Rehabilitacija glasa posle operacije grla

Gubitak glasa je jedan od najvećih invaliditeta za većinu pacijenata posle totalne laringektomije. Pored estetskog i funkcionalnog defekta uzrokovanim prisustvom traheostome kao i defekta prednje strane vrata, najveće ometanje pacijentu predstavlja gubitak normalnog glasa. Zbog ozbiljnosti ovakvog invaliditeta i njegovog uticaja u socijalnim odnosima, pokušaji rehabilitacije glasa nakon totalne laringektomije su vršeni nakon prve ovakve operacije i izvode se više od jednog veka.

Dobro je poznato da zvučni signali koji se prepoznaju kao glas, predstavljaju složenu mešavinu različitih frekvenci stvorenih brojnim anatomskim strukturama. Larinks je jedna od njih, i ima glavnu ulogu za osnovne vibracione frekvence proizvedenog zvuka kao i za prekide i promene vazdušnog strujanja. Vazdušno strujanje nastaje od ekspiratornog volumena pluća, a složenost artikulisanog i glasnog govora je moguća zahvaljujući vazdušnim prostorima u gornjem delu larinksa. Zbog toga, bilo koji način približavanja normalnog strujanja vazduha najbližem mišiću-artikulatoru ima kao rezultat stvaranja artikulisanog govora. Svi oblici rehabilitacije glasa posle laringektomije se oslanjaju na ovaj princip.

Rehabilitacija glasa posle laringektomije se može podeliti na 3 kategorije:

1)    ezofagealni govor
2)    veštački oscilatori
3)    traheofaringealni šantovi ili fistule
    
Bez obzira što je ezofagealni govor bio najčešća metoda zamene normalnog govora, mnogo godina unazad – od ranih '80.-ih kao standard je postavljena hirurška traheoezofagealna fistula ili punktura (TEP).

Ezofagealni govor

Standard za rehabilitaciju glasa po kojoj su rađene sve ostale tehnike je ezofagealni govor. Ezofagealni govor se vrši tako što se vazduh proguta u ezofagus, a onda se vraća kroz farinks. Vibracije se proizvode odgovorajućim zatezanjem zidova farinksa. Ovakve vibracije proizvode glasove. Ezofagealni govor je nižeg tonaliteta od normalnog govora zahvaljujući nižim vibracionim frekvencijama faringealnih zidova. Prednosti ove tehnike su što ne zahtevaju bilo kakve proteze i pokrete ruku.

Oscilatorne proteze

Elektronski uređaji koji emituju vibracije u usnoj duplji će omogućiti govor, koji je monoton i sličan robotskom. Ovo je obično najlakša metoda i mnogim pacijentima jedini oblik govora posle totalne laringektomije. Postoje dva tipa uređaja : prvi utiču na vibracije zidova farinksa što kao posledicu ima vibraciju vazdušnog stuba, a drugi uzrokuju vibracije unutar usne duplje preko spojne cevi. Jedan od instrumenata koji je u komercijalnoj upotrebi može biti modifikovan tako da sadrži mali vibrator koji pravi vibracije kada se uključi mali prekidač na protezi. Ovakvi uređaji ne zahtevaju specijalno vežbanje: u pitanju je samo veština korišćenja.

Šant – formacija

Ranih '80.-ih, uvedena je nova tehnika jednosmerne valvule koja se plasira kroz mali punktat na zadnjem zidu traheje. Ovakva valvula dopušta ekspiriranom vazduhu da prođe iz traheje u ezofagus ali i ne dopušta retrogradni prolaz sadržaja iz farinksa do traheje. U ovom periodu, ovakva tehnika je postala standard u rehabilitaciji govora. Razne dopune i modifikacije ove proteze su u toku, kao i korišćenja raličitih oblika, sa različitim pririskom i dužinom koji su trenutno u upotrebi.

Komplikacije

Najčešće komplikacije obuhvaćene  izvođenjem ove intervencije je neuspelo proširenje fistule do te mere da ne može da omogući plasiranje gumenog katetera. Obično, ova greška se može brzo uočiti i korigovati i intervencija se uspešno obavlja. Mnogo gora komplikacija je izvođenje intervencije na neizlečivom pacijentu, kao što je pacijent pod radioterapijom ili koji je ozbiljno pothranjen. U takvim slučajevima, postoji verovatnoća da će se zid istanjiti a fistula proširiti, i na taj način dobiti pacijenta sa simptomatskom laringotrahealnom fistulom koja se ne zatvara spontano. U nekim slučajevima ovi pacijenti zahtevaju hirurško zatvaranje, što obično podrazumeva korišćenje svežeg tkiva, obično mišićnih zalisataka pri zatvaranju ovog otvora.
Još jedna komplikacija može biti neadekvatan izbor pacijenta. Na žalost, obično je teško predvideti koji je pacijent u mogućnosti da koristi TEP

Zaključak

Od tri mogućnosti koje se mogu koristiti za rehabilitaciju glasa, TEP se tehnički najlakše izvodi i važi za najsigurnije i najpogonije metode za pacijenta. Primarni TEP se treba primeniti svim pacijentima koji su podvrgnuti totalnoj laringektomiji, ukoliko ne postoje specifične kontraindikacije. Zatim, onim pacijentima koji su prethodno imali laringektomiju i koji imaju otežanu tehniku govora treba ponuditi sekundarni TEP. Najbolji rezultati se dobijaju kada se o pacijentu brine čitav tim profesionalaca uključujući SLP koji daju instrukcije pacijentu o korišćenju i održavanju proteze.