IBD podcast EP 026: dr Jelena Tadić, nefrolog

U dvadesetšestoj epizodi IBD podcasta razgovarali smo sa dr Jelenom Tadić, nefrologom sa VMA o bubrežnim bolestima kod IBD pacijenata. Govorili smo o najčešćim nefrološkim problemima koji se javljaju kod Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa i simptomima sa kojima pacijenti dolaze kod nefrologa.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jedan IBD podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti vaš domaćin. Danas pokrivamo jednu važnu temu, koja možda nije toliko toliko tipična kada se govori o IBD-ju. Danas govorimo upravo o komplikacijama kronove bolesti i ulceroznog kolitisa u kontekstu nefrologije. Naša gošća je doktorka Jelena Tadić, ona dolazi sa Vojnomedicinske akademije i ona je nefrolog. Dobar dan, dobro došli i hvala Vam puno što ste danas naš gost.

Dr Jelena Tadić: Poštovanje Milice.

Milica: Hajde da uvedemo tako što ćemo se prvo dotaći toga da li Kronova bolest i ulcerozni kolitis imaju veze sa nefrologijem, očigledno da, čim ste naš gost ali kakve se to komplikacije javljaju i kako one izgledaju?

Dr Jelena Tadić: Bubrežna bolest sama za sebe u IBD-ju postoji i odavno se priča o njoj. Može da ima različite karakteristike, od neke simptomatske pojave crvenih krvnih zrnaca u urinu do masovnih belančevina, mi to zovemo protenurije koje mogu prilično da zakomplikuju život ovih pacijenata. Sam početak IBD-ja može biti vezan za nekomplikovane urinarne infekcije, jer sama klinička manifestacija IBD-ja ide sa prolivastim stolicama. Kod osobe mlaže životne dobi upravo to jeste način infekcije i to su granegativne flore. Urinarna infekcija inicijalno tako mladoj životnoj dobi koja postaje hronična, postaje kasnije problem u lečenju IBD-ja u smislu terapije imunosupresivima i biološke terapije. Tako da razne bolesti bubrega su prisutne u IBD-ju, od asimptomatske do manifestne a definitivno najteži oblik jeste bubrežna slabost.

Milica: Tim lekara koji se bave pacijentom koji boluje od neke bolesti zapaljenskih creva čine različiti lekari. Koja je uloga nefrologa i kada vas taj tim zove u pomoć?

Dr Jelena Tadić: Ovako, uloga nefrologa je prilično neprepoznata, obično kada dođe stani pani i kada čovek nije dobro onda se zove pomoć muškog dela tima odnosno to je pod znacima navodnika nefrolog jer se on upravo bavi teškim i životno ugroženim pacijentima, koji zahtevaju teško i dugotrajno lečenje. Ali zapravo ne treba tako biti uopšte, jer značaj nefrologa i na početku treba da bude veliki, od same dijagnostike IBD-ja, uključenja prve terapije i praćenja upravo da bi se preventirale komplikacije ne samo zbog bolesti bubrega, nego ograničenja terapije koju mogu dobiti uprao zbog poremećaja parametara bubrežne funkcije. 

Milica: Što znači da u nekom trenutku, kada gastroenterolog koji vodi pacijenta prepozna stanje koje zahteva pomoć nefrologa tada će poslati na Vas. Sa kakvim tegobama dolazi pacijent uglavnom kod Vas?

Dr Jelena Tadić: Taj pacijent može da dođe bez ikakvih simptoma, bolesti bubrega su da kažem bezbolne izuzev jedne od komplikacija u sklopu IBD-ja a to je nefrolitijaza, ona je bolna sama po sebi a sve ostale manifestacije bubrežne infekcije su same po sebi bezbolne i mogu se videti samo po uzimaju i uzorkovanju urina. Ono što je za hematologa nalaz krve slike kompletne, to je za nas celokupni urin. Taj nalaz mi imamo za pet do sedam minuta i onda imate celu istoriju bubrega i mokraćnih kanala, šta se dešava. Znači za jedan pregled možete tražiti dalju dijagnostiku ukoliko je to potrebno. Već pri rutinskim kontrolama gastroenterologa, na običnu pojavu eritrocita ili belančevina u urinu možete tražiti pregled nefrologa. Treba postaviti smernice da li na devet, da li na šest meseci ali ja sam negde mišljenja da treba individualno pristupati svakom pacijentu, jer neko je imao ranije neke bolesti pridružene a neko je ušao zdrav u IBD i ne treba imati zajednički pristup, on treba da nam bude okvirna smernica ali ne definitivno usmeravanje kako i kada pacijenta uputiti nefrologu. 

Milica: Spomenuli ste nefrolitijazu, i ona je česta kod obolelih od Kronove bolesti. Zašto se ona javlja najviše kod Kronove bolesti i kakav je pristup lečenju pacijenta obololih od IBD-ja?

Dr Jelena Tadić: Pa nefrolitijaza je dosta česta i češća kod obolelih od Kronove bolesti, kao što ste rekli. Opisuje se da je u nekoj opštoj populaciji prisutna do nekih 5%, kod pacijenata sa Kronovom bolesti čak do 28%, znači trećina bolesnika praktično ima ovaj proble. Često ja sama i moje kolege kada gledamo ultrazvuk opisujemo kao pojavu peska, mislim to je vrlo relativno ali kamen je ono što je morfološki opipljivo i nastaje kao rezultat metaboličkih poremećaja koji se javljaju u sklopu IBD-ja, pogotovo nakon hirurške resekcije završnog dela debelog creva jer tu se dešavaju ti fini procesi koji se vezuju za apsorbciju  žučnih soli i masti i umesto da se vraćaju u krv oni se izbacuju kroz stolicu. To pacijenti vrlo jasno vide i osete, vidi se u tim masnim stolicama ali drugi problem je naš, zato što on veže višak kalcijuma i umesto da izbaci oksalate i izbaci putem stolice on ih vraća u krv.  Tako se i taloži u bubrezima i stvara te nepoželje kamence, oni najčešće jesu oksalatnog porekla ali mogu biti i drugog porekla, a to je porekla od mokraćne kiseline. Tako da, sami ti bubrežni kamenci deluju bezazleno ali dugotrajan proces stvara stalno zapaljenje. Osim u sklopu IBD-ja i ovde imamo zapaljenski proces i stalno narušavanje bubrežne funkcije. Imamo situacije neadekvatnog oticanja u pravom smeru mokraće i vi onda otvarate put, pozadi lumbalno da bi ta mokraća u pravilnom smeru izašla i da se ne bi vraćala unazad u organizam i na taj način otvarate ulaz kod inače imunokompromitovanih osoba  kakve su osobe sa IBD-jem. U krajnjoj liniji tako ometate i njihovo lečenje imunosupresijom koju treba da dobiju ili biološkom terapijo. Sama nefrolitijaza, kako deluje ovako beznačajno da čovek ima bubrežni kamenac, nije to baš tako, on nosi mnoge komplikacije koje se sreću kod ovih pacijenata i dugoročno ako se ne čeli neprepoznato ili prepoznato ali nedovoljno signalizirano definitivno oštećuje trajno bubrežnu slabost.  Ono što ove pacijente čeka u nekom trenutku jeste i zamena bubrega aktivnim lečenjem ili bilo kojem od oblika dijalize što dodatno otežava kvalitet života ovako teških pacijenata. 

Milica: Kao jedna od komplikacija koja se javlja zbog upotrebe lekova u lečenju IBD pacijenata, javlja se i bolest koja se zove tubulointersticijski nefritis. Kakva je ovo bolest i kako se sa njom borite?

Dr Jelena Tadić: Tubulointersticijski nefritis je bolest koja može biti u sklopu van crevne manifestacije IBD-ja, ne posledica zapaljenja i metaboličkih poremećaja nego prosto sama manifestacija IBD-j, a može biti i posledica lekova. Ona se javlja u nekim procentima koji su vrlo različiti, ali ono što je dobro je što sve promene u sklopu tubulointersticijskog nefritis se vrlo brzo oporavljaju nakon uvođenja steorida a steroidi su osnov terapije kod pacijenata sa IBD-jom tako da često tubulointersticijski nefritis prosto promakne. Jedino što kod ovih pacijenata, mada i kod svih, i kod naših pacijenata koji su primarno bubrežni pacijenti, oni su siti steroida. Kad im samo i pomete povećanje steroida, oni se naježe jer prosto to su velike doze steroida i vi im stalno menjate, povećate, a oni imaju neželjene efekte od vizuelnih do metaboličkih. Treba izbegavati bilo koju pojavu tubulointersticijskog nefritisa  od onih koji su vezani za manifestaciju IBD-ja, treba održavati bolest u remisiji što duže i što bolje. To su primarno zaduženi naravno gastroenterolozi a drugo što se tiče lekova, tu negde naša uloga može da se pomene jer lekove treba dozirati prema toj nekoj jačini bubrežne funkcije i tako izbeći mogućnost komplikacija. 

Milica: Još jedna od nefroloških stanja je bolest čije ja ime neću izgovoriti, to je još jedna od komplikacija koja se javlja. Možete li vi još nešto da kažete o tome?

Dr Jelena Tadić: To su glomerulonefritisi, GN je taj osnovni deo, zapravo nefron, osnovna jedinica bubrega koju mi nefrolozi mnogo volimo jer ona čini naš funkcionalni deo koji je osnov većine bolesti koje se pojavljuju. I ona može biti manifestacija van crevna ili posledica lekova. Ta klinička manifestacija može biti rezultovana sa velikim izmokravanjem belančevina što pacijent vrlo lepo primeti, jer vi kada ga pitate da li mokraća penuša on će reći da penuša a to nije normalno stanje i vi tad znate već da ima problem. Pogotovo ukoliko je i veliko oticanje, koja se ne smanjuje, i ruku i nogu, pojava podbulosti i gornjih i donjih kapaka i to je ono što vas upućuje da se nešto zapravo dešava. Ono što je primećeno jeste da kod naših pacijenata prvo nastaje bolest bubrega, pa da se onda dijagnostikuje puna klinička slika odnosno IBD,a  da je bolest bubrega samo manifestacija u sklopu IBD-ja. I tu se značaj nefrologa vidi, pravovremena dijagnoza i pravovremeno praćenje i kada dođe do prave dijagnoze IBD-ja upućivanje tamo gde treba i lečenje. 

Milica: Sada ovo što ste rekli zvuči kao da su te nefološke komplikacije zaista teške za pacijente i u tom smislu želim da Vas pitam da li postoji neki način da se preveniraju ova stanja, sigurno da ali samo uputite nas kako pacijent treba da se ponaša.

Dr Jelena Tadić: Pa ovako, ne samo da su teški za pacijenta nego su teški i za samog nefrologa jer oni i kada dođu, dođu u vrlo teškom stanju. Vezano za glomeropatije najčešće dođu ekstremno otečeni, sa velikim znacima viška vode i onda imate problem da li će pacijent inicijalno odgovoriti u samom početku na davanje lekova za izmokravanje dijuretike koji opet dodatno mogu poremetiti ove pacijente koji već gube tečnost putem stolice. To je samo balans, da ne bude gubitak samo putem stolica nego na pravom mestu, putem bubrega. Svaka promena u mokraći kod pacijenata može vizualno da se primeti, u boji mokraće, pojave penušavosti i svakako treba uputiti pacijenta da kaže svom IBD lekaru ili kako god ga već zove, on će znati šta pacijentu treba i uputiti ga kod nas. Što se tiče naših nekih drugih prevencija, teško je lečiti pre nego što se urade pretrage jer svaka telefonska konsultacija može da komplikuje to, jer ovi ljudi kada imaju svoje bolesti imaju i veliki gubitak tečnosti putem creva, a dodatno forsiranje sa naše strane znači dovoditi pacijenta u ekstremno dihidrirano stanje, što nije dobro. Tako da treba doći kod nefrologa. 

Milica: Još jedno stanje koje se spominje u IBD-ju jeste sekundarna amiloidoza. Kakvo je to stanje?

Dr Jelena Tadić: Sve hronične bolesti mogu izazvati sekundarnu amiloidozu, a to je zapravo taloženje patološkog proteina koje organizam pravi kada hronično pati kada ne zna kako da se izbori i on pokušava pravljenje tih molekula i taloži se tamo gde im nije mesto. U našem slučaju, ona se ili taloži u glomerulima, kada često bude manifestovana te protinurij, maksimalnog penušanja mokraće ili kada se javlja pojava zadržavanja mokraće i pojava bubrežne slabosti. Stanje sekundarne amiloidoze treba preduprediti, bolest koja nije dobvoljno lečena dovodi do sekundarne amiloidoze. I ona je češće kod Kronove bolesti nego kod ulceroznog kolitisa i može se javiti kao prva manifestacija, što je značajno retko ili posle deset, petnaest godina što je mnogo češće ali zapravo jedina prevencija jeste adekvatno lečenje, a ako lečenje traje dugo treba pacijentu pružiti psihološku pomoć da ne odustaje od svog lečenja jer svako odustajanje znači aktivaciju bolesti  a to je slepa ulica, lekari onda nemaju dobar modus terapije i pacijent je u nekom sokaku gde zapravo nema izlaza. 

Milica: Jasno, zato se i kaže da je taj pristup pacijentima multidisciplinarni i zato je i ta psihološka pomoć značajna u timu svih lekara koji se bave tim pacijentom. Hajmo za sam kraj doktorka da kažemo pacijentima šta je to važno da znaju o nefrološkim komplikacijama svoje bolesti i da im pošaljete poruku. Sada ste poslali jaku poruku, ali da nam date neku uopštenu poruku kako da brinu o svojim bubrezima?

Dr Jelena Tadić: Ja ću reći sa nefrološke strane, prosto se bavim time, da je sama bolest tiha izuzev kamencu, da je nefrolog vrlo bitan u lečenju IBD pacijenata i da su redovne kontrole jako bitne jer se otkrivanjem nekih činioca koji deluju nebitno može preduprediti loše stanje bubrega i smanjenje bubrežne funkcije što svakako ograničava terapijski pristup kod IBD pacijenata. 

Milica: Hvala Vam puno što ste danas bili naš gost i što ste govorili za IBD podkast. 

Dr Jelena Tadić: Hvala Vama. 

Milica: Doktorka Jelena Tadić, sa Vojnomedicinske akademije. Vama hvala što ste i danas bili uz IBD podkast i što ste ispratili i gostovanje doktorke koja je nefrolog. Iza ovog projekta stoje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih partntera koji su od samog početka sa nama. Hvala puno.