Ponovljeni spontani pobačaj (PSP) je teško emocionalno iskustvo za par koji ga doživi, a istovremeno vrlo često težak izazov za njihovog lekara. PSP je najčešća komplikacija trudnoće i po definiciji predstavlja tri ili više spontanih pobačaja pre 20-te nedelje trudnoće. Javlja se u 0,3% trudnih žena dok 1% njih iskusi dva spontana pobačaja. Prema epidemiloškim podacima PSP će se javiti u 24% trudnica koje su već imale dva spontana pobačaja, 30% trudnica koje su imale tri spontana pobačaja i 40% onih koje su imale četiri spontana pobačaja.
Zbog čega nastaje ponovljeni spontani pobačaj?
Genetski faktori:
- Hromozomalni
- Poremećaj jednog gena
- Multifaktorijalni
Anatomski faktori:
- Urođeni
- Stečeni
Endokrini faktori: 
- Slabost žutog tela
- Poremećaj muških polnih hormona uključujući i poremećaj hormona hipofize (luteotropni hormon i prolaktin)
- Poremećaj lučenja hormona štitne žlezde
- Šećerna bolest (Diabetes mellitus)
Infektivni faktori:
- Bakterije
- Virusi
- Paraziti
- Zoonoze
- Gljivice
Imunološki faktori:
- Autoimuni poremećaji:
-
- antifosfolipidna antitela
- ostala antitela
- Aloimuni poremećaji:
-
- imunodistrofizam
- nedostatak blokirajućih antitela
Ostali faktori:
- Okruženje
- Stres
- Abnormalnosti posteljice
- Bolesti drugih sistema
- Muški faktor
- Disihrona oplodnja
- Seksualni odnos
- Fizičke vežbe
Genetika takođe ima uticaja
Hromozomalna aneuploidija (nerazdvajanje hromozoma) nalazi se u 60% spontanih pobačaja u prvom trimestru trudnoće. U pobačenom materijalu najčešće nađena abnormalnost je hromozomalna trizomija. U 3-6% parova sa PSP najčešći uzrok je hromozomalna translokacija (specijalna kategorija je Robertsonova mirna hromozomopatija), mozaicizam i inverzija. Neki od hromozomalnih poremećaja vezani su za godine majke (trizomija 21. hromozoma - Downov sindrom), a i godine oca preko 50 takođe mogu biti udružene sa većom učestalošću hromozomalno abnormalne sperme.
Anatomski faktori
Urođene malformacije materice nađene su u 10-20% žena sa PSP.
Najčešće se radi o septiranoj i dvorogoj materici.
Slabost grlica materice može biti rezultat urođenog poremećaja vezivnog tkiva grlica, ali je češće posledica predhodne traume ili operacije (konizacija), ali se ne sreće kao uzrok PSP-a u prvom trimestru.
Ostale stečene anatomske abnormalnosti udružene sa prevremenim spontanim pobačajem su: priraslice u šupljini materice, zatim dobroćudni tumori - miomi, polipi sliuzokože materice ali i slabost mišićnog sloja materice - adenomioza.
Endokrini faktori
Mogu biti uzrok 15-60% PSP u zavisnosti od ispitivane serije.
Čuvajte se infekcija!
Infekcija uzrokuje pobačaj u prvom i drugom trimestru indirektno aktivacijom faktora zapaljenja i oslobađanjem slobodnih 
radikala, koji uzrokuju smrt ćelija i posledični pobačaj.
Povišena temparatura iznad 39 stepeni C može delovati teratogeno ili čak embriocidno u trudnoćama starih do 8 nedelja. Uloga infekcije u PSP ostaje spekulativna, a najčešći prepoznati uzročnici su: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi, Herpes virus, Chlamydia trachomatis.
Povišena temparatura iznad 39 stepeni C može delovati teratogeno ili čak embriocidno u trudnoćama starih do 8 nedelja. Uloga infekcije u PSP ostaje spekulativna, a najčešći prepoznati uzročnici su: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi, Herpes virus, Chlamydia trachomatis.
Imunološki faktori
Imuni odgovor usmeren na sopstvena tkiva naziva se autoimunitet, a na nesopstvena tkiva označen je kao aloimunitet. Oba mehanizma mogu biti uključena u nastanak PSP-a zato što plod poseduje i majčine i očeve antigene kao i svoje sopstvene.
Ostali faktori
- Okruženje: Živa, etilen-oksid, jonizujuće zračenje i dibromohlorpropan direktno utiču na reprodukciju (uključujući I PSP). Gasovi za anesteziju i organski rastvrači mogu biti faktor rizika za PSP. Izloženost elektromagnetnom polju nije udružena sa povećanim rizikom. Ostale materije koje mogu poremetiti trudnoću i dovesti do pobačaja su: alkohol, kofein, nikotin i metaboloti pušenja. Konzumacija alkohola (više od dva pića dnevno) dvostruko uvećava rizik od spontanog pobačaja. Trudnice koje puše 10 cigareta dnevno kao i one koje unose više od 300 mg kofeina dnevno su u povećanom riziku. Zaposlene trudnice nemaju povišen rizik za spontani pobačaj od nezaposlenih.
- Anomalije posteljice: Uglavnom su uzrok gubitka trudnoće u drugom trimestru, ali poremećena placentacija (prevremena indukcija apoptoze i disregulacija produkcije proteina trofoblasta) može biti uzrok PSP-a.
- Bolesti majke: Hronična bolest majke, pre svega teška srčana, plućna, bubrežna vaskularna oboljenja udružena su sa PSP-om. Gojaznost (BMI > 30) je takođe udružena sa PSP-om. Wilsonova bolest (poremećen metabolizam bakra), hiperhomocisteinemija i hematoloske bolesti se sreću ređe. Urođene trombofilije - poremećaj koagulacije udruženi su sa
povećanim rizikom od PSP-a. Povišen (trombocitoza) i snižen (trombocitopenija) broj trombocita su takođe mogući uzroci PSP-a naročito ako su udruženi sa hiperhomocisteinemijom (poremećaj metabolizma metionina). - Muški faktor: Izuzev hromozomalne abnormalnosti, muški doprinos PSP-u je prlično nepoznato područje, mada se zna da alkoholizam može biti faktor rizika.
- Disihrona oplodnja: Kod pojedinih parova vreme (timing) seksualnih odnosa može biti kritično za uspešnost trudnoće, sa aspekta prevremenog ili zakasnelog sazrevanja jajne ćelije.
- Seksualni odnosi: U trudnoći seksualni odnosi nisu udruženi sa PSP-om.
- Fizičke vežbe: Nema dokaza da blage i umerene vežbe u zdravih trudnica mogu biti udružene sa PSP-om.
Kako se postavlja dijagnoza?
Kada inicirati ispitivanje u para koji je iskusio gubitak trudnoće je pitanje na koje je teško dati odgovor. Uobičajeno je 
pokrenuti ispitivanje nakon tri spontana pobačaja, ali s obzirom na tempo današnjeg života, i dostignuća u ovoj oblasti granica je pomerena na dva spontana pobačaja. Ispitivanje treba da obuhvati:
- Klinički pregled:
-
- visina, težina, BMI, pritisak i ispitivanje u smislu metaboličkih bolesti
- prisustvo pojačane dlakavosti ili drugih znakova pojačanog lučenja muških polnih hormona
- prisustvo mlečnog iscedka iz dojke (galaktoreja)
- Ginekološki pregled
- Genetsko ispitivanje:
- Anatomsko ispitivanje:
-
- histeroskopija (vizuelizacija šupljine materice)
- histerosalpingografija (kontrastno rentgensko ispitivanje oblika i prolaznosti grlića, materice i jajovoda)
- laparoskopija (vizuelizacija unutrašnjih genitalnih organa i njihova prolaznost)
- ultrasonografija (orjentaciona metoda)
- sonohisterosalpingografija (vrlo specifična i senzitivna metoda za dijagnozu anomalija ženskog genitalnog trakta)
- MRI (magnetna rezonanca - skupa za rutinsku upotrebu)
- Endokrinološko ispitivanje:
-
- zlatni standard je endometrijalna biopsija da bi se ustanovio eventualni defekt druge faze menstrualnog ciklusa. Obično se izvodi dva dana pre očekivanog menstrualnog krvarenja. Indirektni uvid u drugu fazu menstrualnog ciklusa ( izbegavanje biopsije ) može se ustanoviti preko nivoa progesterona čije vrednosti niže od 10 ng/ml ( 31,8 mmol/L) ukazuju na poremećenu drugu fazu menstrualnog ciklusa. Takođe prekoncepciono ispitivanje nivoa LH hormona sa vrednostima većim od 20 mlIU/ml u ranoj prvoj i kasnoj drugoj fazi jasno ukazuju na poremećenu drugu fazu ciklusa.
- hormoni: TSH, T-3, T-4, Prl, 17-OH Prg, testosteron kao i test opterećenja glukozom mogu biti od koristi u ispitivanju PSP-a.
- Ispitivanje infekcije:
-
- Kultura bakterija vagine i cerviksa uglavnom nije od koristi kod PSP-a. Ipak u slučajevima prethodnog gubitka trudnoće zbog zapaljenja i prevremenog prsnuća plodovih ovojaka indikovano je uraditi vaginalni i cervikalni bris sa biogramom i antibiogramom. Bakterijska vaginoza nije udružena sa PSP-om.
- Imunološka ispitivanja, testovi od kliničke važnosti:
-
- Lupus antikoagulant antitela
- Antikardiolipinska antitela (IgG, IgM)
- Antifosfatidilserin antitela (IgG, IgM)
- Embriotoksični faktor
- Broj trombocita
Kako se sprovodi lečenje?
- Sinhronizacija ovulacije i oplodnje
- Korekcija insuficijencije lutealne faze:
-
- progesteron
- indukcija ovulacije
- Korekcija hiperprolaktinemije - bromokriptin
- Korekcije hipotiroidizma
- Lečenje infekcije, ako je prisutna
- Hirurška korekcija anatomskih malformacija
- Terapija Aspirinom i Heparinom za antifosfolipidni sindrom
- Donacija gameta za Robertsonovu translokaciju
- Donacija oocita za pozno materinstvo
- IVF i preimplantaciona genetska dijagnoza
- Primena intravenskih imunoglobulina i imunosupresivna terapija (kortikosteroidi i progesteron) - istorijski značaj.
Prognoza za uspešnost trudnoće
- Genetski faktori: 20-90%
- Anatomski faktor: 60-90%
- Endokrinoloski faktori: 80-90%
- Infekcije: 70-90%
- Antifosfolipidni sindrom: 70-90%
- Nepoznati faktori: 60-90%
Zaključak
Mogućnost iznošenja trudnoće za par sa PSP-om je visoka i u zavisnosti od godina majke i broja prethodnih pobačaja. Razumevanje potencijalnih mehanizama uključenih u nastajanje PSP-a, briga i zainteresovanost lekara za problem para omogućiće poboljšanje emotivnog statusa i olakšati racionalno ispitivanje koje će dovesti do adekvatne terapije i uspešnog prevazilaženja problema.
