IBD podcast EP 007: prof. dr Vladimir Ćuk, kolorektalni hirurg

U sedmoj epizodi IBD podkasta ugostili smo kolorektalnog hirurga, čuvenog prof. dr Vladimira Ćuka.

Milica: Dobar dan i dobrodošli u još jednu epizodu it podkasta u organizaciji UKUKSA, tj. udruženja za Kronovu bolest i ulcerozni kolirtis Srbije i Stetoskop.info medicinskog portala. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktorka Stetoskop.info medicinskog portala i ja cu biti vaš domaćin. Za mog današnjeg gosta, tj. za njegovo gostovanje dobili smo puno upita i urgencija ljudi koji prate ovaj podkast ,a to je upravo prof. dr Vladimir Ćuk koji je specijalista kolorektarne hirurgije u penziji, ali i dalje veoma aktivan kada govorimo o svakodnevnom radu sa pacijentima. Profesore, dobar dan, dobrodošli, i hvala Vam što gostujete.

Prof. dr Ćuk: Zahvaljujem na pozivu.

Milica: Hajdemo, doktore, za početak da kažemo koja je uloga hirurga u lečenju i praćenja pacijenata koji boluju od zapalinjskih bolova creva.

Prof. dr Ćuk: Kao i sve kompleksne bolesti, tako i zapaljenske bolesti creva, zahtevaju multidisciplinarni pristup i angažman velikog broja različitog profila lekara, farmaceuta i drugih. Naime, sama bolest je vrlo kompleksna, dugo traje, različite tokove ima i u datim momentima je neophodno uključiti mnoge specijalnosti lekara u lečenju ovih bolesnika čiji tok bolesti zna biti vrlo težak, vrlo komplikovan, nekad životno ugrožavajući, tako da bez multidisciplinovanog pristupa njima se teško može pomoći tako da prošlo je vreme solo pevanja prof. Biorota koji je sam mogao sve da reši, danas moramo da radimo tako. Hirurgija u lečenju zapaljenskih bolesti creva ima svoje mesto i to vrlo izraženo, ali dominantno lečenje ovih bolesnika sprovode gastroenterolozi. Na žalost njihove mogućnosti u današnjoj savremenoj terapiji i sve ostalo ne dovode do izlečenja kod jednog broja tih bolesnika, tako da se u različitim fazama lečenja moraju uključiti i hirurzi. Zapaljenske bolesti creva dominantno čine Kronova bolest i ulcerozni kolitis, koje imaju mnoge sličnosti ali kad je hirurgija u pitanju i mnogo različitosti. Osnovna stvar je ta da kad je u pitanju ulcerozni kolitis i kad se iscrpe mogućnosti medikamentnoznog tretmana onda dolazi na mesto hirurgija koja otklanjanjem celog debelog creva će takvim bolesnicima omogućiti da žive normalno, da se oprave i da budu dobro. Današnje mogućnosti lečenja, o tome možemo reći nešto kasnije, su unapređene pa takvi bolesnici više nisu vezani za stalno nošenje stome kao što je nekada bilo i u našoj zemlji postoje najmanje tri centra koji takvim pacijentima omogućavaju operaciju, da i pored otklonjenog debelog creva formiranjem rezervoara to se zove pauč hirurgija, takvi bolesnici su kontinentni i žive približno normalno kao i zdravi. Za razliku od njih Kronova bolest je bolest koja, na žalost, nema kraja. Hirurzi se uključuja kada dođe do komplikacija, kada više medikamentnozna terapija ne može pomoći i onda hirurziju rešavaju samo te komplikacije, znajući na žalost da se ta bolest pored rešavanja datog problema u tom momentu javlja na drugim segmentima creva ponovo da i pored svih preduzetih medikamentoznih terapija tako da je tu hirurgija ona koja treba da bolesnika sačuva od tih akutnih septičnih komplikacija i da omogući ponovno vraćanje na medikamentoznu terapiju koja bi bolesnika treba da drži u remisiji.

Milica: Jasno. Spomenuli smo gastroenterologa, kako izgleda taj trenutak kada pacijent od gastroenterologa koji ga vodi dolazi do hirurga? Kako izgleda njihova saradnja? Koje su sve druge kolege drugih specijalnosti važne za tog pacijenta onog trenutka kada je sledeći korak u lečenju zapravo hirurško lečenje?

Prof. dr Ćuk: Veoma retko je hirurg taj koji prvi vidi bolesnika sa IBD-jem, dešava se i to, neprepoznata bolest, kratak rok, pa završi bolesnik kod hirurga, ali dominantno oni dolaze kod gastroenterologa koji počinju njihovu obradu. Ono što sam rekao multidisciplinarnu pristup kod nas je iskustvo godinama unazad naučilo da radeći zajedno a to ne znači da smo samo u istoj zgradi nego da stalno učestvujemo u praćenju istih bolesnika da ih gledamo pre operacije, posle operacije u toku pogoršanja u toku njihove mirne faze bolesti, da smo sve vreme agažovani da se taj tok bolesti završi na kraju sa jednim dobrim ishodom. Ti razgovori i o problemima i u mirnom stanju dovode do toga da steknemo jedan sličan način razmišljanja o problemu,o bolesti, o toku da prepoznamo kritične tačke i da zajedno onda kažemo ovaj bolesnik više ne može da ide sa ovom terapijom, moramo se uključiti i na drugi način moramo učiniti još nešto da preokrenemo tok bolesti i da takvom bolesniku omogućimo da na kraju bude dobro. Osim gastroenterologa veoma važan segment zauzimaju radiolozi koji svojim dijagnostičkim procedurama omogućiti ono što se ne može videti endoskopski kao što rade gastroenterolozi, pa zatim patolozi koji će razne biopsije, isečke na kraju resekte creva dobro pregledati i reći nam „Aha ovaj tok bolesti je bio kao ulcerozni kolitis, ali nije, nego je na kraju kron, a pristupi u lečenju su bitno različiti. Imaćete prilike i da čujete i o nezi tih bolesnika i ishrani gde kod teških bolesnika koji ne mogu da jedu, koji mnogo gube, koji imaju stome, način ishrane je veoma važan, gde će se uključiti nutricionisti sa recimo totalnom parenteralnom nutricijom da takvog bolesnika oporave da mu omoguće da u najboljem stanju udje u operacionu salu što će dati šansu za bolji ishod takve operacije. Mnogi drugi specijalisti moraju da se uključe da bi to funkcionisalo, farmakolozi, apotekari će pripremiti sve lekove, sredstva za ishranu i da na taj način omoguće što bolje i kvalitetnije lečimo te bolesnike.

Milica: Ako govorimo o Kronovoj bolesti koje su to procedure koje se sprovode kod ove bolesti?

Prof. dr Ćuk: Kao što sam i rekao Kron se bitno razlikuje po tome što se javlja i na tankom crevu, ustvari duž celog digestivnog trakta dominantno i na tankom i na debelom crevu i drugo da hirurgija kod Kronove bolesti dolazi u obzir samo u slučaju kompikacija, tada gledamo da smo vrlo štedljivi jer mi ne znamo da li će taj bolesnik posle jednom, dva puta ili više puta da bude operisan. Prema tome ako mora da se resecira crevo mi idemo na minimalnu resekciju, nekada i izbegavamo resekcije, postoje tehnike gde se rade strikturoplastike suženja na crevima koje onemogućavaju prolazak hrane mi na izvestan način proširimo, a da ne otklonimo crevo. Zato i to bolesno crevo ima svoju funkciju, ako smo mi rešili problem prolaska ono će da zadovoljava. Postoje mnoge druge bajpas operacije i tome slične gde mi štedimo creva, nažalost u mojoj karijeri smo imali jednu mladu bolesnicu koja je zbog višestrukih operaciju na kraju bila na kućnom TPN-u hranila se preko vene na kraju je i to propalo pa je morala da ide na transplantaciju creva, entuzijazmom lekara koji su je lečili to se uspelo organizovati u inostranstvu i ako je to i dan danas retko i mnogo košta ali smo uspeli da rešimo,nažalost posle izvesnog vremena ona je preminula, ali to je ono što nas uvek podseća da treba biti štedljiv, treba biti pažljiv, da takvim bolesnicima sačuvati njihov digestivni tubus od koga zavisi njihova ishrana i njihovo stanje na kraju.

Milica: U čemu se razlikuje ulcerozni kolitis, rekli ste kod Kronove bolesti samo kod komplikacija nastupa hirurg?

Prof. dr Ćuk: Jeste ,može biti komplikacija u početku ali otklanjanjem debelog creva mi smo otklonili osnovni substrat koji je bolestan, a ovde otklanjanje jednom dela creva na drugom delu creva će se bolest opet javiti i onda smo na početku, a bolesnik je sa kraćim crevom kad je u pitanju ulcerozni kolitis.

Milica: Kada se operacija i kada se ukloni deo creva ukoliko je neophodno, javi se potreba za sledećom operacijom, kako ona izgleda, koliko se razlikuje od prve, o čemu tu vodite računa, šta je tu zapravo važno reći.

Prof. dr Ćuk: Svaka sledeća operacija je teža. Zašto? I ako danas ulazi u upotrebu i kod inflamatornih bolesti creva laparoskopska tehnika koja je manja traumatska izaziva manje priraslica posle operacija otkad. I pored toga svaka sledeća operacija je teža i sa sve većom mogućnošću da bude komplikacija. Takvi bolesnici ako nisu dobro pripremljeni odnosno terapiju koju primaju npr. depresivna terapija i tako dalje, znaju da dovedu do promena. Savremeno biološka terapija u početku nismo to znali napravi takav dizbalans u organizmu da mi kad idemo na operaciju ako se odlučimo da idemo da napravimo neku anastamozu spojimo crevo posle sekcije, pokazalo se da kod takvih pacijenata to ne zarasta zna da čini probleme, dolazi do kompikacija septičnih u takvoj hirurgiji dolazi do isticanja crevnog sadržaja što životno ugrožava bolesnike što je veliki problem prvo za bolesnike pa posle i za nas koji ih lečimo. Zato se trudimo da prepoznamo te bolesnike pre nego sto dođu u tu tešku fazu bolesti i da ih operišemo još dok su u nekom optimalnom statusu ili primenjujući sve ove mere o kojima sam pričao da ih pripremimo ako imamo prostora i vremena za tu predstojeću operaciju da bi ušli u što povoljnijim uslovima u samu intervenciju koju bi onda trebali da sa što manje komplikacija i sa što boljim rezultatima da i preteknu.

Milica: Kako konzilijum lekara odlučuje o kojoj će se operaciji raditi? Kako izgleda taj dogovor pred operaciju? Kako se vrši izbor?

Prof. dr Ćuk: Onaj koji je najbliži bolesniku i onaj koji ga najviše prati to je gastroenterolog, i onda on kontaktira ostale pa se dogovoramo. Teško je kada je u pitanju ucerozni# kulitis da se proceni da nema efekta terapija da se mora vaditi crevo onda je put jasan, u principu ljudi koji rade ovu pauč hirurgiju će se uključiti pa će napraviti tu operaciju, da li u jedno,dva ili u tri akta odnosno da li izvaditi crevo i odma formirati osnovno rezervoar ili to sprovesti kasnije zavisi od opšteg stanja bolesnika, dosadašnje terapije od nekih drugih elemenata, ali to je ono što se može isplairati. Kad se radi o kronovoj bolesti znate tu uvek ima negde u ćošku neki problem koji mi nismo videli ni radiološki koji onda kad ispadne vama menja potpuno plan. Mi imamo ideu kad ulazimo u operaciju kod kronove bolesti ,osnovno šta dolazi u obzir ali tu uvek imamo rezervu i znamo da su mnoge ne predvidjene okolnosti u pitanju koje onda hirurg sa iskustvom u datom momentu prvo da prepozna,da vidi i na kraju da nadje najadekvatnije rešenje za takvog bolesnika što može da bude dijamaterijalno suprotno od onoga kako je to na početku zamišljeno da će se desiti , zato kažem ti razgovori izmedju nas, ja sam godinama radio na Vojnomedicinskoj akademiji 28. godina, mi smo imali jedan dobar način rada gde smo imali jednom nedeljno prikaze takvih bolesnika gde su bili i hirurzi i gastroenterolozi i radiolozi i patolozi i svi smo onda sa svoje strane razgovarali o tome i tražili najbolje rešenje, druga stvar kad vi imate lični kontakt sa kolegama koji vam je tu u blizini ja sam puno puta zvao i gastroenterologa i radiologa da udje u operacionu salu i da mu onda uživo pokažem ono što se vidi na snimku ono što se videlo na endoskopiji i ono što se vidi kod bolesnika u trbuhu, onda oni apsolutno imajući ta iskustva mogu da promene svoj način razmišljanja da onda drugi put gledajući u to adekvatnije sagledaju problem i na kraju budemo bliži istini.

Milica: Kako teče post operativni tok? Kako izgleda oporavak kod pacijenta,spomenuli ste ishranu ?

Prof. dr Ćuk: Prvo treba bolesnik da pretekne onih 5,6,7 dana kad su te rane komplikacije najčešće i tu je vezan za ishranu preko vena, antibiotsku terapiju i susuportivnu terapiju koju takvi bolsenici zaslužuju, insistiramo na ranom ustajanju, dajemo im lekove da smanjimo mogućnost tromb emboliskih komplikacija koje se javljaju da bi što pre došli do toga da stanu na noge i da se sami hrane. Danas je trend u hirurgiji da što pre bolesnici ustaju odnosno da bolesnici što pre počnu da unose hranu na usta, to je najbolji način da se ta hrana resorbuje i najbolje iskoristi u organizmu. Normalno da trebaju da budu ispunjeni i neki uslovi ali to je ono na čemu insistiramo. Potom se uključuju ponovo gastroenterolozi dalje praćenje, eventualno terapija neka održavanja , eventualno neka preventivna  terapija da bi tog bolesnika održali u tom balansu i na kraju da se vrati u neku svoju normalnu sredinu gde funkcioniše na najbolji način.

Milica: Obzirom da je hirurgija poslednja „ruka“ u lečenju kada se sve druge metode iscrpe, da li danas u odnosu na neko prošlo vreme možete da kažete da primenom novih i modernih lekova se smanjio broj kod pacijenata?

Prof. dr Ćuk: Ja sam se odavno nadao da će se naći takav lek, kako za i maligne bolesti tako i za IBD pa da ja ostanem bez posla. Međutim iskustva, mnogo smo polagali nade u biološku terapiju, neke statistike govore da ona ima svog efekta i da je smanjila broj bolesnika koji moraju da se operišu. Moje iskustvo govori da se smanjio broj bolesnika sa ulceroznim kolitom, u onim akutnim fazama, teškim koje treba operisati. Na žalost, za Kronovu bolest to ne mogu reći, ona je idalje na našem repertoaru stalno i bez razlike. Sreća je i imam bolesnike koji me u dužem periodu ne vidjaju, znači da je to dobro, da im ne treba pomoć hirurga, ali Kronova bolest je idalje ostala problem koja zahteva rad svih nas.

Milica: Za sam kraj volela bih da se osvrnemo na stome ,da objasnite gledaocima šta su stome, čemu služe, koliko su česte, kako izgleda život pacijenta sa stomama?

Prof. dr Ćuk: Stoma je ustvari otvor na trbušnom zidu gde je izvedeno neki šuplji organ. Mi kad govorimo o digestivnom traktu to su znači creva, a može biti i želudac. Postoje dve vrste stoma jednu su za pražnjenje, druge su za hranjenje. Kod bolesnika koji imaju u nivou usta jednjaka da bi mogli da se nekako hrane dok dodje vreme za operaciju, njima se napravi gastro stoma preko koje se ubace jedan gumeni kateter i preko toga se hrane. Pre 40, 50 godina profesor Papo je radio kod mladih puno korozivnih stenoza kod mladih ljudi koji su zadesno ili namerno popili kaustična sredstva, oni su živi i dan danas zahvaljujući tome. Kad govorimo o ovoj hirurgiji zapaljenskih bolesti creva dominantno se radi o stomama za pražnjenje i recimo nekada kada je bilo u pitanju ucerozni kolit mi smo kod takvog bolesnika uklonili debelo crevo ostatak smo slepo zatvorili ili smo ga odstranili kompletno, a izveli tanko crevo kao definitivno rešenje i taj se bolesnik praznio, tanko crevo mu se praznilo preko stome u akcesorije danas su to savremena pomagala kada se takvim bolesnicima bitno olakšava i omogućava jedan pristojan život, kretanje, putovanja, plivanje i tako dalje. Normalno da svi žele i vole, i mi hirurzi takođe, da tu stomu izbegnemo kad je god moguće, to su znači bile trajne stome koje je bolesnik nosio dok je živ. Mi često u hirurgiji zbog pretećih komplikacija, zbog septičnog stanja u trbuhu , zbog mnogih drugih elemenata se odlučujemo da bolesniku napravimo privremenu stomu koja na neki način štedi, recimo ako smo napravili resekciju debelog creva koje nije baš najbolje i spojili ga, taj spoj je pitanje kako će da zarasta e onda ga mi rasteretimo odnosno izvedemo ispred toga stomu gde se crevni sadržaj prazni pa kad ovo zaraste onda u drugom aktu tu stomu zatvorimo, i u nekim drugim situacijama takodje zavisi kada, kakva ta stoma je tu da prvo bolesniku spasi život a drugo i da mu omogući jedan pristojan život. Kažem kad god smo u prilici mi to želimo da izbegnemo ali ja uvek bolesniku pre operacije kažem da je to jedna od mogućnosti da po planu po onome što znamo da će najverovatnije biti privremena ali čvrstih obećanja nema zato što koliko god se mi trudili mnoge stvari ne zavise od nas, i zato takva stoma bolesniku čuva glavu, spašava život i kažem kod nekih omogućava dugotrajan život i pristojan.

Milica: Kakva je Vaša poruka za sve pacijente koji boluju od inflamatornih bolesti creva koje se možda baš sada pripremaju za neku proceduru ili možda strahuju da je to neki sledeći korak, koja je ovako neka poruka da ih ohrabri da je život posle toga normalan i da može da se nastavi kao i do tada?

Prof. dr Ćuk: Ja imam puno bolesnika kojih sam operisao sa zapaljenskim bolestima creva koje i dan danas povremeno gledam na kontrolama koje nekad sretnem na ulici, pa ih ja ni ne prepoznam, a oni mi se obrate „Jao pa jel se vi mene ne sećate“, a ja kažem „Pa to je vaša sreća što se ne sećam“, kaže „Što?“, a ja kažem „Pa zato što ti kojih se sećam su išli sa mnogo problema i komplikacija pa su zagorčali i sebi i meni život, pa zato kažem“, ali to je ono što govorim da veliki broj ovih bolesnika uz adekvatno lečenje, a oni se vežu za lekare, uz dobro praćenje, uz praćenje savremenih mogućnosti medicine velika većina ovih bolesnika će na kraju da bude dobro i prožive svoj vek pristojno. Ne mogu da kažem i da tvrdim da će živeti kao normalni odnosno kao zdravi ljudi ali da život posle operacije ovih bolesnika apsolutno može da bude vrlo,vrlo dostojan,vrlo korektan i da oni sa tim dožive svoj vek i u tom svom veku funkcionišu, rade, žive sa svojim porodicama i na kraju da budu dobro.

Milica: Najlepše Vam hvala na gostovanju, hvala Vam na svemu što ste danas podelili sa nama. Vama hvala što ste pratili još jedan IBD podkast, još jednom da ponovim ovaj podkast organizovan je od strane udruženja UKUS ili ti udruženje ulcerozni kolitis i Kronovu bolest Srbije i Stetoskop.info medicinskog portala kao i mnogih drugih prijatelja koji nas podržavaju. Hvala puno što ste gledali, očekujemo Vaše komentare na ovaj video.

Pogledajte ovaj podcast i sa engleskim subtitlom.