IBD podcast EP 002: Ass. dr Srđan Marković, gastroenterolog

Gost drugog IBD podcast-a je ass. dr Srđan Marković, gastroenterolog iz Kliničko-bolničkog centra Zvezdara.

Milica Milošević: Za sam početak, šta su to zapaljenske bolesti creva?

Dr Srđan Marković: Zapaljenske bolesti creva su hronične, doživotne, bolesti koje u svojoj podlozi imaju zapaljenje. Obim bolesti, u najvećem procentu zahvata mlađu populaciju i zapravo je naš zadatak da ih dovedemo pod kontrolu. To znači da taj hronični proces upale koji može da se javi u slučaju ulceroznog kolitisa samo na debelom crevu, a u slučaju Kronove bolesti na bilo kom delu digestivnog trakta. To treba da dovedemo u kontrolu i da tu upalu na neki način saniramo. Narodski rečeno, zapaljenske bolesti creva su hronične upalne bolesti, u podlozi im je zapaljenje (upala). I jedna i druga bolest zahtevaju gastroenterologa na duže staze koji će ih pratiti. U prvom momentu dijagnostikovati bolest, potom dati pravu terapiju, a onda na adekvatan način i pratiti pacijenta.

Milica Milošević: Obzirom da je gastroenterolog veoma važan lekar u praćenju ovih pacijenata, kako zapravo izgleda taj odnos između njih sve vreme tokom praćenja bolesti?

Dr Srđan Marković: U medinici je bitan taj odnos lekar-pacijent u svakoj grani, pogotovo kada se bavite ovakvom problematikom. Odnos, kao i u svakoj drugoj hroničnoj bolesti, je specifičan, pogotovo kada govorimo o mladima, kojih kod inflamatornih bolesti creva ima puno. Na neki način treba da se sagleda šta ta mlada osoba želi, a želi da normalno živi, da izlazi u grad, obavlja svakodnevne aktivnosti u smislu zaposlenja, planiranja trudnoće itd. Mi smo tu da terapijskim modalitetima to sve obezbedimo.

Milica Milošević: Koji su to prvi simptomi IBD-a? Šta je to što je prvi znak koji pacijent može da prepozna a da ukazuje na jednu od ovih bolesti i da li i koliko u prepoznavanju ovih simptoma može da učestvuje okolina?

Dr Srđan Marković: Tu su dva entiteta. Za ulcerozni kolitis, negde je lakše prepoznati u smislu da pacijenti obično primete krv u stolici, kada nastane drama. Nije svaka pojava krvi u stolici jednako ulcerozni kolitis, to mogu nekada da budu i hemoroidi. Nekada to ljudi pripisuju lažnoj hemoroidalnoj bolesti, a da se ispostavi da je ulcerozni kolitis. Suštinska karakteristika ulceroznog kolitisa je proliv, ali ne akutan proliv - proliv koji muči čoveka dva-tri dana pa nestane, već proliv koji traje duže od mesec dana koji ispunjava kriterijum za hronični proliv. Taj hronični proliv je karakteristika obe ove bolesti. Kod ulceroznog kolitisa to će biti krvavi proliv, gde u težim slučajevima pacijent ima deset, petnaest stolica dnevno, a nekad imaju lažne pozive na pražnjenje. U prvom mahu pacijenti minimiziraju te tegobe i nekad se javljaju kasnije lekaru, ali opet, svaka pojava krvi u stolici treba da odmah pacijenta dovede lekaru.

Što se tiče Kronove bolesti, kompleksnija je priča, jer bolest može da zahvati bilo koji deo digestivnog trakta kod osobe, pa nekad imamo ispoljavanje i na gornjim delovima digestivnog trakta, na jednjaku, na želucu. SImptmi su na primer otežano gutanje, stalne gorušice itd., što može u startu da zavara. Nekada imamo grčeve u trbuhu i to je najčešće simptom kod Kronove bolesti, nekada su to temperature... Ta simptomatologija je šireg spektra kada je Kronova bolest u pitanju i zato je tu kašnjenje u dijagnozi veće kod Kronove bolesti nego kod ulceroznog kolitisa.

Okolina može da primeti, može da sugeriše da se tu nešto dešava, da prosto okolina pozitivno utiče na osobu da se što pre obrati lekaru. Npr. kada se izgubi dosta na težini. Simptom je i malokrvnost, što okolina može da primeti, i tu je značajan uticaj okoline.

Milica Milošević: Šta znamo o uzrocima?

Dr Srđan Marković: Ne zna se uzrok. Ako kažemo da je uzrok događaj nakon kog se desi bolest, mi takav događaj i danas ne poznajemo. Postoji neka genetska predisponiranost. Obe bolesti imaju u sebi karakteristiku pojačanog imunološkog odgovora na nivou digestivnog trakta. Šta dovodi do tog pojačanog imunološkog odgovora, da li je to neka supstanca, neki antigen iz hrane, da li je to neka bakterija, virus ili nešto što će tu kaskadu imunološkog procesa, tu upalu, pokrenuti - to još nije tačno definisano. Spekuliše se da je to možda u slučaju Kronove bolsti neka bakterija itd., ali tačni mehanizam i sam okidač procesa upale nije definisan.

Milica Milošević: Obzirom da su zapaljenske bolesti creva nepredvidive, a opet znamo da postoji neki tok, šta utiče, koji faktori utiču na dinamiku bolesti?

Dr Srđan Marković: Ne mogu da simplifikujem problem do te mere da kažemo da postoji sama šema pojave bolesti. Bolest se sama ispoljava kroz periode kada su pacijenti u remisiji i ta remisija može da traje dovoljno dugo. U nekim situacija gde mi dijagnostikujemo inflamatornu bolest creva u vreme aktivne faze, nakon koje pacijent uđe u remisiju i više nikada ne doživi relaps ponovo. Sa druge strane, imate i način ispoljavanja koji može da ima češće relapse, kod ulceroznog kolitisa, recimo, jednom godišnje. Znamo da Kronova bolst pravi suženja na crevima, na tankom crevu, i da se veliki broj ovih pacijenata i operiše. Te operacije mogu da budu jednom u deset godina ili jednom u pet godina itd., ali se tom terapijom trudimo da do toga ne dođe ili da prolongiramo period do naredne operacije i da omogućimo da u nekom slučajevima terapijom omogućimo da do tih operacija i ne dođe. To ispoljavanje bolesti je veoma različito što opet zavisi od samog genotipa bolesti - kako je negde zapisano u tom genetskom materijalu i zavidi od samog genotipa bolesti kada će se novi relaps desiti ili se možda neće desiti. Zavisi i da li smo terapiju dali na vreme, jer je važno da se terapija da u momentu kada postoji upala, a ne da se čeka i da terapija dođe nakon više godina kada već nemamo na šta da utičemo. Proces inflamacije ima svoj period trajanja gde, kada se desi upalna bolest creva, tada imate najveći proces inflamacije koji dovodi do tih promena koje mi vidimo tokom endoskopije i tada je momenat da pacijent dobije terapiju i to na vreme, kako bismo sprečili ta dalja pogoršanja u životu.

Milica Milošević: Spomenuli ste terapiju. Kako izgleda terapija kod ovih pacijenata i lečenje kod pacijenata sa IBD-em?

Dr Srđan Marković: Obe bolesti su hronične i doživotne, pa je i terapija hronična i doživotna. Kada se lekar susretne sa pacijentom koji ima Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis prvo je važno da se definiše da li je bolst blaga, da li se pacijent prezentovao blažim relapsom, da li ima umeren relaps ili je teži reklaps. Ta terapija je protivupalna i vi se terpijom trudite da delujete na mehanizam upale.

U blažim upalama kod ulceroznog kolitisa se mogu koristiti aminosalicilati koji mogu sasvim lepo da regulišu bolest. Ako se desi da ne možemo da kontrolišemo bolest blažom terapijom, onda u pomoć dolaze terapije koje modifikuju taj imunološki odgovor, a to su imunomodulatori pa sve do biološke terapije. Za tu terapiju se kaže da je stepenasta jer se uključuje postepeno kada postoje indikacije. To, opet, nije pravilo jer imate i nekih teških formi koje zahtevaju u startu jači stepen terapije gre odmah moramo da iskoristimo najjači adut, a to je danas biološka terapija kojim ćete eliminisati proces inflamacije i poštedeti pacijenta hirurgije.

Nekada je hirurgija prva opcija. Nekada ljudi ne znaju da imaju Kronovu bolest, pa se dijagnoza postavi na operaciji, pa tek posle zahvata pacijent dolazi kod nas. Ima tu mnogo kliničkih scenarija, koji mogu da se dese kada su ove bolesti u pitanju i situacija je tim kompleksnija.

Milica: Koje se sve komplikacije mogu pojaviti kod ovih bolesti?

Dr Srđan Marković: Ako vi ne lečite upalu na vreme i izgubite taj prozor u kome vi možete da delujete terapijom, onda se u nekom patofiziološkom momentu desi da iz inflamacije nastupi fibroza. To znači da nastaje ožiljavanje u sluznici i onda vi tu ne možete da delujete terapijski. Tako da u tom nekom patofiziološkom smislu komplikacija jeste da fibroza gde vi zapravo izgubite funkcionalnost creva, a ne možete da delujete terapijom.

Sa aspekta pacijenata, komplikacije su, kada je Kronova bolest u pitanju, gnojne kolekcije u trbuhu, tu fisulozni kanali... Kod ulceroznog kolitisa tu je disfunkcionalno debelo crevo kada bolest duže traje bez odogovora na terapiju, kada to počne da smeta pa nastanu visoke temperature, pa nastane toksični megakolon, to je indikacija za otklanjanje čitavog debelog creva i to je jedina moguća operacija u ulceroznom kolitisu.

Vi nekad možete i da date terapiju, a da pored toga nastupe komplikacije, ali češće se dešava da pacijenti ne dobiju terapiju na vreme pa zbog toda nastanu komplikacije.

Milica: U ovom podcast-u govorimo i sa lekarima iz drugih oblasti medicine i možemo da kažemo da ovo nije bolest koja je samo vezana za gastroenterologa, već su i drugi lekari, drugih specijalnosti uključeni u vođenje ovog pacijenta. Da li možete da kažete po kom modelu vi sarađujete sa svima njima i ko su oni?

Dr Srđan Marković: Iza svakog gastroenterologa koji se bavi ovom problematikom inflamatornih bolesti creva stoji čitav tim lekara. Počevši od dijagnostike koja prepoznaje bolest, gde nam treba radiolog da sprovede skener i magnetnu rezonancu. Ukoliko nastane ta komplikacija, onda nam treba dobar hirurg koji se bavi ovom patologijom. Znamo i da postoji ekstraintestilne manifestacije bolesti, a to znači da se u sklopu ili Kronove bolesti (češće) ili ulceroznog kolitisa javljalju bolovi u zglobovima, tu nam treba reumatolog. Nekad postoje promene u očima u vidu uveitisa ili iridociklitisa, tu nam treba oftalmolog. Negde je to timski rad lekara koji vode brigu o pacijentima. Često je potrebna i psihološka potpora.

Milica: Obzirom da vi vodite ovakve pacijente, šta je ono što njih muči i najviše im otežava svakodnevnicu?

Dr Srđan Marković: Ja uvek sebe stavim u poziciju pacijenta kada razgovaram sa njim i kažem mu šta bih ja uradio. Kada imate pacijenta u relapsu - šta je teško - pa, sve je teško. Teško je da ode do prodavnice, teško je da ode na fakultet, ima tu dosta toga. što je teško. Teško je da nađe bračnog partnera u tom momentu. Teško je naći osobu koja će to razumeti. Pacijentim je važno da imaju česte kontrole u nekim periodima relapsa, onda da idu na terapiju itd. Obično se brinu kako će naći toalet u momentu ugencije pražnjenja. Briga da li će ih poterati u gradskom prevozu itd. To su razni problemi koji se zapravo zovu kvalitet života. Mi se negde trudimo da to poboljšamo i stalno našim pacijentima merimo taj kvalitet života rzličitim skalama kada dođu i negde kada se rastanemo sa terpija mi prvo pogledamo koliko su zadovoljni terapijama, drugo, koliko funkcionišu, treće koliko su depresivni, anksiozni itd. Tako da sve to uvek morate da sagledate. Ne samo da li je smanjio broj stolica ili krv u stolici, već obratiti pažnju na kvalitet života -  da li je pacijent zadovoljan uslugom lekara, da li je zadovoljan terapijom, da li je to doprinelo da ispred sebe imate zdravog čoveka, jer je to cilj. Zdravog čoveka koji ima zapaljenske bolesti creva ćete jedino napraviti ako ima zdravo crevo.

Milica: Koliko Vas pacijenti slušaju? Znamo da ove bolesti pogađaju mlade ljude, a i starije - ko više sluša, ko je više posvećen savetima lekara i negde se drži njih i da li su ovakvi pacijenti disciplinovani?

Dr Srđan Marković: Možda je to pitanje više za pacijente.

Milica: Šta je Vaše iskustvo?

Dr Srđan Marković: Moje mišljenje je da imamo dobru komunikaciju. Uvek se trudimo da definišemo sve probleme i da sagledamo probleme iz više uglova, kako bismo mogli da ih rešimo. To uvek mora da bude razgovor 1 na 1 i da se tada svi problemi definišu, jer je teško kad odete kući, a niste rešili problem. Ni biološka terapija nije čarobni štapić kojim ćete rešiti svki problem ovakvog profila pacijenata, ali možete da promenite tip terapije itd. Tako da morate da slušate vi sami pacijenta, da bi pacijent vas slušao. Tu treba da postoji uzajamno slušanje.

Milica: Koliko je važna i kako izgleda ishrana kod ovih pacijenata?

Dr Srđan Marković: Bolest je dovoljno teška i kompleksna sa svoje strane, tako da sa ishranom postoji više realno mit nego što je to činjenica da je ishrana presudna za ove bolesti. Tu treba da se razgraniči: period kada je pacijent u pogoršanju i period kada je pacijent dobro (remisija). Remisija podrazumeva zdrao crevo i u periodima remisije, pacijenti nemaju nikakvu zabranu moguću: mogu da jedu sve što jede i zdrava populacija, umeren način ishrane. Pacijentima ne treba ništa braniti u periodima remisije. Kod pogoršanja je bitno da sugerišemo kakav tip ishrane da pacijenti imaju. Treba da izbegavaju masnoću i šećere jer će to da poveća broj stolica. Oni uvek pitaju šta da jedu, da li su nešto pogrešili, to su česta pitanja gde se pacijent sam optereti da li je možda to što je on pojeo bilo uzrok tegobama koje ima. Te savete treba simplifikovati: kada su u pogoršanju, kod ulceroznog kolitisa, hrana je bez masnoća i bez ugljenih hidrata. Problem su nam suženja na tankom crevu, gde čovek kada ima Kronovu bolest, gde sadržaj unutar creva ne može da prođe dalje i to izaziva grčeve jer se crevo muči da propasira tu hranu, ali kada se čovek najede tu ne može da prođe, i to je razlog da se smanje obroci, da nekad imate i 10 obroka dnevno bez nekog limita vezanog za sastav te hrane jer čovek prosto mora da jede. Tu treba definisati tip bolesti i naspram toga reagovati dalje. Generalni savet bi bio ta umerenost.

Milica: Doktore, uvek ste se odazvali kada je UKUKS imao bilo kakva dešavanja, i hvala vam što danas govorite u ovom podcastu. Koje su sve aktivnosti koje ste vi preduzeli, sa kolegama, da što više upoznate javnost sa IBD-em.

Dr Srđan Marković: Mi se trudimo da i na terenu i u dnevnim bolnicama da uvek pacijentima pruižimo neku informaciju više. Negde zatrpanost lekara svakodnevnim poslom, uvek osetim potrebu da se još koji put pacijentu obratim. Svi pacijenti imaju naše brojeve telefona, uvek mogu da nas nazovu, i to je jako bitno u ovim okolostima. Tu je i udruženje koje zaista ima najbitniju ulogu u održavanju tog kontakta gde prosto ako pacijent ne može da dođe do nas, tu je udruženje koje će pomoći u tom putu. Sa druge strane, naš centar koji je referentan centar a lečenje ovih bolesti unazad više godina je u oktobru 2019. imao i prvo savetovalište u sklopu klinike gde su bili pacijenti koji su prosto bili naši pacijenti i pacijenti preko udruženja koji su saznali za to savetovalište i da smo negde opet heli da damo neku informaciju. više, da postave pitanje koje nisu postavili u redovnom dolasku na kontrolu.