Suština dijagnoze
- Penetrantna povreda toraksa ili tupa trauma pri naglom usporenju
- Bez specifičnih simptoma niti fizikalnih znakova
- Spoljne rane toraksa indikativne
- Proširenje gornjeg medijastinuma ili zbrisanost aortnog dugmeta na rendgengrafiji toraksa u uspravnom položaju
- Potreba da se povreda aorte ima na umu kao mogućnost i liberalna upotreba aortografije
Uvod
Traumatsko oštečene aorte je često. Nažalost, preživljavanje posle povrede aorte je krajnje retko. U poginulih nakon automobilskog udesa, povreda aorte je prisutna u 16% slučajeva i primarni je uzrok smrti u 5%. 90% povreda aorte je smrtonosno na mestu nesreće. Najmanje 40% pacijenata sa povredom torakalne aorte umire u roku od 24 h ako se ne operišu. Pacijenti sa neprepoznatom povredom retko prežive akutnu fazu. Nekolicina koji ipak prežive će razviti traumatsku aneurizmu, koja u krajnjem ishodu rupturiše. Kada se utvrdi hronična torakalna aneurizma aorte, trebalo bi je zbrinjavati na isti agresivni način kao ostale aneurizme, u cilju sprečavanja životno ugrožavajućih komplikacija.
Povreda aorte je moguća prilikom penetracijske traume, tupe traume i jatrogeno. Penetracijska trauma toraksa je najčešći uzrok povrede velikog krvnog suda i obično je posredi jednostavna laceracija aorte. Blast efekat projektila može izazvati prekid aorte. Posle tupe traume poput pada sa velike visine ili udesa motornog vozila, najčešći uzrok trenutne smrti je ruptura aorte. Smatra se da nastanku rupture kod tupe traume doprinosi nekoliko činilaca. Naglo usprorenje rezultuje silama smicanja između mobilnih i fiksnih segmenata. Descendentni deo torakalne aorte je relativno fiksiran na 2 mesta: lig. arteriosum i nivo dijafragme što ovaj segment čini veoma podložnim rupturi.
Nakon povrede, kontinuitet zida aorte može biti održan intaktnim slojem advetnicije, što sprečava trenutnu smrt. Povređena ascendentna aorta ili proksimalni luk često krvare u perikardnu vreću, uzrokujući tamponadu, dok povrede descendentnog segmenta obično krvare u medijastinum ili u levi hemitoraks.
Prilikom pregleda povređenog, sumnju na mogućnost povrede aorte trebalo bi da u prvi mah bude zasnovana na mehanizmu povrede. Mora uzeti u obzir posle svakog slučaja povređivanja sa naglim usporavanjem, poput sudara automobila pri velikoj brzini. Zbog krajnje velikog mortaliteta neprepoznatih povreda aorte, obavezni su oprez i detaljno kliničko ispitivanje svih povređenih pacijenata.
Povreda aorte je moguća prilikom penetracijske traume, tupe traume i jatrogeno. Penetracijska trauma toraksa je najčešći uzrok povrede velikog krvnog suda i obično je posredi jednostavna laceracija aorte. Blast efekat projektila može izazvati prekid aorte. Posle tupe traume poput pada sa velike visine ili udesa motornog vozila, najčešći uzrok trenutne smrti je ruptura aorte. Smatra se da nastanku rupture kod tupe traume doprinosi nekoliko činilaca. Naglo usprorenje rezultuje silama smicanja između mobilnih i fiksnih segmenata. Descendentni deo torakalne aorte je relativno fiksiran na 2 mesta: lig. arteriosum i nivo dijafragme što ovaj segment čini veoma podložnim rupturi.
Nakon povrede, kontinuitet zida aorte može biti održan intaktnim slojem advetnicije, što sprečava trenutnu smrt. Povređena ascendentna aorta ili proksimalni luk često krvare u perikardnu vreću, uzrokujući tamponadu, dok povrede descendentnog segmenta obično krvare u medijastinum ili u levi hemitoraks.
Prilikom pregleda povređenog, sumnju na mogućnost povrede aorte trebalo bi da u prvi mah bude zasnovana na mehanizmu povrede. Mora uzeti u obzir posle svakog slučaja povređivanja sa naglim usporavanjem, poput sudara automobila pri velikoj brzini. Zbog krajnje velikog mortaliteta neprepoznatih povreda aorte, obavezni su oprez i detaljno kliničko ispitivanje svih povređenih pacijenata.
Klinička slika
Znaci i simptomi
Povreda aorte ne daje specifične simptome. Pacijenti se mogu žaliti na otežano disanje, slabost ili oduzetost nogu, ili simptome u vezi sa hipovolemijskim šokom.
Najmanje 50% pacijenata sa prekidom aorte se viđa bez fizičkih znakova povrede. Iako hemodinamska nestabilnost ili »respiratorni distres« mogu biti jedini znaci, više drugih nalaza su indikativni za povredu aorte.
Inspekcijom i palpacijom toraksa se mogu otkriti rane na spoljnoj površini toraksa, poput otiska volana ili drugih nagnječina i ogrebotina; potkožni emfizem; šireći u predelu gornjeg otvora grudnog koša; ili palpabilne prelome sternuma, torakalne kičme, ili levih rebara sa nestabilnim toraksom. Crush povrede toraksa mogu uzrokovati kompresije sa otokom i tačkastim podlivima (petechiae) vrata, lica, i ruku. Periferni pulsevi mogu biti nejednaki, oslabljeni ili odsutni. Imajući u vidu veliki rizik razvoja paraplegije posle hiruškoh reparacija povreda aorte, izuzetan je značaj dokumentovanja neurološkog statusa pacijenta prilikom inicijalnog fizikalnog pregleda.
Najmanje 50% pacijenata sa prekidom aorte se viđa bez fizičkih znakova povrede. Iako hemodinamska nestabilnost ili »respiratorni distres« mogu biti jedini znaci, više drugih nalaza su indikativni za povredu aorte.
Inspekcijom i palpacijom toraksa se mogu otkriti rane na spoljnoj površini toraksa, poput otiska volana ili drugih nagnječina i ogrebotina; potkožni emfizem; šireći u predelu gornjeg otvora grudnog koša; ili palpabilne prelome sternuma, torakalne kičme, ili levih rebara sa nestabilnim toraksom. Crush povrede toraksa mogu uzrokovati kompresije sa otokom i tačkastim podlivima (petechiae) vrata, lica, i ruku. Periferni pulsevi mogu biti nejednaki, oslabljeni ili odsutni. Imajući u vidu veliki rizik razvoja paraplegije posle hiruškoh reparacija povreda aorte, izuzetan je značaj dokumentovanja neurološkog statusa pacijenta prilikom inicijalnog fizikalnog pregleda.
Imaging
- Rendgenografija – Kod povređenih sa penetrantnom povredom toraksa, ulazna i izlazna rana se obeležavaju klipama da se sugeriše putanja kanala rane. Ovi nalazi indikativni za povredu aorte kod pacijenata sa penetrantnom traumom toraksa su hemotoraks, pneumotraks i blizina stranog tela ili putanje projektila aorti. Ako je strano telo unutar senke srca ono može zaista biti u srcu. Proširenje gornjeg medijastinuma na više od 8 cm je najstalniji nalaz. Najpouzdaniji znak transsekcije aorte je »obliteracija« aortnog dugmeta. Ostali indikativni nalazi su hemotoraks; levostrani vršni hemotoraks ili »pleural cap«; dvostruka kontura aorte; odlaganje sloja kalcija u predelu dugmeta; obliteracija Ao-Pu »prozora« ili dislokacija Tr na bočnom snimku; pomerenost udesno Tr, endoTr ili NG cevi; potisnutost nadole levog glavnog bronha; izdignutost ili pomerenost udesno desnog bronha; prelomi 1. rebra, 2. rebra, više rebara, torakalne kičme, lopatice, ili grudne kosti; i dislokacija torakalne kičme.
- Aortografija – Budući da nijedan pojedinačni radiološki znak ne predskazuje ili isključuje pouzdano povredu aorte, »liberalna« primena Ao-gf. je obavezna. Ao-gf. je zlatni standard u otkrivanju disrupturu i indikacija je u svih hemodinamski stabilnih pacijenata sa relevantnim mehanizmima povređivanja i bilo fizičkim znacima povrede toraksa ili ma kojim od radioloških znakova indikacija za povredu aorte. Podvrgavanjem svih povređenih sa rtg-gf. nalazom proširenog medijastinuma Ao-grafiji, dobija se oko 10% Ao - grama pozitivnih na povredu aorte. Lažno pozitivni Ao - grami su mogući kod duktusa divertikuluma ili u prisustvu ostataka »vaskularnog prstena«.
- Ostali imaging pregledi – Ao-gf. ostaje superiorna u odnosu na KT i MR kada se radi o povredi aorte; stoga, KT i MR nemaju praktičnog značaja u ispitivanju torakalne aorte u slučaju traume. »Trenutno se ispituje vrednost TEE u dijagnostici povrede torakalne aorte«
- Laboratorijski nalazi: Početno ispitivanje povređenog sa znatnom traumom toraksa bi trebalo da obuhvati odrediti Htc, analizu urina, EKG, i art. gasometriju.
Diferencijalna dijagnoza
Osim povrede aorte, više drugih životno ugrožavajućih torakalnih povreda su udružena sa respiratornim distresom, hemodinamskom nestabilnošću i abnormalnom radiografijom toraksa. Zapravo, torakalna trauma često rezultuje višestrukim povredama unutar toraksa. S toga, moguća je udruženost sa ma kojom od sledećih povreda:
- Opstrukcija puta za disanje
- Trahiobronhijalna disruptura
- Tenzioni pneumotoraks
- Masivni hemotoraks
- Torakalni kapak
- Povreda i tamponada srca
- Traumatska hernija dijafragme
- Disruptura ezofagusa
- Vaskularne povrede: potključni krvni sud, anonimni krvni sud, plućni krvni sud, torakalni deo kave ili interkostalne arterije
- Ostale udružene povrede toraksa su kontuzije i vazdušna embolija usled povrede
Lečenje
Medikalno lečenje
»Inicijalno ispitivanje i reanimacija povređenih sa povredom aorte je shodno Advanced Trauma Life Support protokolu.« Svi povređeni sa bi trebalo da prime 100% kiseonik preko maske ili, ukoliko je indikacija, preko endoTr cevi. Intravenske linije velikog kalibra treba plasirati radi nadoknade volumena. Neodložna drenaža toraksa se izvodi kod pacijenata u respiratornom distresu ako se sumnja na pneumotoraks ili hemotoraks. Primena autot-f dolazi u obzir u slučaju masivnog hemotoraksa. Ako po stavljanju drena krvarenje perzistira, obilnije od 1 L, pacijent se mora transportovati direktno u operacionu salu radi neodložne torakotomije.
Transfuzija Er se započinje u slučaju teškog šoka (koristeći, ako je neophodno, grupno - specifičnu krv bez interacije). CVP i diureza se prate preko centralnog v. katetera i urinarnog katetera. U pacijenata sa povredom aorte koji su preživeli prevoz u bolnicu, periAo krvarenje je zadržano slojem adventicije, susednim strukturama i koagulacijom. Hipotenzija štiti ove pacijente od slobodne rupture. Stoga bi i.v. nadoknada tečnosti trebalo da bude ograničena, održavajući prihvatljivi nivo hipotenzije dok se krvarenje ne iskontroliše direktno za vreme operacije.
Transfuzija Er se započinje u slučaju teškog šoka (koristeći, ako je neophodno, grupno - specifičnu krv bez interacije). CVP i diureza se prate preko centralnog v. katetera i urinarnog katetera. U pacijenata sa povredom aorte koji su preživeli prevoz u bolnicu, periAo krvarenje je zadržano slojem adventicije, susednim strukturama i koagulacijom. Hipotenzija štiti ove pacijente od slobodne rupture. Stoga bi i.v. nadoknada tečnosti trebalo da bude ograničena, održavajući prihvatljivi nivo hipotenzije dok se krvarenje ne iskontroliše direktno za vreme operacije.
Hirurško lečenje
U idealnom slučaju, torakotomija se odlaže do izvođenja u operacionoj sali. Neodložna levostrana anterolateralna torakotima je, indikacija u »emergency« centru kod pacijenata sa penetrantnom povredom toraksa i hipovolemijskim zastojem srca. Ova procedura omogućava klemovanje descendentne aorte, čime se zaustavlja distalno krvarenj i popravlja perfuzija mozga.
Povredama ascendentne aorte se pristupa kroz medijanu St-tom. Osim u prisustvu povrede zadnje ascendentne aorte, reparacija penetretrantnih povreda je obično moguća bez pomagala, dok reparacija rupture usled tupe traume zahteva KPB.
Posterolateralnom tor-tom. kroz 4. interkost. prostor se koristi u pristupu povredama descendentne torakalne aorte. Najčešće mesto povrede je duž unutrašnje strane proksimalne descendentne aorte u nivou lig. arteriozuma. Mora se brižljivo paziti da se izbegne ulazak u mesto povrede pre postizanja proksimalne kontrole! Disruptura aorte se reparira bilo direktnim primarnim šavom, T - T anastomozom ili i - p grafta. Primena pomagala za zaštitu MS tokom reparacije je kontroverzna.
Povredama ascendentne aorte se pristupa kroz medijanu St-tom. Osim u prisustvu povrede zadnje ascendentne aorte, reparacija penetretrantnih povreda je obično moguća bez pomagala, dok reparacija rupture usled tupe traume zahteva KPB.
Posterolateralnom tor-tom. kroz 4. interkost. prostor se koristi u pristupu povredama descendentne torakalne aorte. Najčešće mesto povrede je duž unutrašnje strane proksimalne descendentne aorte u nivou lig. arteriozuma. Mora se brižljivo paziti da se izbegne ulazak u mesto povrede pre postizanja proksimalne kontrole! Disruptura aorte se reparira bilo direktnim primarnim šavom, T - T anastomozom ili i - p grafta. Primena pomagala za zaštitu MS tokom reparacije je kontroverzna.
Postoperaciono zbrinjavanje
Neposredna briga: Postoperativno zbrinjavanje ovih pacijenata je u suštini isto kao kod prethodnih slučajeva. Pored toga, na odgovarajući način se moraju zbrinuti sve ostale udružene povrede.
Komplikacije
- Paraplegija i parapareza – Pedantno preoperativno dokumentovanje neurološkog statusa i obaveštavanje porodice i pacijenta o mogućnosti ovog rizika su od izuzetnog značaja. Učestalost neurološkog ispada DE nakon reparacije tupe povrede descedentne aorte je približno 7%. Najvažniji predisponujući činilac je opsežnost povrede.
- Plućne komplikacije – uključujući atelektazu, respiratornu insuficijenciju, pneumoniju, i ARDS su najčešće komplikacije nakon reparacije povreda. Agresivna plućna terapija i rano mobilisanje pacijenta po ekstubaciji su važne mere zaštite.
- Ostale komplikacije – Postoperativno krvarenje je, uopšte uzev, posledica bilo tehničkih problema ili koagulopatije uzrokovane mas. t-f. Ak. slabost bubrega, paraliza leve glasne žice, »vaskulrna stenoza ili tromboza«, i obrazovanje AVF su dalje komplikacije. Komplikacije udružena povreda glave, trbuha, ili druga povreda, su takođe česte.
Prognoza
Uz odgovarajuće hiruško zbrinjavanje, intrahospitalni mortalitet se kreće u rasponu od 11% do 19%. Znatan deo intrahospitalnog mortaliteta je posledica bilo udruženih povreda ili komplikacija politraume, uključujući povredu glave, inficijenciju respiracije ili bubrežnu slabost.
Autor
Doc. dr
Dragan
Milić
Povezani tekstovi:
Aneurizme perifernih arterija su ukupno uzev mnogo ređe od a...
Venski trombi obično nastaju u okolnostima slabog ili poreme...
Probleme Dijabetesnog stopala vaskularni hirurg često sreće...
Akutna ishemija ekstremiteta može nastati kao rezultat jedno...
Broj komentara: 0
Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde