IBD podcast EP 029: dr Nina Ristić, pedijatar gastroenterolog

U dvadesetdevetoj epizodi IBD podcasta razgovarali smo sa dr Ninom Ristić, dečijim gastroenterologom iz UDK Tiršova o zapaljenskim bolestima creva kod dece. Govorili smo o simptomima koja se javljaju, dijagnostici i endoskopskim metodama kod mlađih IBD pacijenata.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životima ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević i ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas razgovaramo sa doktorkom Ninom Ristić. Doktorka Nina Ristić je dečiji gastroenterolog, ona dolazi iz Univerzitetske dečije klinike Tiršova i danas sa njom pričamo o dijagnostici, prepoznavanju prvih simptoma i uvođenju dece u lečenje od zapaljenskih bolesti creva. Doktorka, dobar dan, dobrodošli, i hvala Vam puno što govorite za IBD podkast.

Dr Nina Ristić: Dobar dan, hvala i Vama na pozivu.

Milica: Za početak recite nam koji su to simptomi sa kojima se deca javljaju, a da se na kraju ispostavi da boluju od Krona ili ulceroznog kolitisa.

Dr Nina Ristić: Simptomi mogu da budu tipični, a to je hronična dijareja, znači proliv koji traje duže od dve odnosno četiri nedelje, sa primesama krvi i sluzi u tim stolicama. To mogu da budu bolovi u trbuhu. Ali, takođe, to mogu da budu i neki nespecifični simptomi koji nisu vezani za gastrointestinalni sistem, poput umora, povišene telesne temperature, anemije i tako dalje. Ono što je posebno karakteristično za decu jeste da te bolesti utiču na njihovo napredovanje, pa mogu da slabije napreduju, da budu neuhranjeni, mogu da imaju zastoj u rastu i zakasneli pubertet, pa čak i to da budu prvi simptomi bolesti.

Milica: Sa tim simptomima u nekom trenutku roditelj dovede dete kod Vas, ali kako da roditelj prepozna simptome, jer verujem da ponekad deca možda iz stida i nelagodnosti ne otkriju, na primer, krv u stolici. Kako to izgleda u praksi?

Dr Nina Ristić: U praksi to može da se desi. Može da se desi da se neki adolescent toga stidi ili da misli da to što povremeno ima krv da to nije ništa posebno, pa i da ne prijavi. Kod manje dece je to malo drugačije jer ipak roditelji dosta nadziru tu decu. Ali mislim da to nije najveći problem. Ako neko ima hemoragijsku dijareju on će lako doći do ustanove primarne zdravstvene zaštite, pa posle i do nas, pogotovo ako se isključe infektivni uročnici što jeste jedan od uslova. Ali veći je problem baš ona atipična prezentacija koju sam već pomenula. Recimo neka anemija koja je lečena gvožđem bez uspeha više meseci. Ili da bude recimo zastoj u rastu gde su bitni roditelji da primete da njihovo dete sporije raste, ne napreduje, da je omršavelo - i roditelji i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Znači baš za te atipične prezentacije ili recimo neka ekstraintestinalne manifestacije. Zato što ove bolesti pored gastrointestinalnog trakta zahvataju kod Kronove bolesti od usta do anusa ili kod ulceroznog kolitisa dominantno debelo crevo, ali to su bolesti koje imaju brojne ekstraintestinalne manifestacije. Pa recimo mogu da zahvate kožu i da recimo to bude prva manifestacija. I kožu i zglobove i jetru i pankreas i tako dalje. Znači čak i u tim nekim slučajevima treba posumnjati, tu je trenutak gde se kasni sa dijagnozom i to se više kasni kod Kronove bolesti zato što ona ređe ide sa tim tipičnim simptomima, tipa hronična dijareja, krvavo sluzava stolica, a češće ide sa tim nespecifičnim: anemija, povremeno neka dijareja i tako dalje. Zastoj u rastu: više od 50 odsto sa Kronovom bolešću može da ima zastoj u rastu.

Milica: To je vrlo zanimljiva informacija. Kada posumnjate da dete može da ima neku od zapaljenskih bolesti creva, šta je put dijagnostike? Kako izgleda taj proces?

Dr Nina Ristić: Pošto se oni ipak prvo jave svom pedijatru u Domu zdravlja. Znači pedijatar će tu da alarmira i uputi dalje kada vidi da dijareja traje, da proliv traje, da dete ima krvave stolice. Oni će uraditi rutinske analize stolice, mikrobiološke, koprokulturu stolice na viruse koja je obično negativna. Nije loše ni da se uradi clostridium difficile a i b koja je česta kod obolelih od inflamatornih bolesti creva, ali može da se javi i per se. Zapravo, kada imaju dijareju i isključeni su infektivni uzročnici, to je već signal da se dete uputi nama. I zapravo svaka anemija koja ne reaguje na preparate gvožđa, pogotovo ako je udružena sa epizodama febrilnosti ili epizodama dijareje, zastoj u rastu... Znači svi ovi drugi simptomi jesu signali kada pedijatri treba da upute dete k nama i mi ćemo pored mikrobiološke analize da uradimo krvnu sliku. Ta deca mogu da imaju anemiju, kao što sam već rekla, mogu da imaju trombocite koji su isto indikatori upale, leukocitozu - povišene leukocite. Onda, radimo parametre zapaljenja iz krvi, radimo CRP, radimo sedimentaciju, zatim radimo biohemijske analize. Veoma su nam bitni albumini u krvi i zbog stanja uhranjenosti i zbog upale. Ali bitne su nam i ostale analize iz krvi biohemijske, zato što ta deca ponekad kao ekstraintestinalnu manifestaciju mogu da imaju i probleme sa jetrom ili pankreasom, tako da ćemo uzeti tom detetu kompletnu biohemiju. Što se tiče imunoloških parametara, tu su nam p-ANCA i ANCA. p-ANCA se nešto češće viđa kod ulceroznog, ASCA kod Krona, ali nije to ništa stoprocentno, može da bude retko i obrnuto. Što se tiče parametara iz stolice, veoma bitan i koristan, ali moramo oprezno i sa njim, je fekalni kalprotektin. To je fekalni marker, marker zapaljenja, koji radimo iz stolice. Fekalni kalprotektin je povišen kod bilo koje upale u digestivnom traktu. Čak i gutanje šlajma, kada dete ima respiratornu infekciju, može da podigne fekalni kalprotektin. Tako da nam u tom smislu, inicijalno više znači kada dobijemo negativni rezultata, da zanemarimo malu mogućnost da postoji neka laboratorijska greška, jer to znači da dete nema upalu. Povišene vrednosti nam znače ukoliko smo isključili infektivne uzročnike i onda za stom povišenom vrednosti idemo dalje. Dakle nekritično razmatranje fekalnog kalprotektina na nivou primarne zdravstvene zaštite nije uvek toliko korisno zato što moraju da se razmotre i ovi drugi faktori koji mogu da ga podignu, a nama je vrlo značajna jer je česta dijagnoza i kod dece i kod odraslih kos sindroma nervoznih creva daje nekada vrlo slične simptome Kronovoj bolesti i to može da traje dugo, nedeljama, mesecima. Ta deca imaju bolove u trbuhu, imaju povremeno dijareju ili naizmenično dijareju i zatvore, ali takva deca imaju normalni fekalni kalprotektin i tu decu nečemo izlagati daljim invazivnijim ispitivanjima.

Milica: Nakon što se na osnovu svih tih parametara utvrdi da postoji sumnja da bolest postoji, pretpostavljam da na red dolazi endoskopija, recite nam nešto više o tome.

Dr Nina Ristić: Endoskopija je mandatorna i najbatnija. Patohistološka analiza uzetih uzoraka je nešto bez čega ne bismo mogli da postavimo dijagnozu, sa jednim mali izuzetkom, a to je tankocrevna bolest, a to je Kronova bolest, tad ne moramo da dobijemo u biopsiji ništa. A šta treba da uradimo, treba da pogledamo celo crevo, znači da se pogledaju i gornje partije i da se uradi totalna kolonoskopija sa pregledom terminalnog ileuma. Dijagnostični doprinos gornje endoskopije je 7.5 odsto, znači ne bismo otkrili da ne urdimo gornju endokspiju. A intubacija ileuma, znači ulaska u tanko crevo, što retko može da bude tehnički problem, doprinosi dijagnozi čak 13 odsto. Znači veoma je bitno d se uzmu serijske biopsije, bar dve biopsije po regionu, a ukupno deset regiona se tu bioptira. Pogotovo prva endoskopija kao takva je neophodna jer se tu sumnja na Kronovu bolest ili ulceroni kolitis, a imamo i ono kad je nešto između, tzv. nedefinisani kolitis. Sledeća stavka je, kao što sam na početku spomenula Kronova bolest može od usta do anusa sve da zahvati, znači mi moramo da pregledamo i sve ono između. Moramo da pregledamo i tanko crevo. Kod dece se odlučujemo za magnetno rezonantnu enterografiju jer je tačnost veća i nema zrčenja. I CT enterografija koja je dobra dijagnostička metoda i daje nam puno informacija, ali izbegavamo je zbog zračenja, a pasaža tankog creva je već faktički napuštena. Ultrazvučni pregled abdomena nam je koristan, on je možda pre preliminarni pregled, ali to će se menjati, jer kontrastni ultrazvuk koji polaku stupa na scenu i kod nas, u svetu je već duže prisutan, će kod dece i te kako moći da doprinese.

Milica: A o čemu se tu radi? U čemu se razlikuje od običnog ultrazvuka?

Dr Nina Ristić: Bolje je prikazivanje upale. Druga stvar je da je potpuno neinvazivno, kratko traje, mada i skener kratko traje ali postoji zračenje. Ali šta je tu važno, deca nemaju mnogo masnog tkiva i pogotovo su neki delovi dostupni za pregled: terminalni ileum i deo kolona, oni su pogotovo dostupni kod dece na pregled. Nije lako metar i po creva pregledati na ultravuku, ali te neke regije su relativno lako dostupne kod dece.

Milica: Šta očekujete od endoskopskog pregleda? Šta želite da pronađete, a šta ne želite?

Dr Nina Ristić: Pa mi ne želimo da pronađemo, ali kada očekujemo i sve nam se uklapa, bili bismo zbunjeni da ne pronađemo ništa. Mi gledamo promene na sluznici i tu se naravno razlikuju prezentacije kod Krona i ulceroznog kolitisa. Ulcerozni kolitis zahvata sluznicu u kontinuitetu, znači od rektuma naviše. Gledamo kako izgleda ta sluznica, da li postoji otok, da li postoji crvenilo, da li postoje neki defekti epitela, erozije, ulceracije, gledamo dubinu tih ulceracija. Vrlo je slično i kod Krona, samo što je drugačije, ima on te afte, to su male ulceracije, defekti sluznice koji tipično izgledaju endoskopski. Međutim kod Krona, on se javlja na preskok. Možete da imate čist rektum, čistu sigmu, pa onda u jednom delu neku promenu. I takve promene možete zapravo da nađete bilo gde u digestivnom sistemu. Zato nam je bitno da ga pregledamo u celini. Koja je još razlika, ulcerozni kolitis zahvata samo sluznicu, a Kron celu debljinu zida. I u suštini još jedna metoda tu može da bude od koristi, a to je ta video kapsula. Sa video kapsulom imamo malo više problema kod dece mlađe od četiri godine, problem je ako imamo stenozu, znači suženje creva gde može da se zaglavi i ne možemo da uzimamo biopsiju, ako dete proguta kapsulu koja će da snima digestivni trakt ne možemo da uzimamo biopsiju. Ali najveći problem je nedostupnost te dijagnostičke metode kod nas, jer ona je korisna kod početnih promena u tankom crevu koje magnet ne može da prepozna, kapsula bi mogla.

Milica: Pretpostavljam da se ovo u svetu primenjuje?

Dr Nina Ristić: U svetu se primenjuje, ne svuda, jer nije svugde idealno. Ali u većim dijagnostičkim centrima se primenjuje.

Milica: Ako hoćemo da uporedimo zapaljenske bolesti creva kod dece i odraslih, koje bismo razlike mogli da uočimo?

Dr Nina Ristić: Kod dece je inicijalno u vreme dijagnostikovanja bolest često ekstenzivnija. Recimo, kod Kronove bolesti vrlo često će imali ileokoloničnu formu, a u 50% slučajeva će biti zahvaćeni i proksimalni delovi creva. Kod ulceroznog kolitisa to su uglavnom pankolitisne forme, znači zahvaćen je ceo rektum i ceo kolon, dok je ona distalna bolest, zapaljenje samo rektuma ili rektuma i sigme kod dece retka. Drga razika je u aktivnosti bolesti. Kada bolest krene tako rano, ona brzo prelazi iz onog prvog fenotipa zapaljenja u druga dva, malo opasnija, fenotipa, kada se formiraju već suženja na crevima i kada imamo fistule, kada imamo komunikaciju između creva i drugih organa i creva i formiranje fistula. U roku od nekoliko godina, ako se bolest ne leči, taj prirodni tok bolesti ide ka agresivnijim formama bolesti. Zato je rano prepoznavanje bolesti i rna terapija nešto što je bitno. I kod terapije, iako neću puno pričati o terapiji, i tu se malo razlikuje, kod dece kod Kronove bolesti luminalne forme koristimo ekskluzivno enteralnu ishranu. To kod odraslih nije slučaj. Ona je odlična za uvođenje u remisije, ali se vrlo rano odlučujemo za uvođenje imunomodulatora i biološke terapije kod dece baš zbog toga što žeimo da promenimo tok bolesti i sprečimo prelazak iz inflamatornog fenotipa u ove druge i da na vreme što pre krenemo da lečimo ove lošije fenotipe.

Milica: Kada dete i roditelj dođu do vas i kada se dijanostifikuje da postoji Kronova bolet ili ulcerozni kolitis, Vi tada verovatno obavljate sa njima razgovor, s obzirom da ćete se u budućnosti viđati. To je razgovor uvoda u novu realnost deteta. Kako to izgleda?

Dr Nina Ristić: Pa znate šta, pogotovo kod manje dece tu je komunikacija sa roditeljima pre svega, roditelji su bitna stavka u toj našoj komunikacijia. Ali kako ide vreme, tu su i deca i roditelji, da bismo u kasnijoj adolescenciji više komunicirali sa tom decom. Vi njima morate da objasnite da je to jedna hronična bolest. Mi bolest možemo da džimo pod kontrolom, možemo da je uvedemo u mirne faze, ali da leka još uvek nema. Da će u nekim faza život i stil života morati da se prilagođava bolesti. Da dolaze nove terapije i da će većina njih imati priliku da živi jedan potpuno normalni život, ali mi na početku ne možemo da garantujemo i znamo kako će to da ide. Znači puno razumevanja je potrebno sa obe strane. 

Milica: Koja su pitanja koja dobijate?

Dr Nina Ristić: Pa znate šta, plaše se ljudi, plaše se operacija, plaše se toga što je nešto doživotno, plaše se lekova koje će dobijati i neki beže i zbog toga. Pre svega toga plaše se i od dijagnostike. Malo dete treba da se bode, to su bolne procedure, neprijatne, ne možemo ih sedirati stalno. Drugo tu je i endoskopija, odrasli su upoznati sa njima, ali kada treba da ide dete na endoskopiju moja može imati i 6 i 10 i 15 godina. Ono što je bitno trudimo se da to bude što bezbolnije, endoskopije kod dece se rade uvek u analgosedaciji, odnosno u anesteziji. Strahovi su raznorazni, strah od socijalne adaptacije. Mi na žalost, ne možemo uveka da se time bavimo zapravo tu je potreban jedan tim koji postoji i u bolnici. I sestre su bitne, i psiholog, ali i udruženja, kao što je UKUKS i oni preuzimaju deo tog posla koji na žalost ne može da bude samo naš. Tu su i nutricionisti i drugi lekari i u dijagnostici i u lečenju. Ne učestvuje samo gastroenterolog, nego tim.

Milica: Za sam kraj volela bih da pošaljete poruku roditeljima dece obolele od IBD-a.

Dr Nina Ristić: Poručila bih im da budu hrabri, da sa današnjom terapijom možemo mnogo da im pomognemo i poboljšamo kvalitet života, što je cilj lečenja. Da smanjimo potrebu zahiruškim lečenjem, da manje izostaju iz škole da kasnije upišu fakultete koje žele i ispune svoje akademske potencijale. I to im današnja medicina i terapija omogućava. Stvari se menjaju, imamo nove studijske lekove koje imamo i kod nas u zemlji. Ako gledamo kako se nekada lečilo, a kako danas, videćemo ogroman napredak.

Milica: Hvala Vam puno što ste bili naš gost.

Dr Nina Ristić: Hvala Vama.

Milica: Hvala Vam što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podkast. Da podsetim, ovo podkast se organizuje od strane Udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop medicinskog portala uz podršku mnogih prijatelja. Sve najbolje!