Akromegalija

Učestalost

Najčešće se viđa u periodu između treće i pete decenije života sa pođednakom učestalošću u osoba oba pola, prosečne incidence od tri do četiri slučaja na 100.000 stanovnika.

Uzrok nastanka

Kao najčešći uzrok ovog oboljenja navodi se postojanje HR sekretornog adenoma hipofize, odnosno tumora somatotropnih ćelija. Prema veličini obično se radi o tumoru većem od 1 cm u dijametru odnosno o makroadenomu. Većina autora ipak smatra da se u osnovi radi o primarnom poremećaju hipofize, odnosno da tumor nastaje kao posledica autonomnog monoklonskog bujanja somatotropnih ćelija. Po drugima, tumor nastaje sekundarno kao posledica hipotalamičkog poremećaja usled koga dolazi do hiperstimulacije somatotropa bilo zbog povećanog lučenja somatoliberina ili pak smanjenog lučenja somatostina.

Klinička slika

Akromegalija je hronična bolest, kod koje se razvoj simptoma i znakova odvija postepeno u toku niza godina (od 5 do 10 god ) pre nego što se dijagnoza ustanovi. Klinićka prezentacija ovog oboljenja je vrlo tipićna i posledica je kako delovanja HR na periferna tkiva i metabolizam, tako i lokalnih manifestacija nastalih prisustvom tumora. Inicijalni simotomi manifestuju se mekotkivnom proliferacijom sa uvećanjem šaka i stopala, zadebljanjem usana i jezika, mekih delova nosa i stvaranjem suvišnih nabora na ćelu što dovodi do karakteristićnog grubljeg izgleda lica. Ove promene obićno su udružene sa povećanjem znojenja, intolerancijom toplote, pojavom masne kože, zamorom, malaksalošću, pospanošću i povećanjem telesne težine. Sa daljim trajanjem bolesti dolazi do promena na kostima i hrskavicama prvenstveno glave i lica. Ove promene podrazumevaju zadebljanje kalvarijuma, povećanje velićine frontalnih sinusa što dovodi do prominencije supraorbitalnih lukova, zatim uvećanja nosa, protruzije donje vilice praćene promenom ugriza i povećanjem razmaka među zubima. Promene na šakama i stopalima ovih bolesnika su tipićne i predominantno su posledica mekotkivnog rasta. Oni su uvećani, glomazni, zadebljali sa zatupljenim prstima poput ašova . Bolesnici se žale na povećanje broja cipela, rukavica, šešira kao i velićine prstenja. Koža ovih osoba je generalizovano zadebljala, masna i vlažna. Česta je pojava akni, seborojićnih cisti, zatim pojava akantozis nigrikans-a na vratu i aksilarno, kao i hipertrihoza u žena. Opisane koštano hrskavićave promene vremenom mogu usloviti pojavu artralgija kao i razvoja degenerativnog artritisa kićmenog stuba, kukova i kolena. Oko 70% bolesnika žali se i na parestezije koje su obićno posledica sindroma karpalnog tunela, odnosno kompresije n. medianusa okolnim vezivom. Senzomotorna neuropatija se retko viđa. Polovina pacijenata žali se na postojanje fotofobije. Ekces HR dovodi i do generalizovane visceromegalije ali uglavnom bez poremećaja funkcije. Struma je prisutna gotovo u svih bolesnika a u 3 do 7% se viđa i hipertireoza.15% pacijenata ima kardiomegaliju koja je najćešće posledica pridružene hipertenzije, ateroskleroze ili ređe direktnog uticaja HR tkz. akromegalična kardiomiopatija. Intolerancija glikoze i hiperinsulinemija prisutni su u više od polovine obolelih, dok se manifestna šećerna bolest retko sreće u vreme dijagnoze. Hipogonadizam je ćesto prisutan, i može biti posledica tumorskog rasta i kompresije gnadotropnih ćelija  adenohipofize ali i pridružene hiperprolaktinemije ( u 20 do 30% ), odnosno prolaktinu slićnih efekata ekcesivne HR sekrecije. Galaktoreja je retko prisutna i obićno se viđa u žena sa mešovitim adenomom, dok 10% muškaraca ima ginekomastiju. Pored simptoma i znakova nastalih kao posledica ekcesivne sekrecije HR, mogu biti prisutni i  simptomi  i znaci tumorske ekspanzije. Pacijenti se najćešće žale na glavobolje koje su obićno nespecifićne, obuhvataju celu glavu ili se javljaju u određenim regionima, trajnog su ili intrmitentnog karaktera. Vremenom one postaju sve intenzivnije i trajnije, ćesto praćene nauzejom i povraćanjem. Ekstraselarnim širenjem tumor može dovesti i do slabljenja vida, ispada u vidnom polju, a u najtežim slućajevima i slepila. Može usloviti i kompresiju kranijalnih nerava, hipofizne peteljke i hipotalamusa, što može dovesti do poremećaja sna, apetita, temperature ali i poremećaja u sekreciji hipotalamićnih hormona. Promene na krvnim sudovima mogu dovesti do slabije ishranjenosti tumora, infarktacije ili hemoragije u samom tumoru odnosno do razvoja apopleksije tumora.

Dijagnoza

Dijagnoza akromegalije je obično klinički očigledna i može se vrlo lako potvrditi radioimunološkim merenjem bazalnih vrednosti HR, koje su u 90% pacijenata veće od 10ng/ml, odnosno u rasponu od 5 do 500ng/ml. Merenje IGF 1 ima važnu ulogu u potvrdi dijagnoza ove bolesti. On je medijator delovanja HR i ako je povišen sa sigurnošću možemo reći da se radi o akromegaliji. Test optrećenja glikozom predstavlja najjednostavniji i najspecifičniji dinamski test za akromegaliju.

Diferencijalna dijagnoza

Postoje izvesna patološka stanja koja su praćena escesom HR i koje treba razlikovati diferencijalno dijagnostički od akromegalije. To su: anoreksija nervoza, akutne bolesti, hronična bubrežna insuficijencija, ciroza jetre, gladovanje, malnutricija bilo kojeg uzroka, dijabetes mellitus tip 1 itd..

Lečenje

Svi pacijenti sa akromegalijom moraju biti podvrgnuti lečenju radi zaustavljanja progresije bolesti i prevencije kasnih komplikacija. Cilj terapije jeste uklanjanje ili razaranje hipofiznog tumora, normalizacija sekrecije HR, i održavanje normalne funkcije kako adeno, tako i neurohipofize. Inicijalna terapija izbora za većinu pacijenata sa akromegalijom jeste transvenoidalna selektivna adenomektomija, s obzirom na njen visoki procenat uspeha, brzu redukciju HR nivoa (unutar 72 sata), malu incidencu postoperativnog hipopituitarizma, kao i niskog stepena operativnog morbiditeta. U slučaju velikih tumora sa ekstraselarnom ekspanzijom ovim putem nije uvek moguće ukloniti u potpunosti patološki proces pa je neophodno hiruški zahvat uraditi transkranijalno. U pacijenata kod kojih hiruškim pristupom nije u potpunosti postignuta enukleacija tumora, mogu se primeniti i druge terapijske mere kao što su zračna i medikamentna terapija.

Pogledajte sva pitanja i odgovore u vezi sa akromegalijom.