Proširene vene (varices)

Kako nastaju proširene vene?

Etiologija proširenih vena još uvek je nerazjašnjena. Činjenica da je čovek jedino živo biće na zemlji koji ima uspravni stav i dvonožno kretanje, kao i da jedino oboleva od proširenih vena (kod četvoronožnih životinja se ne javljaju proširene vene) ukazuje da nepovoljni hemodinamski uslovi u donjim ekstremitetima čoveka, u kojima se krv vraća prema srcu nasuprot dejstvu sila zemljine teže, te imaju značajnu etiopatogenetsku ulogu.

Što se tiče uzroka nastanka proširenih vena dominantne su dve teorije.

Prva smatra insuficijenciju valvula u glavnim stablima safenskih vena glavnim uzrokom proširenih vena, jer insuficijentne valvule omogućavaju regurgitaciju (vraćanje) krvi i povećanja venskog pritiska u distalnim segmentima.

Druga teorija smatra da je slabost venskih zidova uzrok proširenih vena, jer usled slabosti zidova dolazi do dilatacije pojedinih segmenta vena i insuficijencije valvula.

Dok se još uvek vodi polemika da li su insuficijentnost valvula ili slabost zida posledica kongenitalnih ili stečenih poremećaja dobro su poznati faktori rizika od značaja za njihov nastanak. Najznačajniji su: ženski pol i trudnoća  (žene obolevaju 6 puta više od muškaraca, najčešće se javljaju posle 2 ili 3 trudnoće), profesije u kojima se dugo stoji i malo kreće (berberi, hirurzi..), gojaznost itd.

Svojim nastankom proširene vene dovode do otežanog vraćanja venske krvi u duboke vene, venske staze i povećanja venskog pritiska (hronične venske insuficijencije) u koži i potkožnom tkivu, praćene karakterističnim simptomima i znacima. Za razliku od primarnih proširenih vena, sekundarne proširene vene predstavljaju komplikaciju oboljenja dubokih i komunikantnih vena ili arteriovenskih fistula usled povećanog protoka i venskog pritiska. Klinička slika je varijabilna.

Estetski problem i niz drugih simptoma

U velikom broju slučajeva bolest je asimptomatska, praćena estetskim problemima naročito kod žena. Kod simptomatskih oblika najčešći simptomi i znaci su:

• osećaj težine i napetosti u nogama na kraju dana ili posle dužeg stajanja koji nestaje tokom noći ili podizanjem ekstremiteta,
• svrab na koži i bolni grčevi u mišićima tokom noći,
• otoci u predelu skočnog zgloba koji se povlače tokom noći ili podizanjem ekstremiteta.

Neki autori, iz didaktičkih razloga, uobičavaju podelu na četiri klinička stadijuma. Cilj takvog klasifikovanja je potenciranje progresivnosti razvoja bolesti, uz napomenu da granice pojedinih stadijuma nisu uvek jasne.

Stadijumi bolesti proširenih vena

Prvi stadijum proširenih vena obuhvata tzv. kozmetičke (estetske) promene koje se manifestuju sitnim končastim, mrežastim ili metličastim proširenjima venskih sudova. Kod takvih bolesnika ne postoje poremećaji protoka venske krvi, a tegobe koje se javljaju su uglavnom estetske prirode. Kod nekih bolesnica zavisno od profesije (manekenke, estradne umetnice), pojava takvih promena može dovesti do psihičkih patnji.

Drugi klinički stadijum karakteriše pojava prostranijih i većih venskih proširenja koja su lokalizovana uglavnom u donjim delovima nogu (oko skočnog zgloba i na stopalu). Pri dužem stajanju može se javiti otok ( edem) stopala oko skočnog zgloba. Kod takvih bolesnika se javljaju i prve tegobe koje su izraženije tokom i neposredno posle dugotrajnijeg statičkog opterećenja. Najčešće tegobe su: bolovi, osećaj napetosti i nadutosti nogu, povišena lokalna temperatura i osećaj težine u nogama. Tegobe su obično izraženije noću, a kod nekih bolesnica i u vreme menstruacije.

Treći klinički stadijum se karakteriše značajnim proširenjima potkožnih vena koje su izvijugane, nepravilno i obilno proširene do debljine prsta, ponekad sa znacima tromboflebitisa, fiksiranog tromba (ugruška) u njima i promenama u boji okolne kože. U ovom stadijumu se obično nalazi i oštećenje zalistaka na ušću površinskih u duboke vene. Promene su najčešće izražene u slivu velike i male površinske vene nogu.

Poremećaji venskog protoka dovode i do oštećenja mikrocirkulacije i limfnog sistema. Ova stanja se manifestuje bolovima, osećajem nadutosti i 'raspinjanja' nogu, povremenim grčevima (posebno noću), trnjenjem, jačom prokrvljenošću kapilara, otocima pri stajanju, oštećenjem kože naročito u predelu stopala i oko skočnog zgloba i sličnim manifestacijama.

Kod bolesnika sa ovim stadijumom učestali su bolni tromboflebitisi variksa sa mogućim širenjem procesa i zahvatanjem glavnih površnih venskih stabala.

Četvrti stadijum obuhvata različite i brojne trofičke promene (promene u ishrani) kože i potkožnog tkiva. Variksi mogu biti različito ispoljeni, od slabih do enormnih. Karakteristična je pojava kožnih promena prouzrokovanih vens­kim zastojem. To su dermatitična, ekce­matoidna, pigmentna i druga oštećenja kože. Koža i potkožno tkivo se takođe menja i postaje sve više istanjena, atrofična ili zadebljala, ljuspasta i edematozna (dermatoskleroza). U ovom stadijumu nastaju i venske razjedine (ulcus venosum) bilo hipostatičkog ili posttrombotskog tipa.

Variksi u ovoj, terminalnoj fazi su skloni prskanju (pri dejstvu lake ozlede) što se manifestuje potkožnim krvarenjima ili pri prskanju (rupturi) većih variksa. U regiji istanjene kože može nastati i dramatično spoljašnje vensko krvarenje. Pri pojavi ove komplikacije neophodno je bolesnika postaviti u ležeći položaj, podići (elevirati) mu nogu, plasirati kompresivni zavoj od prstiju na stopalima do iznad mesta krvarenja i potom bolesnika uputiti na lečenje u odgovarajuću hiruršku ustanovu.

Upotreba elastičnih poveski, pogotovu iznad mesta krvarenja (stezanje kanapom, maramicom, gumom i sl.) ne sprečava nego pospešuje vensko krvavljenje iz raspuklih variksa. Svi bolesnici IV kliničkog stadijuma su zbog dugotrajnog, progresivnog i jakog hroničnog venskog zastoja, smanjene radne sposobnosti za zanimanja koja zahtevaju dugotrajno pasivno stajanje (statički zamor). Ta invalidnost se vremenom povećava pogotovo ako se ne preduzmu adekvatne mere prevencije i lečenja.

Od varikoziteta treba razlikovati tzv. uvećanja, hipertrofije, venektazije - ravnomerna proširenja venskih stabala izavanih pojačanim protokom venske krvi (kod sportista, fizičkih radnika, itd.). Komplikacije varikoziteta se najčešće ispoljavaju pojavom i razvojem teškog hroničnog venskog zastoja koji je praćen ozbiljnim narušavanjem venskog protoka i značajnim invaliditetom. Pored toga, u razvijenijim variksima dolazi do zastoja krvi, pa mogu nastati tromboze koje širenjem zahvataju i glavna površinska stabla, pri čemu nisu retke ni tromboembolijske komplikacije.

Dijagnoza

Kako lečiti proširene vene?

Terapija proširenih vena može biti:

• konzervativna,
• sklero-kompresivna (injekciona) i
• hirurška.

Konzervativna terapija

Konzervativna terapija sastoji se od davanja saveta za primenu niza mera kojima se može sprečiti progresija bolesti i tegobe bolesnika (izbegavanje dugog stajanja i sedenja, elevacija ekstremirteta pri odmoru, svakodnevno kretanje, vežbe i bavljenje sportom kojim se aktivira mišićna pumpa) ili nošenja elastičnih zavoja ili čarapa.

Svrha nošenja elastičnih zavoja ili čarapa je da spoljnom kompresijom na proširene vene ne dozvoljavaju njihovo ispunjivanje krvlju. Da bi ostvarili svoju svrhu moraju imati odgovarajuću veličinu i čvrstinu i moraju se oblačiti samo u ležećem položaju. Elastične zavoje ili čarape treba stavljati ujutro posle buđenja. Noga koju treba poviti treba da je podignuta iznad nivoa grudnog koša. Na taj način stvaraju se hemodinamski uslovi da se prazne venski depoi i svi venski sudovi iz noge. Zatim se plasira elastični zavoj počev od prstiju na stopalima, sve do nivoa prepone.

S obzirom na to da sve vreme noga treba da je podignuta, preporučuje se da bolesnik sam sebi ne postavlja zavoj, nego da to učini neki drugi član porodice. Zavoj se plasira tako da sledeći navoj prekriva najmanje 1/2 do 2/3 prethodnog navoja. Znatan broj bolesnika ne trpi pritisak koji vrši kompresivni zavoj, pa je potrebno postepeno povećavati pritisak elastičnog zavoja tj. u početku zavoj stavljati blago zategnut, a kasnije ga sve više i postupno stezati. Pored toga, kod nekih bolesnika sa promenjenom kožom (dermatitis, ulceracije), može doći do alergijskih ili zapaljenskih reakcija zbog kontakta gume iz zavoja sa oštećenom kožom. U takvim slučajevima preporučuje se lokalno plasiranje masti, pokrivanje takvih mesta sa čistom (najbolje sterilnom) gazom i zatim plasiranje elastičnog zavoja.

Kod bolesnika sa teškim ulceroznim promenama, savetuje se lokalna obrada (toaleta sa antispeticima), stavljanje tri do četiri gaze na mestu ulceracije (tako da se postigne jača kompresija), pa preko svega plasiranje dvostrukog elastičnog zavoja.

Elastične čarape se plasiraju na sličan način. Noga, takođe, treba da je podignuta iznad nivoa grudnog koša, pa se čarapa pažljivo navuče sve do prepone. U slučaju pojave zapaljenskih reakcija potrebno je sprovoditi zaštitu kože na isti način kao što je opisano za primenu elastičnih zavoja. Osnovna funkcija plasiranih elastičnih zavoja ili čarapa je postizanje pritiska na duboki sistem i nadoknada gubitka funkcije mišićne fascije čime se pospešuje protok kroz vene nogu.

Sklero-kompresivna terapija

Kompresivna skleroterapija se često upotrebljava, ali i mnogo zloupotrebljava u tretmanu varikoziteta. Tako je utvrđeno da je 18% venskih ulkusa posledica ranije neadekvatne sklerozantne terapije. Zato je neophodno da se ovo lečenje sprovodi striktnim poštovanjem osnovnih principa metode (iniciranje sklerozantnog sredstva u ispražnjeni venski sud gde ne preti mogućnost nastanka i širenja tromboze), pravilnom primenom elastične bandaže i posleskleroznog tretmana.

Pored toga, neophodno je postaviti precizne indikacije (manji i estetski variksi, laki rekurentni postoperativni variksi), a ne primenjivati skleroterapiju kod bolesnika sa kontraindikacijama (debele noge, akutni celulitis, alergijske reakcije na sklerozantna sredstva, iniciranje u variks koji direktno komunicira sa magistralnom venom, nepokretni bolesnici itd). Samo na taj način izbegavaju se komplikacije ovog tretmana (postinjekcioni ulkus, venska tromboza, pigmentacija i zadebljanje kože, alergijske i anafilaktičke reakcije).

Sprovođenje sklerozantne terapije se ne savetuje tokom trudnoće. U svakodnevnoj kliničkoj praksi (izvodi se u ambulantnim uslovima) primenjuju se različite supstance koje mogu dovesti do sklerozacije vena, a najčešće se primenjuje 2-3% natrijum tetra-daktil-sulfat (aetoxysclerol). Postoje različite tehnike primene sklerozantne terapije.

Ranije se sklerozantno sredstvo ubrizgavalo direktno u variks ili u venu što je dovodilo do stvaranja ugruška na mestu davanja, a posle nekoliko dana rađena je incizija (sečenje kože) i odstranjenje ugruška. U poslednje vreme sve više autora prednost daje tzv. kompresivnoj skleroterapiji koja se sastoji u ubrizgavanju sklerozantnog sredstva u prethodno ispražnjenu venu, a zatim se vena komprimuje posebnim tupferom (tamponom) i drži pod elastičnim zavojem najmanje dve nedelje. Kod ovakvog postupka obično nije potrebna dodatna incizija kože.

Hirurško lečenje