Osteoporoza - tihi kradljivac kostiju

Osteoporoza je bolest koja nastaje kao posledica smanjenja koštane mase i poremećaja građe kostiju, zbog čega kosti postaju podložne prelomima. Prema definiciji Svetske Zdravstvene Organizacije ako je koštana gustina izmerena na aparatu, koji se naziva osteodenzitometar, manja za 2,5 ili više standardnih devijacija u odnosu na prosečnu koštanu gustinu mladih osoba radi se o osteoporozi. Pri tome treba napomenuti da jedna standardna devijacija predstavlja deseti deo ukupne koštane mase manje.

Približno 10% celokupne populacije ima osteoporozu, značajno češće žene. Procenjuje se  da je prisutna kod svake druge žene i svakog osmog muškaraca starijih od 50 godina. Pretpostavlja se da će narednih decenija osteoporoza predstavljati glavni medicinski i društveno-ekonomski problem.

Maksimalna koštana gustina se dostiže oko 30. godine života. Posle toga koštana masa se do 50. godine života smanjuje za 0,5-1% godišnje. Posle menopauze gubitak može iznositi do 10% godišnje. Naročito je veliki gubitak u prvih 5-10 godina menopauze koji dovodi do tzv. postmenopauzalne osteoporoze. Smatra se da nastaje zbog nedostatka polnih hormona pre svega estrogena. Kod osoba starijih od 70 godina u preko 70% prisutna je tzv. senilna osteoporoza zbog slabijeg stvaranja vitamina D.

Nepromenljivi nasledni činioci (pol, rasa) sa jedne strane i neki spoljni faktori na koje možemo da utičemo određuju maksimum naše koštane gustine, što je veoma značajno za kasiniji period života.

Svakako je najvažnija pravilna ishrana  kojom će se obezbediti dovoljan unos kalcijuma. Veoma je važna i svakodnevna fizička aktivnost. Na smanjenje koštane mase utiču i pušenje, prekomerno konzumiranje alkoholnih pića i kafe. Pravilnom ishranom i redovnim vežbanjem, izbegavanjem pušenja, alkoholnih pića i kafe  mladi će omogućiti da njihove kosti postignu maksimalnu, genetski određenu koštanu gustinu.

To su pre svega oboljenja štitaste i paraštitastih žlezda, zatim neke bolesti organa za varenje, reumatoidni artritis i neke neuropsihijatrijske bolesti. Od lekova su na prvom mestu glukokortikoidi, a zatim lekovi protiv depresije i epilepsije. Na ovakav način izazvanu osteoporozu nazivamo sekundarnom, a ona se sa podjednakom učestalošću ispoljava kod osoba oba pola.

Važno je istaći da pacijent nema tegobe dok ne dođe do preloma kostiju koji se mogu desiti i pri uobičajnim aktivnostima. Najčešće su dešavaju prelomi pršljenskih tela kičemnog stuba ∕slika 2∕ , vrata butne kosti i kostiju podlaktice u predelu ručnog zgloba, koji mogu dovesti do trajne invalidnosti i bitnog umanjenja kvaliteta života, (naročito prelomi kuka). Čak jedna četvrtina osoba posle preloma kuka zahteva dugotrajnu zdravstvenu i socijalnu pomoć. Zbog toga je važno na vreme utvrditi smanjenje koštane gustine. Klasičnim rentgenskim snimanjem osteoporoza se detektuje tek kada je došlo do gubitka  25-40%  koštane mase.


Slika 2. Frakture pršljenskih tela grudne kičme zbog osteoporoze

Najbolja metoda merenja koštane gustine je osteodenzitometrija  X zracima dvostruke energije, tzv. DXA. Sa tim u vezi i definicija osteoporoze koju je dala Svetska Zdravstvena Organizacija se odnosi na smanjenje koštane gustine koje je utvrđeno ovom metodom.

Naravno da je uvek neophodno imati na umu i uzroke sekundarne osteoporoze.

Merenje koštane gustine DXA metodom se rutinski vrši na lumbalnoj kičmi i kuku /slika 3/. Takođe, moguće je izvršiti merenje i na podlaktici, šaci, kao i merenje celog tela. Nije potrebna posebna priprema za pregled. Treba napomenuti da kontrastna sredstva kao što je barijum, ometaju pregled lumbalne kičme.

 

Slika 3. DXA osteodenzitometrija

Pregled traje oko 5 minuta a pri tome doza zračenja je zanemarljiva.

Sve više je u upotrebi ultrazvučna ostedenzitometrija. Prednost ultrazvučnih aparata je što su prenosivi i relativno jeftini. S obzirom da se definicija Svetske Zdravstvene Organizacije odnosi na koštanu gustinu merenu na DXA aparatima ultrazvučna osteodenzitometrija je po pravilu  orijentaciona metoda mada se u ogromnom procentu nalazi poklapaju. U svakom slučaju zbog malog broja DXA aparata na ovim prostorima ultrazvučna osteodenzitometrija u mnogome dobija na značaju a dobijeni nalazi koštane gustine mogu se u potpunosti koristiti u terapijskom pristupu /slika 4/.

 

Slika 4. Ultrazvučna osteodenzitometrija

Preporuka je da se osteodenzitometrija uradi ženama starijim od 65 godina, ženama u menopauzi koje imaju najmanje 1 faktor rizika za nastanak osteoporoze, svakoj ženi sa spontanim prelomom kosti, osobama koje su se smanjile u visinu za najmanje 2,5 cm, ako je na osnovu klasične radiografije postavljena sumnja da se radi o osteoporozi i osobama koje su na terapiji glukokortikoidima.

Neophodna je procena rizika od preloma kostiju i otpočinjanje terapije čiji je cilj da se oni spreče. Ne treba izgubiti iz vida da će svaka peta osoba s prelomom pršljena kičmenog stuba zadobiti novi prelom u periodu od sledećih godinu dana. Sa ciljem da se predupredi ovakav redosled događaja nastojimo ne samo da zaustavimo dalji gubitak koštane mase već da je i po mogućstvu povećamo.

Adekvatan unos kalcijuma i vitamina D i odgovarajuća fizička aktivnost su neophodni za postizanje optimalne koštane gustine u mladosti. Veoma je značajno i izbegavanje štetnih navika kao što su pušenje i konzumacija alkohola koje negativno utiču na koštanu gustinu. Za žene koje su ušle u menopauzu očekivani gubitak koštane mase može se preduprediti primenom hormonske supstitucione terapije odnosno nadoknadom ženskih polnih hormona koji nedostaju. Ako je ranije uklonjena materica primenjuju se estrogeni a ako je materica prisutna estrogeni u kombinaciji sa progesteronom. Treba imati na umu potencijalne neželjene efekte ove terapije kao što su povećan rizik za razvoj karcinoma dojke, kardiovaskularnih oboljenja i tromboembolijskih manifestacija.

U okolnostima kada je kontraindikovana primena estrogena mogu se primeniti grupa lekova sa istim zaštitinim efektima na kost ali sa manje neželjenih efekata a koji se nazivaju selektivnim modulatorima estrogenskih receptora. Među njima se najšire primenjuje raloksifen (Evista).

Bisfosfonati su velika grupa lekova za koje je pouzdano dokazano da višegodišnjem uzimanjem povećavaju koštanu masu i smanjuju rizik od preloma kostiju. Oni su značajno unapredili terapiju osteoporoze ali i drugih metaboličkih bolesti kostiju. U ovoj grupi lekova najšire se primenjuje alendronat (Alendronat, Fosmax) bilo u svakodnevnoj dozi od 10 mg ili nedeljnoj dozi od 70 mg. Takođe, veoma je pogodan i pamidronat (Aredia) koji se primenjuje tromesečno u infuziji (30mg). i deo  radi prisutnog i analgetskog efekta. Noviji lekovi iz ove grupe su risendronat (Actonel) i ibandronat (Boniva).

Na kraju treba istaći i preparate hormona koji učestvuju u regulaciji metabolizma kalcijuma kao što su kalcitonin (Miacalcik) i teriparatid (Forteo). Uz predhodno pomenute lekove u organizam treba unositi 400 do 800 jed. vit.D i 1 do 1,5 gr. kalcijuma dnevno.

Lečenje osteoporoze treba prilagoditi svakom pacijentu ponaosob a izbor lekova treba prepustiti lekaru.

Svaki porast koštane gustine za 5-8% dvostruko smanjuje rizik od frakture kostiju. Imajući u vidu efekte lekova koji su danas na raspolaganju kao i tehničke karakteristike denzitometra koštanu gustinu treba kontrolisati posle najmanje godinu dana lečenja.

Pre svega u stvaranju uslova za postizanje optimalne koštane mase kod mladih ljudi, identifikovanju  genetskih faktora koji na taj proces utiču, poboljšanju terapije glukokortikoidima i sintetisanju novih preparata koji ne utiču na kost. Većina danas korišćenih lekova koji se koriste u terapiji osteoporoze deluje na principu smanjenja razgradnje kosti a samo neki pospešuju njeno stvaranje. Brojna istraživanja su usmerena i u pravcu razvoja novih osteoanabolnih lekova. Velika pažnja je usmerena i na prevenciju sekundarne osteoporoze.