortopediji, kardiohirurgiji, ginekologiji, dermatologiji i estetskoj hirurgiji

PRP tretman pored estetske medicine svoju značajnu primenu ima i u ortopediji, kardiohirurgiji, ginekologiji, dermatologiji... Kako se dobija plazma bogata trombocita, koja je njena uloga i primena i kako izgleda sama procedura jesu pitanja na koja smo odgovorili u nastavku.

Plazma bogata trombocitima - PRP

Plazma bogata trombocitima (PRP) jeste autologni derivat pune krvi koji nakon centrifugiranja sadrži koncentraciju trombocita i nekoliko puta iznad prosečne vrednosti sa svojim brojnim faktorima rasta.

Faktori rasta zajedno sa citokinima, hemokinima i ćelijskim adhezivnim molekulima se nakon aktivacije trombocita oslobađaju iz njegovih alfa granula i dovode do modifikacije ćelijskog okruženja. Takve vanćelijske promene su neophodne za procese ćelijske migracije, aktivacije, proliferacije i posledično tkivne regeneracije.

Trombociti ili krvne pločice su porekla megakariocitne loze iz kostne srži. Megakariociti su velike ćelije hematopoeznog sistema koji se još u kostnoj srži ili neposredno nakon ulaska u krv fragmentišu u trombocite, dakle trombociti su delovi citoplazme megakariocita. Trombociti nemaju jedro, te stoga ne mogu da se dele, ali
ih to ne čini manje važnim ćelijama krvi jer imaju brojne funkcije, koje su od vitalnog značaja. Prečnik im je 2-4 µm i najmanje su od svih ćelija krvi. Zbog sklonosti ka međusobnom slepljivanju, tj. aglutinaciji, otežano je njihovo brojanje, pa se zato normalanim brojem trombocita u krvi smatra između 150 i 400 x 1.000.000.000. U krvotoku, životni vek im je oko 10 dana.

Učestvuju u svim fazama koagulacije krvi, u proliferaciji ćelija, modifikaciji inflamacije, neophodni su za održavanje integriteta endotela krvnih sudova, samim tim i za zarastanje rana. Izraženu sekretornu funkciju omogućava postojanje brojnih granula i dva sistema kanala:

• otvoreni - kroz koji se prilikom aktivacije trombocita sadržaj granula oslobađa u spoljašnju sredinu;
• sistem kanala sa elektronski gustim sadržajem koji je zapravo izmenjen endoplazmatski retikulum u kome se nalaze joni kacijuma.

Pored ova dva sistema kanala, trombociti sadrže i prethodno pomenute alfa, delta (denzne) i lambda granule, zatim peroksizome, energiju deponovanu u vidu glikogena i poneku mitohondriju.

Alfa granule su najbrojnije i najkrupnije, sadrže fibrinogen, von Wilebrand-ov faktor, trombocitni faktor rasta, medijatore angiogeneze i inflamacije. Delta granule sadrže kalcijumove jone neophodne za aktivaciju brojnih signalnih kaskada, energiju deponovanu u obliku ADP, ATP, pirofosfata, kao i serotonin unet iz krvne plazme. Lambda granule su zapravo lizozomi.

Trombocitne faktore rasta ćemo često pominjati u nastavku teksta zbog čega ih je neophodno sada ukratko opisati:

• TGF B (transformacioni faktor rasta): primarna uloga mu je da stimuliše regeneraciju kostiju inhibirajući osteoklaste. Takođe učestvuje u stimulaciji rasta epitelnih i vaskularnih endotelnih ćelija i produkcije kolagena, zbog čega je neophodan za zarastanje rana, tj. regeneraciju tkiva.
• EGF (epidermalni faktor rasta): stimulišući ćelijsku proliferaciju i deferencijaciju, ima značajnu ulogu u angiogenezi i oporavku tkiva nakon oštećenja.
• VEGF (vaskularni endotelni faktor rasta): signalni molekul izuzetno važan na putu sazrevanja matične ćelije u endotelnu, učestvujući na taj način u stvaranju novih krvnih sudova.
• PDGF (trombocitni faktor rasta) jeste glikoprotein, koji vezujući se za sebi odgovarajuće receptore pokreće proces angiogeneze, aktivacije makrofaga i produkcije kolagena.
• FGF (fibroblastni faktor rasta) učestvuje u migraciji fibroblasta i ima esencijalnu ulogu u produkciji kolagena, samim tim i u obnavljanju oštećenog tkiva.

Dobijanje PRP

Proces dobijanja PRP počinje uzimanjem uzorka venske krvi obično između 20 i 60ml, po ustaljenom principu, u unapred pripremljenu antikoagulantnu PRP epruvetu. PRP epruveta ili kit je deo PRP sistema, čija ponuda na tržištu stalno raste i između kojih postoje velike razlike koje se na kraju mogu odraziti na efikasnost samog PRP preparata.

Zbog mogućnosti da ugrozi kvalitet PRP-a, izbor antikoagulansa može lako postati kritična tačka u procesu njegovog dobijanja. Iz tog razloga, brojne studije su sprovedene ne bi li se izbeglo bilo kakvo oštećenje trombocita i posledično smanjila njihova funkcionalnost. Ono što su istraživanja pokazala jeste da su ACD (acid citrat dekstroza) i CTAD (citrat teofilin adenozin dipiridamol) najsigurniji antikoagulansi za proizvodnju PRP-a.

Nakon uzimanja uzorka krvi sledi jednostruko ili dvostruko centrifugiranje zavisno od uređaja. Parametri centifugiranja su osnovni za dobijanje kvalitetnog PRP-a, definisani su od stane proizvođača i lekar ih ne može menjati. Nakon prvog procesa centrifugiranja, u epruveti razlikujemo tri sloja:

• najdublji je sloj eritrocita sa tankim slojem leukocita neposredno iznad;
• u srednjem sloju se nalazi PRP;
• najpovršnije je PPP (platelet-poor plasma).

Odbacivanjem sloja eritrocita i drugim centrifugiranjem kojim otklanjamo PPP-a, kao finalni proizvod dobijamo PRP. Na tržištu postoji veliki broj različitih aparata koji se međusobno razlikuju po sposobnosti da sakupe i koncentrišu trombocite, a u čijoj osnovi je razlika u metodi i vremenu centrifugiranja. Kao krajnji rezultat dobijamo suspenziju različitih koncentracija trombocita i leukocita.

Veoma je teško definisati koji sistem za dobijanje PRP je najbolji. Za sada ne postoji konsenzus koji se odnosi na broj centrifugiranja niti na njegovu brzinu. I dalje se vode intenzivne debate o idealnoj količini PRP-a, tačnom mestu aplikacije PRP-a broju ponavljanih tretmana, i najboljem sistemu za dobijanje istog. Godinama unazad se teži klasifikaciji PRP-a, što bi posledično dovelo i do standardizacije ove metode. Predložene su brojne klasifikacije PRP preparata, na osnovu prisustva ili odsustva leukocita, fibrina, njihove doze, čistoće i aktivacije. Međutim, nijedna od njih nije u potpunosti prihvaćena niti primenjiva u kliničkoj praksi.

Istorijat primene plazme u svetu i kod nas

Koncept PRP tretmana predstavljen je od strane hematologa sedamdesetih godina prošlog veka, kada se inicijalno koristio kao transfuzijski supstrat u lečenju pacijenata sa trombocitopenijom. Deset godina kasnije, PRP zauzima svoje mesto i u maksilofacijalnoj hirurgiji, prvenstveno zahvaljujući svom izraženom antiinflamatornom i regenerativnom efektu. Vrlo brzo iz istog razloga počinje sve češće da se koristi u lečenju sportskih povreda, što mu je donelo svetsku promociju. Na početku primene PRP-a u muskuloskeletnoj patologiji, postojala su velika očekivanja, nastala na osnovu in vitro istraživanja i istraživanja na animalnim modelima, a koja su se odnosila posebno na efikasnost i bezbednost. Zbog toga se u oblasti fizikalne medicine PRP tretman počeo koristiti u velikom indikacionom području od osteoartritisa preko tendinopatija, mišićnih povreda do zarastanja rana. Najčešće se kao apsolutne kontraindikacije navode maligna oboljenja, bolesti krvi u kojima je smanjen broj ili izmenjena funkcija trombocita, i akutno infektivno stanje.

Relativne kontraindikacije su:

• autoimunska oboljenja sa manifestacijom na koštano-zglobnom sistemu;
• uzimanje antikoagulantne terapije i skorašnja primena kortikosteroida.

U slučaju da pacijent ima neke od navedenih bolesti savetuje se konsultacija sa lekarom specijalistom određene oblasti.

Od tada intresovanje za primenu PRP i korišćenje njegovih benefita raste u svim oblastima medicine, i to posebno u ortopediji, kardiohirurgiji, ginekologiji, dermatologiji i estetskoj hirurgiji. Srpska javnost se sa ovom terapijom upoznala još davne 2009. godine kada je dr Milan Mileusnić otvorio svoju ordinaciju, na kojoj je od tada do danas urađeno više od 10.000 PRP tretmana. Bez obzira na sve veću popularnost PRP procedure među lekarima u poslednjih 10-15 godina, kao i sve veći broj naučnih istraživanja kojima se ispituje i sa drugim tretmanima poredi njena efikasnost, i dalje ne postoji konsenzus, jedinstveni standardi, niti vodič dobre kliničke prakse. To nam se čini neizbežno ukoliko želimo da steknemo pravi uvid u izuzetno široko indikaciono područje za primenu PRP-a, da bolje razumemo mehanizam dejstva i da pokažemo superiornost, ili pak inferiornost u odnosu na druge modalitete lečenja.

Cilj ovog štiva nije samo prikazati naše decenijsko iskustvo u primenjivanju ove regenerativne procedure, već biti i od pomoći pri pravljenju neophodnog terapijskog protokola koji bi doveo do racionalizacije lečenja, a sve za dobrobit pacijenta. Navesti sve pacijente i stanja kod kojih smo koristili benefite PRP tretmana je praktično nemoguće. Iako je izostavljanje makar i jedne potpuno nepravedno, odlučili smo se da nabrojimo ona stanja koja smo najčešće tretirali ovom regenerativnom procedurom.

Osteoartritis (OA) ramena, kuka, kolena, sitnih zglobova šaka i stopala

Predstavljanje i uvođenje PRP tretmana kao metode lečenja od strane dr Milana Mileusnića 2009. godine bio je inovativan i veoma ambiciozan pokušaj da se pacijentu poboljša kvalitet života. Smanjiti bol, povećati pokretljivost, omogućiti kretanje uz i niz stepenice, obavljanje aktivnosti dnevnog života bio je cilj kome je sa svojim saradnicima težio.

Bazirano na dotadašnjim podacima, PRP tretman se pokazao kao sigurna, bezbedna i efikasna procedura u tretmanu osteoartritisa kolena prvenstveno namenjena onom OA koji je naskali Kellgren Lawrence gradiran od 1 do 3, što znači da u tom momentu rutinske indikacije za primenu PRP kod OA poslednjeg, četvrtog stadijuma nije bilo, niti se PRP tretman predstavljao kao zamena za operativno lečenje. Više od deceniju kasnije, najnovija humana istraživanja i dalje ne pronalaze dokaze da je PRP efikasan u poslednjem stadijumu osteoartritisa. Iz tog razloga je od velike važnosti adekvatno informisati i upoznati pacijente o potencijalnim mogućnostima i benefitima, ali i limitima, kako bismo izbegli njihova nerealna očekivanja.

Veliki broj autora je dokumentovao da je PRP bogat citokinima i bioaktivnim molekulima koji su, zahvaljujući svom imonomodulatornom dejstvu, sposobni da se suprotstave inflamaciji i katabolitičkim procesima karakterističnim za razvoj osteoartritisa, kao i da stimulišu tkivni anabolizam. Bez obzira na to što PRP tretman ne obezbeđuje regeneraciju zglobne hrskavice, smanjenje inflamatornog distresa tkiva dovodi do značajnog smanjenja tegoba, pa je PRP iz tog razloga veoma popularan među kliničarima u tretmanu OA.

Najčešća indikacija zbog koje pacijenti dolaze na našu kliniku je upravo od kolena i kuka. Neretko su to pacijenti kod kojih ostali modaliteti lečenja nisu bili efikasni ili pak pacijenti koji nisu motivisani za operativno lečenje. U najvećem broju slučajeva jedan PRP tretman bude potpuno dovoljan da se pacijentu značajno smanji bolnost. U poodmaklom stadijumu OA, odlučujemo se za ponovni tretman nakon 3, 6 ili 12 meseci. Pacijenti se obavezno obuče da izvode vežbe za jačanje natkolene muskulature, vežbe za balans i propriocepciju i motivišu se za fizičku aktivnost. Gojaznim pacijentima savetujemo obaveznu redukciju telesne težine. Kombinacija PRP tretmana i Indiba Activ terapije u našoj kliničkoj praksi se pokazala kao mnogo delotvornija u poređenju sa primenom samo PRP-a. 

Tendinopatije

Perzistentan bol u tetivi prađen smanjenjem ili gubitkom njene funkcije, izazvan preopterećenjem nazivamo tendinopatijom. Tetive su dizajnirane tako da odgovore na zahteve svoje anatomske lokalizacije. Upravo zato se međusobno značajno razlikuju u svojoj strukturi, fenotipu ćelija, metabolizmu kolagena i odgovoru na opterećenje. Tetive su metabolički aktivno tkivo koje zahteva dobru vaskularizaciju. U slučajevima kada je vaskularizacija narušena ili kada, kao u slučaju Ahilove tetive i tetive m. supraspinatus-a postoje delovi koji su manje prokrvljeni, stvaraju se idealni uslovi za razvoj tendinopatije. Zbog toga su sistemske bolesti poput dijabetes melitusa, hipertenzije i hiperholesterolemije, koje oštećuju krvne sudove, davno prepoznate kao neki od brojnih faktora rizika za nastanak tendinopatije. Izmenjene i bolne tetive rotatorne manžetne, posebno m. supraspinatus-a, zatim tetive ekstenzora i fleksora podlaktice, Ahilova, patelarna i tetiva m. tibialis posterior najčešće srećemo u praksi.

U osnovi tendinopatije koegzistiraju inflamatorne i degenerativne promene. Mukoidna, hijalina, fibrinoidna, miksoidna, masna degeneracija, kalcifikacija, fibrokartilaginozna i koštana metaplazija su samo neke od histoloških promena koje se biopsijom tetive mogu naći. Kao što vidimo, veliki je dijapazon promena na mikronivou i makronivou, i njihove zastupljenosti među različitim tetivama.

Do sada su sprovedene brojne studije koje su pokazale da faktori rasta, citokini i hemokini kontrolišu tetivne unutrašnje mehanizme koji dovode do njenog oporavka. Na tim saznanjima su se zasnivala dalja istraživanja čiji je cilj bio da pokažu delotvornost primene PRP tretmana u lečenju tendinopatije. Interpretacija dobijenih rezultata je i dalje poprilično teška jer postoje velike razlike u dizajnu sprovedenih studija, ali i postupka pripreme, načina i broja aplikovanja PRP. Sprovedene su brojne metaanalize sa ciljem da se dokaže superiornost PRP u odnosu na druge modalitete lečenja, a jedna od njih iz 2017. godine pokazala je veću efikasnost PRP tretmana u smanjenju bola u odnosu na kontrolni tretman (lokalnu injekcionu primenu kortikosteroida). Ovi rezultati su u najvećoj meri u skladu sa našim iskustvom, ali ne smemo izostaviti činjenicu da u dostupnoj literaturi postoje i studije koje dokumentuju suprotno.

Tendinopatije kod kojih smo u ordinaciji najčešće sprovodili PRP tretman jesu epicondylitis lateralis, tj. teniski lakat, patelarna i Ahilova tendinopatija i tendinopatija rotatorne manžetne. Neretko su to bili pacijenti kod kojih prethodno primenjene metode lečenja (poštede od aktivnosti, hlađenje, primena NSAIL, nošenje ortoze, primena ESWT, primene fizikalnih agenasa, ekscentrični trening) nisu dale zadovoljavajuće rezultate. U odnosu na trenutno stanje pacijenta, dužine trajanja tegoba, njegov stil života i sportski angažman određivali smo broj tretmana. Dugogodišnje iskustvo nam je pokazalo da se tegobe značajno redukuju već 20 dana od tretmana. Međutim, to subjektivno poboljšanje kod nekih pacijenata nije trajalo očekivano dugo. U tim slučajevima smo se odlučivali na ponavljanje tretmana i njegovu kombinaciju sa radiofrekventnom strujom (Indiba Aktiv) i svakodnevnom primenom posebno dizajniranog programa vežbi. Sinergijski efekat ovih terapijskih modaliteta se pokazao kao vrlo delotvoran u lečenju ovog izrazito kompleksnog stanja.

Sva nova otkrića vezana za etiopatogenezu tendinopatije, uključujući i ona na molekularnom nivou, jesu neophodna ukoliko želimo da razvijemo dobru terapijsku strategiju za njeno rešavanje. Standardizacija PRP tretmana bi tome nesumnjivo doprinela. Sa druge strane, ne smemo zanemariti ni činjenicu da je svaka tetiva drugačija od druge, da se pacijenti međusobno razlikuju i da su različiti faktori doveli do bolnosti tetive, zbog čega ne možemo očekivati standardizaciju programa vežbi, već stalno raditi na njihovoj individualizaciji.

Plantarni fascitis

Konzervativni tretman plantarnog fasicitsa koji uključuje primenu fizikalnih agenasa vežbe istezanja plantarne fascije, terapiju udarnim talasima, nošenje uložaka u najvećem broju slučajeva bude uspešan. Međutim, oko 10% pacijenata ne reaguje na ove modalitete lečenja, te razvije hroničnu formu. U tom slučaju sledeći vid lečenja, na koji pacijenti najčešće dobro reaguju, jeste lokalna infiltracija kortikosteroida. Dokumentovana su različita istraživanja koja bez sumnje dokazuju delotvornost steroida u lečenju plantarnog fascitisa, ali u svakom od njih obavezno stoji upozorenje na potencijalne komplikacije, posebno kada se zahteva višestruka primena kortiko preparata. Kao potencijalne komplikacije se najčešće navode ruptura plantarne fascije, atrofija masnog tkiva, oštećenje lateralnog plantarnog nerva, osteomijelitis kalkaneusa i oštećenje kože na mestu primene.

S obzirom na ozbiljnost navedenih komplikacija, javila se potreba za drugim terapijskim sredstvom. Uzevši u obzir da trombociti sadrže faktore rasta, antiinflamatorne i proinflamatorne citokine, brojne interleukine koji stimulišu reparaciju tkiva, primena PRP se učinila kao razumna odluka. S druge strane, hipovaskularnitet i hipocelularnost plantarne fascije zahtevaju lokalnu aplikaciju navedenih faktora rasta na mesto oštećenja.

U poslednjih 10 godina u našoj ordinaciji je urađeno više desetina PRP tretmana, prvenstveno kod pacijenata kod kojih smo iscrpeli sve konzervativne metode lečenja. Pozitivne efekte, u vidu smanjenja bola i poboljšanja funkcionalnog statusa smo mogli videti već na prvoj kontroli, tj. 20 dana nakon same procedure. Svakom pacijentu je urađen pregled ultrazvukom, čiji nalaz je često bio u korelaciji sa subjektivnim stanje pacijenta. Zbog bezbednosti, a potom i efikasnosti, primena PRP-a u lečenju plantarnog fascitisa je u našoj ordinaciji potpuno potisnula lokalnu anflitraciju kortiko preparata. 

Mišićne povrede

"Doktore, kad mogu da se vratim na teren?", bez sumnje je najčešće pitanje koje čujemo nakon završenog kliničkog i ultravučnog pregleda kako profesionalnih sportista, tako i rekreativaca. Bez obzira na pružen pedagoški pristup, retko kad im se naš odgovor sviđa. Tako je potreba ne samo za brzim, već i potpunim oporavkom dovela do sve češće primene PRP procedure u tretiranju mišićnih povreda - stalno težeći pronalasku individualnog pristupa u smislu aplikacije i broja tretmana, i strogo vodeći računa o prethodnim performansama pacijenta.

Akutna povreda zadnje lože natkolene muskulature, konkretno biceps femoris-a, jeste prva sportska povreda koju smo pre 11 godina tretirali PRP metodom. Imali smo velika očekivanja, bazirana na dotadašnjim vrlo ohrabrujućim rezultatima svetskih naučnih istraživanja. Nakon PRP tretmana sproveden je rehabilitacioni proces, uz neznatne modifikacije tada postojaćeg protokola za rehabilitaciju povrede mišića zadnje lože buta. Redovne ultrazvučne kontrole su nam omogućile da vidimo kako se veličina mišićnog edema smanjuje i kako se mesto povrede restituiše, što je bilo u korelaciji sa sve boljim subjektivnim stanjem pacijenta. Kod pacijenata kod kojih smo u tretmanu ovakve povrede uključivali i Indiba Activ terapiju uspevali smo značajno da skratimo vreme oporavka i vratimo performase kakve je pacijent imao pre povrede.

Hronične, sporozarastajuće rane i ožiljci

Zarastanje rane je koordinisani dinamički proces koji uključuje:

• hemostazu;
• inflamaciju;
• proliferaciju;
• remodelovanje tkiva.

U svakoj od ovih faza učestvuje veliki broj različitih ćelija, brojni faktori rasta, koji pokreću različite signalne kaskade. Ukoliko je ovaj mehanizam narušen, može doći do stvaranja hipertrofičnog ožiljka, tzv. keloida, u čijoj osnovi je prolongirana inflamatorna faza, ili ulkusa - tj. hronične rane kod koje je stimulisana proteoliza tkiva uz defekt procesa migracije i proliferacije ćelija.

Prirodno, rane imaju biohemijski proinflamatornu sredinu, zahvaljujući visokoj aktivnosti proteaza, koja sprečava zarastanje. Međutim, kada je pokazano da dovoljna koncentracija faktora rasta može značajno da smanji njenu proteaznu aktivnost, PRP se učinio kao interesantan alternativni tretman kod rana rezistentnih na ostale vidove lečenja. In vitro sprovedene studije na fibroblastima dermisa su pokazale da PRP stimuliše njihovu proliferaciju i sintezu kolagena tip I. Posledično, ubrizgavanjem PRP-a u dermis i subdermis kože, preko aktivacije fibroblasta, sinteze i ugradnje kolagena, stvaranjem novih krvnih sudova, dolazi do stvaranja i novog mekog tkiva. U poslednjih nekoliko godina, mnogo pažnje se poklanja hirurškim ili postoperativnim ožiljcima. Objavljen je veoma mali broj studija koje ispituju ulogu PRP u optimizaciji finalnog izgleda i kvaliteta ožiljka. Njihovi obećavajući rezultati jasno naglašavaju potrebu da se ovo potencijalno indikaciono polje primene PRP-a dodatno istraži.

Na kraju, neophodno je izneti neke napomene i savete u vezi s ponašanjem pacijenta nakon PRP tretmana. Postavljeni flasteri skidaju se nakon 24 č. i potrebno je redukovati fizičku aktivnost, duge šetnje, nošenje tereta u prvih 28 č. od tretmana. Iako u dostupnoj literaturi ne postoji precizan podatak o uzimanju nesteroidnih antiinflamatornih lekova, savetujemo da se izbegava njihova upotreba 3 do 4 nedelje. U slučaju pojave bolova pacijent može uzetu paracetamol ili kafetin. Neizostavni deo naše kliničke prakse je obuka pacijenta da samostalno izvodi set vežbi. Za pacijente kod kojih se preporučuje primena dodatne terapije, Indiba Activ, Rsq1 ili kineziterapija, u saradnji s fizioterapeutom pravi se dalji plan strogo prilagođen pacijentu.