Predijabetes: korak napred - šećerna bolest, korak nazad - zdravlje?

Svetski dan predijabetesa se održava svakog 14. avgusta od 2021. godine. Izabran je ovaj datum jer označava tačno 90 dana pre Svetskog dana borbe protiv dijabetesa, koji se obeležava 14. novembra. Smatra se da je 90 dana vremenski okvir potreban da se modifikacijom životnog stila predijabetesne vrednosti šećera prevedu u normalne i spreči progresija u manifestnu šećernu bolest. Parametar kojim merimo efikasnost higijensko-dijetetskog režima se naziva tromesečni šećer.

Tokom poslednje dve godine, profesionalne organizacije širom sveta su prihvatile značaj Svetskog dana predijabetesa.

Insulinska rezistencija i dijabetes

Insulinska rezistencija predstavlja smanjenu sposobnost insulina da ispolji svoj efekat na perifernim ciljnim tkivima. Insulinska rezistencija se javlja u tri forme:

1. povišena glikemija na tašte - karakteriše se insulinskom rezistencijom na nivou jetre, jetra kompenzatorno povećano stvara glukozu razgrađujući svoje depoe; mišići su još uvek senzitivni na insulin;
2. intolerancija glukoze - pokazuje normalnu do lako oštećenu insulinsku senzitivnost jetre, kao i izraženu mišićnu insulinsku rezistenciju, što rezultira hiperglikemijom nakon obroka (tzv. postprandijalna hiperglikemija);
3. insulinska rezistencija u osnovi dijabetesa tip 2.

Sindrom insulinske rezistencije je širi pojam, podrazumeva abdominalnu gojaznost (obim struka veći od 88 cm kod žena i 102 cm kod muškaraca), povišene masnoće i hipertenziju.

Pankreas i njegova uloga u insulinskoj rezistenciji

Povišena glikemija našte i intolerancija na glukozu se zajedničkim imenom nazivaju predijabetes. Predijabetes je stanje koje prethodi šećernoj bolesti, potencijalno je reverzibilno i podrazumeva rezistenciju perifernih tkiva, pre svega mišićnog, na dejstvo insulina. Naime, pankreas je organ koji luči hormon insulin. Insulin predstavlja nosač za molekule glukoze (gorivo dobijeno iz hrane) do naših ćelija. Kad doveze glikozu do ćelije (jetre, poprečno-prugastog mišića i masnog tkiva), vezuje se za svoje receptore i stimuliše preuzimanje glikoze u ćelije, gde ona dalje služi kao gorivo za rad ćelija.

Ukoliko osoba više jede, naročito ukoliko unosi hranu sa visokim glikemijskim indeksom (hranu koja se brzo razlaže i brzo podiže visoku koncentraciju glukoze u krvi), u krvi će biti stalno velika količina glukoze. U početku, pankreas može da kompenzuje ovaj pritisak, pojačava se sekrecija insulina i sva glukoza biva transportovana do potrošača. Periferna tkiva, odnosno organi, sebe štite od ovakve insulinske invazije smanjujući broj insulinskih receptora, odnosno smanjujući njihovu osetljivost na insulin. Na taj način imamo sledeću situaciju: unosi se hrana, sekretuje se velika količina insulina kao odgovor na unetu glukozu, ali se ne preuzima iz cirkulacije jer je napravljen stop na nivou ćelija (receptori). Taj stop na nivou perifernih tkiva predstavlja insulinsku rezistenciju, odnosno rezistenciju na dejstvo insulina.

Kompenzatorno, pankres povećava sekreciju da bi savladao otpor, pa se u krvi povećava koncentracija insulina. Na periferiji su ćelije gladne jer ne mogu da koriste hranu razgrađenu do glukoze koja se nalazi u cirkulaciji, pa šalju signal mozgu, tj. centru za kontrolu apetita u hipotalamusu, koji, sa druge strane, različitim mehanizmima, pojačava apetit. Tako da imamo paradoksalnu situaciju: dovoljno glukoze i povećanu količinu insulina u organizmu, a stalno prisutan osećaj gladi i manjak energije. Ovako se oseća osoba sa insulinskom rezistencijom, a to je u SAD-u 35% odraslih osoba, starijih od 20 godina i 50% starijih od 65 godina. Čak je i u Kini 2010. godine zastupljenost predijabetesa iznosila čak 50,1%. Češće oboljevaju žene, a sa starenjem se povećava broj obolelih.      

Faktori rizika za insulinsku rezistenciju

Tipičan pacijent sa insulinskom rezistencijom je žena starija od 50 godina, sa abdominalnom gojaznošću, povišenim masnoćama, dominantno trigliceridima, kao i povišenim arterijskim krvnim pritiskom. Obično se žali na umor, slabost, povećan apetit, povišenu telesnu masu. Može se karakterisati maljavošću muškog tipa, aknama i alopecijom, često hiperpigmentacijama na prevojima. Potrebno  je učiniti laboratorijske pretrage u smislu određivanja jutarnjih vrednosti šećera i insulina iz kojih se izračunava indeks insulinske rezistencije, te ako je veći od 2.7, osoba ima insulinsku rezistenciju. Takođe, potrebno je proveriti hormonski status, naročito štitastu žlezdu i pankreas.

Proizvodnja sve većih količina insulina može vremenom dovesti do oštećenja i gubitka funkcije beta ćelija pankreasa. Kada pankreas više nije u stanju da proizvede dovoljno insulina nastaje hiperglikemija i posledično dijabetes tip 2. Zapravo se procenjuje da svake godine, između 5 i 10 % obolelih od predijabetesa razvije šećernu bolest. Oko 70% nelečenih osoba sa predijabetesom će dobiti šećernu bolest. Nađeno je da je rizik od neželjenih kardiovaskularnih događaja dva puta veći u obolelih od predijabetesa u odnosu na zdravu populaciju. Bitno je naglasiti da porast HOMA indeksa za 1 jedinicu povećava rizik za neželjeni kardiovaskularni dogadjaj za više od 5%. Mikrovaskularna i makrovaskularna oštećenja nastaju već u fazi predijabetesa, što znači da osoba ne mora imati dijabetes da bi imala oštećenja krvnih sudova oka, bubrega srca, već se to dešava i pri graničnim vrednostima šećera.

Prevencija dijabetesa

Strategija prevencije je implementirana od strane uglavnom dijabetoloških organizacija, a tiče se Programa Prevencije Dijabetesa (PPD). PPD ima dva cilja: primarni i sekundarni. Primarni se tiče sprečavanja ili odlaganja konverzije različitih formi insulinske rezistencije u manifestnu šećernu bolest, dok se sekundarni odnosi na smanjenje učestalosti kardiovaskularnih događaja i prevenciju ateroskleroze. Primarna prevencija, zapravo lečenje predijabetesa se odnosi pre svega na modifikaciju stila života i eventualnu primenu farmakoloških sredstava. Promena životnog stila podrazumeva kontinuiranu fizičku aktivnost uz redukciju telesne mase. Skoro su objavljeni radovi koji obuhvataju kliničke studije koje se bave efektom dijete i vežbanja na predijabetes, i ističu da ove intervencije imaju efekta na smanjenje incidence šećerne bolesti tip 2, kao i poboljšanje kvaliteta glikoregulacije, čak i kada nema znatnije redukcije telesne mase. Ključnu ulogu ipak ima edukacija pacijenata sa predijabetesom, koji moraju da budu upoznati sa prirodom svog oboljenja i rizikom od dalje progresije bolesti.

Fizičku aktivnost bi trebalo uvoditi postepeno uz obaveznu proveru kardiovaskularnog statusa pre vežbanja. Individualno podešen program aktivnosti uključuje 30 do 60 minuta umerene aerobne fizičke aktivnosti dnevno (50 do 70% maksimalnog srčanog pulsa) sa postepenim uvođenjem, najmanje 5 dana nedeljno. Kako i koliko će vežbati zavisi od mogućnosti i želje svakog pacijenta, ali su optimalne kontinuirana šetnja, plivanje, vožnja biciklom, laka aerobna gimnastika. Osobe bez kontraindikacija mogu da imaju i intenzivan aerobni trening u trajanju od 75 min sedmično.

Pravilna ishrana uz redukciju telesne mase za oko 7% u intervalu od 6 meseci, bi trebalo da se sprovodi doživotno. To znači 500 kalorija dnevno manje, nedeljno pola kilograma, mesečno 2 kilograma. Pravilna ishrana podrazumeva raznovrsnu ishranu sa oko 130 grama složenih ugljenih hidrata dnevno, uz zabranu unošenja trans masti (prženje, pohovanje), prostih ugljenih hidrata (slatkiši, beli hleb) i restrikciju zasićenih masti na manje od 7% dnevnog kalorijskog unosa (svinjska mast). Preporučuju se nezasićene omega 3 i 6  masne kiseline, kojih ima u biljnoj hrani, plavoj ribi (sardela, skuša, tuna, inćuni) te ribi iz hladnih mora (haringa, losos), orašastim plodovima, uz pripremu na hladno ceđenom maslinoviom ulju. Ovaj tip ishrane se naziva mediteranskim. Skandinavski tip ishrane je takođe preporučen kao optimalan i podrazumeva mlečne proizvode, ribu, ražani hleb, razne  bobice i nemasno crveno meso bogato omega 3 nezasićenim masnim kiselinama koje imaju kardioprotektivan efekat. Za pripremu hrane koristi se repino ulje, voće pretežno obuhvata borovnice i slične bobice zbog visokog učešća antioksidansa, dok se od povrća najviše konzumiraju spanać, kelj i kupus, bogati vitaminima B i C.  Što se tiče obroka, ima ih najmanje pet dnevno, nisu obilni, tako da je konstantan nivo energije, bez oscilacija u toku dana. 

Od lekova, najefikasnijim se pokazao metformin. Preporučuje se populaciji gojaznih sa indeksom telesne mase (ITM) ≥ 35kg/m² mlađim  od 60 godina, kao i kod žena sa predijabetesom koje su imale gestacijski dijabetes.