Vaskulogena impotencija

Iako precizna procena nije moguća, impotencija je čest simptom kod sredovečnih muškaraca. Procenjuje se da su 10 miliona Amerikanaca impotentni, a učestalost se povećava sa starenjem. Ukupno 25% muškaraca su impotentni do 65 godine a gotovo 80% do 80 godine života. Ne iznenađuje povećavanje interesa za dijagnozu i lečenje impotencije u proteklih 15 godina. Razvijeni su sofistikovani dijagnostički testovi, i danas je mnogima moguće ponuditi efikasne oblike terapije.

Erekcija penisa zahteva adekvatan arterijski priliv i zatvaranje kavernoznog (venskog) odliva. Proces erekcije je posredovan prvenstveno relaksacijom glatkog mišića korporalnih tela (»corporal bodies«) sa posledičnim povećanjem korporalnog arterijskog priliva. Zatvaranje venske drenaže nastaje kompresijom vena nasuprot tunike albugineje »uglavnom od subalbuginejnog mišića«. Vensko curenje (»leakage«), dakle, može biti u vezi sa neadekvatnim arterijskim prilivom. S druge strane, vensko curenje se takođe viđa u prisustvu sasvim normalnog arterijskog priliva. Tipična anamneza kongenitalnog venskog curenja je ona kod mladog muškarca koji nije nikada doživeo adekvatnu erekciju. Odgovarajuće dijagnostičke probe otkrivaju veliki »leak« iz korpusa kavernozuma u korpus spongiozum. Takvi slučajevi su relativno retki. Stečeno vensko curenje može biti udruženo sa traumom penisa kao što je fraktura, Peyroniejevom bolesti (Peyronie, Francois de la: francuski hirurg, XVII-XVIII vek; Induratio penis), ili drugim nepoznatim uzrocima, »moguće u vezi sa činiocima starenja korpora i tunike albugineje«.

U početku se pretpostavljalo da starenje doprinosi smanjivanju arterijskog protoka. Međutim, sagledavanje rezultata neinvazivnog screeninga otkriva da je prosečna starost muškaraca sa ili bez arterijske insuficijencije 55 godina! Značajni faktori rizika koji predskazuju otkrivanje neadekvatnog penilnog arterijskog protoka neinvazivnim screeningom su pušenje i prisustvo bolesti velikih krvnih sudova drugde.

Uzrok impotencije može biti vaskulogeni, neurogeni, endokrini, medikamentno-indukovan, ili psihogeni. Dva ili više faktora mogu postojati uporedo, a psihogeni problemi često komplikuju organsku impotenciju. Imajući u vidu da je erekcija dramatičan vaskularni proces, posebna pažnja je posvećena vaskulogenoj impotenciji.

Postoje tri opšte kategorije vaskularne disfunkcije:

Znaci i simptomi kojima se ispoljava svaki od tipova impotencije se znatno preklapaju i često se ne mogu razlikovati bez finijeg ispitivanja.

Muškarci sa AIOB se obično prvenstveno žale na klaudikaciju, a ne na impotenciju, iako je, kako je Leriche primetio 1923., impotencija često prvi simptom rane AIOB.

Muškarci sa aneurizmom se takđe žale na impotenciju. Iako je učestalost impotencije kod dijabetičara velika i nekada je u vezi sa arterijskom okluzivnom bolešću, dijabetesna impotencija je češće vezana za kavernoznu malfunkciju usled glatko-mišićne disfunkcije sa mogućim neadekvatnim oslobađanjem azot-oksida kao i usled neuropatije. Svaki od tih etioloških činilaca kod dijabetičara često koegzistiraju u različitim kombinacijama.

Muškarci sa pretežno sitnosudovnom okluzivnom bolešću, koja zahvata pudendalne ili penilne arterije ili sa venskim leakage-om, se žale na impotenciju postepenog nastupa – isprva nemogućnošću održavanja erekcije, a u krajnjem ishodu nesposobnošću postizanja erekcije. To obično nastaje u odsustvu bilo kakve povrede tokom života i uz postojanje zainteresovanog partnera. Tipični simptomi i znaci AIOB su obično odsutni kao i faktori rizika koji je predisponuju.

Muškarci sa impotencijom kao glavnom tegobom se upućuju na neinvanzivno neurovaskularno penilno testiranje pre prvog pregleda. Ispitivanje uključuje merenje indeksa peno-brahijalnih pritisaka i neurološka ispitivanja. Neurolološka ispitivanja obuhvataju merenje evociranih potencija pudendusa i vremena bulbokavernoznog refleksa. Ovo testiranje je naročito neophodno kod muškaraca sa ranijom povredom kičme ili diskopatijom u anamnezi. Podaci dobijeni na taj način pre prve posete su važni za usmeravanje daljeg ispitivanja i lečenja. Npr., muškarci sa neurolološkim ispadima, naročito oni sa dijabetom ili sa povredom kičmene moždine, su veoma osetljivi na intrakavernoznu injekciju vazoaktivnih materija, što je važan aspekt ispitivanja i lečenja ove bolesti.

Uopšte uzev, ako je neurološko ispitivanje sprovedeno, početne doze intrakavernoznih agenasa, treba da budu veoma konzervativne. Neurološki ispad, sa retkim izuzecima, čini pacijenta manje pogodnim kandidatom za direktnu vaskularnu hirušku intervenciju.

Na fizikalnom pregledu, nalazi za aortoilijačnu okluzivnu bolest su oslabljeni pulsevi i šumovi. Kod sitnosudovne ili bolesti ilijake interne, ti fizički nalazi izostaju! Ispitivanje senzibiliteta ekstremiteta, perineuma, ili glansa, ponekad otkriva neuropatiju. Većina tih, često suptilnih abnormalnosti se otkrivaju tek neurovaskim testiranjem, primenom pudendalnih elektropotecijala i merenjem vremena bulbokavernoznih refleksa.

U vreme prvog javljanja, treba pregledati prostatu i odrediti P(rostatic)S(pecific)A(ntigens) kao meru screeninga. Ispitivanje dopunjuju palpacija korpora kavernoza na Peyroniejeve ploćice i palpacija skrotuma radi procene veličine testisa. Kod većine muškaraca sa impotencijom, fizikalni nalaz je negativan!

Nakon početnog ispitivanja, testira se mehanizam erekcije, putem intrakavernozne inj. 10-40 mikrograma prostaglandina E1. Ako usledi erekcija dovoljna za snošaj, arterijski priliv se smatra adekvatnim, a veno-okluzivni mehanizmi funkcionalnim.

U prisustvu neuroloških ispada može doći do rigidne erekcije koja se pojačava intrakavernim injekcijama. Ako se isključi aneurizmatska bolest (brižljivom palpacijom, ili, kod muškaraca sa kardiovaskularnim rizikom, ultrazvučno) kod mnogih muškaraca se u toj fazi može odlučiti na lečenje intrakavernoznim samoubrizgavanjem.

Dalja laboratorijska ispitivanja ne moraju biti opsežna. Pri pregledu u ordinaciji se rutinski određuju vrednosti prolaktina, testosterona, i glikemije. Najčešća abnormalnost je visoka glikemija. Impotencija kod tih muškaraca ukazuje na nekontrolisani dijabet!

Endokrinopatije sa niskim nivoom testosterona su retke, pogađaju (u iskustvu autora) manje od 3-4% pacijenata. Npr., 1 prolaktinom je nađen screeningom u više od 1.000 pacijenata.

Dupleks-ultrasonoggrafijom se mogu pregledati penilni sudovi i korpora u intervalima posle intrakavernozne injekcije vazoaktivnih agensa. Objavljeno je da su kontrolne vrednosti za normalnu funkciju erekcije kod sredovečnih muškaraca nakon injekcije PGE1 i vizuelne polne stimulacije povećanje promera duboke kavernozne arterije (a. profunda penis) od 70%, vrhunac brzine protoka krvi u sistoli , veći od 30 cm/s, i protok veći od 10 mL/min.

I dok color flow dopler-sonograf meri brzinu kavernoznog arterijskog protoka, ukazujući na neadekvatni arterijski inflow, njena uloga u proceni penilnog venskog leakage-a je manje jasna.

Kako je naš stav da izvodimo i dinamsku infuziju, kavernozometriju i kavernozografiju (DICC) i supraselektivnu arteriografiju samo kod pacijenti, koji su mogući kandidati za rekonstrukciju malih aa.

Ultrazvušno ispitivanje se ne primenjuje rutinski. Ultrasonografija je najkorisnija u definisanju abnormalnosti korpora kao što je pružanje Peyroniejeve bolesti u korpora i fibroza usled injekcije leka. Talođe se primenjuje za praćenje posle mikrovaskularne rekonstrukcije.

Pritisak okluzije kavernozne arterije (CAOP) se određuje dopler-insonacijom baze penisa u punoj erekciji. U jednom trenutku tokom povećavanja protoka, signal kavernozne arterija iščezava. Kako se intrakaverni pritisak postepeno smanjuje zaustavljanjem ili usporavanjem protoka, dopler signali u kavernoznim arterijama se obnavljaju i taj se pritisak beleži. Smatra se da je CAOP normalan kada iznosi 90 mmHg ili više, ili kada je gradijent u odnosu na istovremeno izmereni brahijalni p. < 30 mmHg.

CAOP je korisna mera pritiska raspoloživog za erekciju iz kavernoznih arterija. Ipak, pre ma kakve venoablacione procene se preporujuče selektivna arteriografija, s obzirom da 23% muškaraca podvrgnutih DICC kod kojih se na osnovu neinvazivnog screeninga sumnjalo na prevashodno venske abnormalnosti pokazuje neočekivane proksimalne arterijske lezije.

U izboru pacijenta za invazivno ispitivanje se vidi izraziti efekat leka. Npr., nakon screeninga 431 muškarca sa normalnim inflow-om neinvazivno (prosečna starost 55 god.) i isključenja u daljem postupku onih sa hipertenzijom, hormonskim, arteriogenim, ili neurogenim abnormalnostima, u krajnjem ishodu su 44 impotentna muškarca, prosečne starosti 49 god. bili kandidati i podvrgnuti DICC. Među njima, 20 je pokazalo leakage podložan operativnoj  intervenciji.

Veruje se da je postupak neinvazivnog screeninga, pa čak i invazivno ispitivanje putem DICC sa CAOP, nedovoljno  precizno za izbor pacijenata za venski prekid i arterijalizaciju duboke dorzalne vene ili za arterijsko premošćavanje. Pre razmatranja bilo koje od tih procedura  potrebnaje  selektivna pudendalna arteriografija.

Kod pacijenata koji ne postižu erekciju na progresivne intrakavarne injekcije PGE i kod kojih postoji sumnja na VGI uzrokovanu bilo venskim leakageom ili okluzija malih sudova, prikladan sledeći korak u dijagnostičkoj obradi  je invazivno ispitivanje. Ono obuhvata DICC sa merenjem CAOP i supraselektivnu pudendalnu arteriografiju.

DICC podrazumeva intrakaverno injekciranje standardne, dosta velike, doze vazoaktaktivnog agensa da se postigne maksimalna relaksacija kavernoznog glatkog mišića. Trenutno, mi primenjujemo 60 mg papaverin-hidrohlorida i 2 mg fentolamina. U korpora se uvedu 2 fine igle, jedna za injekciranje toplog heparinizovanog slanog rastvora i druga za merenje pritiska. Najvažnije merenje u okviru DICC je merenje protoka za održavanje erekcije. Smatra se da je njegova normalna vrednost 40 mL/min ili manje, za održavanje pune erekcije pri intrakavernom pritisku od 80-90 mmHg.

Mnogi pacijenti reaguju na medikamentozno lečenje, koje se prvo savetuje. Ono obuhvata suzbijanje FR, naročito prekid pušenja, koje izaziva jak spazam penilnih sudova i kavernoznog glatkih mišića! Taj nadražaj može biti tako intenzivan da pušenje 1-2 cigarete neposredno pre tretmana može blokirati normalan erekcioni odgovor na intrakavernoznu inekciju!

Kontrola dijabeta i promena antihipertenzivne terapije na ACE-inhibitore se preporučuju (u odsustvu kontraindikacije za ovo drugo). Lekovi za koje se pokazalo da su od koristi su »isoxsuprine« hidrohlorid, kao i johimbin-HCl, za koji se smatra da je od koristi u lečenju psihogene (!) komponente impotencije.
 
Intrakorpusna injekcija PGE, 10-30 μg, pre snošaja, je delotvorna. Zapaženo da su pacijenti uz intrakorporalno samoubrizgavanje PGE funcionisali na zadovoljavajući način i po 5-6 god., bez neželjenih efekata! Vakumske konstrikcione naprave  su na raspolaganju, ali se »impotentni muškarci obično ređe odlučuju za njih«.

Mikrovaskularne hiruške intervencije za impotenciju su procedure u razvoju. Na raspolaganju su više vrsta mikrovaskularnih operacija.

 Jedna od operacija se sastoji od mikrovaskularnog premošćavanja na arteriji dorzalis penis, a drugom se vrši arterijalizacija duboke dorzalne vene. To omogućava direktnu rekonstrukciju arterije dorzalis penis kod pacijenata odabranih na osnovu supraselektivne arteriografije. Idealan pacijent je mlad muškarac sa anamnezom traume perineuma, preloma karlice, ili lokalizovane proksimalne bol. U jednoj studiji, ove procene su bile oko 70% uspešne na 4 god. Najstariji odabrani pacijent je imao 63 godine. Kod njega nije eliminisana impotencija, što opet ističe značaj starenja kao faktora koji doprinosi impotenciji. »Potrebno je dodatno usavršiti načine preoperativnih ispitivanja, koji će omogućiti bolje postoperativne rezultate.

Arterijalizacija duboke dorzalne vene je mogućnost primenjivana kod mlađih muškaraca kada dorzalne arterije nisu prikladne za premošćavanje. Arterija epigastrika inferior se našije na izolovani segment duboke dorzalne vene. Takve procedure pružaju šanse na uspeh od oko 70% na 3-4 godine. Isprva se smatralo da je fiziološki mehanizam te operacije reverzni arterijski protok kroz emisarne vene u korpus kavernozum. Pokazano je da je protok uglavnom kroz cirkumfleksne veneu korpus spongiozum. Ozbiljna i za ovu operaciju specifična komplikacij je hiperperfuzija glansa, usled jake distalne venske hipertenzije! U zapuštenim slučajevima je moguća nekroza glansa i distalne uretre! Ta komplikacija je zapažena 2 puta u autorovoj seriji od 28 pacijenata. Hitna rana distalna venska ligacija može otkloniti opasnost od teških posledica.

U nedavno objavljenoj seriji, 55% pacijenata sa abdominalnom aneurizmom aorte su bili impotentni pre operacije, a  95% posle operacije! U prisustvu okluzivne bolesti, pre operacije su bili impotentni 31%, a posle operacije 60% pacijenata!

Nasuprot tome, niz muškaraca koje je autor operisao primenom »opisanih tehnika«  su praćeni tokom minule 3 godine. Učestalost impotencije posle hitne operacije ili intervencija za hipogastrične aneurizme je bila približno 3%.

Od 125 muškaraca, 53 (prosečne starosti 65 god.) su bili impotentni preoperativno i postoperativno, dok su njih 30 (prosečna starost 57 god.) bili potentni pre operacije i to ostali i posle operacije 39 pacijenata (prosek 58 god.) su pre operacije bili impotentni, da bi posle operacije povratili funkciju.

Sveukupno, tehničke modifikacije konvencionalne hirurgije omogućavaju obnavljanje ili očuvanje funkcije kod 54% muškaraca. Zapaziti da je prosečna starost muškaraca potentnih postoporetivnih u seriji autora 57 godina, nasuprot 65 godina kod onih postoperativnih impotentnih
   
Neinvazivna procena abnormalnosti penilne perfuzije (prema nalazima jedne kliničke studije) je 85% specifična i 70% senzitivna kada se uporedi sa pudendalnom arteriografijom kao zlatnim standardom. Podaci screening-a do marta 1993.godine, pokazuju da je od 1094 muškarca normalnu arterijsku perfuziju imalo 635, a abnormalnu 459. Grupa sa normalnom perfuzijom je uključivala mnoge dijabetičare, naročito one na antihipertenzivnoj terapiji

I opet, nije nađena povezanost abnormalne perfuzije i starosti, sa prosekom od 55 godina u obe grupe. Oko 17% muškaraca sa abnormalnom arterterijskom perfuzijom su imali makrosudovnu bolest. Kao rezultat brižljivog screening-a, svega 5-7% impotentnih muškaraca su u krajnjem ishodu došli u obzir kao kandidati za direktnu vaskularnu rekonstrukciju, bilo arterijsku ili vensku, ili obe. To je ipak značajna grupa, s obzirom da mnogi od tih pacijenata daju prednost rekonstrukciji u odnosu na implant proteze. Dugoročni rezultati penilnih vaskularnih procedura zahtevaju brižljivo praćenje...

Stopa uspešnosti venske ligacije bez premošćavanja saopšteno je da varira od 28% do 73%. Tako širok raspon rezultata je verovatno odraz slučajeva sa neotkrivenom arterijskom insuficijencijom. Autor smatra da je najbolja procedura ekscizija dorzalne vene, kada se čini da je to naglašena tačka curenja. Difuzni leakage (kruralni ili spongiozni) ne reaguje dobro. U svim slučajevima posle ligacije vene, se preporučuje rutinska dinamska kavernozografija i kavernozometrija 3 meseca posle operacije. Obično se nalazi normalizacija (preoperacije) abnormalno povećanih vrednosti protoka za održavanje erekcije. Ako venske kolaterale zaostanu ili se povrate, moguća je embolizacija žicom od strane radiologa prilikom izvođenja DICC. Mada mnogi muškarci rano posle ovih procedura spontano doživljavaju erekciju, mnogi u daljem toku reaguju samo uz intrakavernozne injekcione vazoaktivnih agenasa. Takva pomoć je prihvatljiva s obzirom na to da su pacijenti bili potpuno refraktarni na intrakavernozni tretman pre operacije.