Infekcije i oštećenje spoljnog uha

Eksterni otitis jedna je od najčešćih bolesti sa kojima se susreće otorinolaringolog. Lečenje ove bolesti može biti jednostavno i lako obavljeno tokom jedne posete lekaru, ali može biti i produženo i frustrirajuće sa smrtnim ishodom. Uspešno izlečenje zavisi od temeljnog poznavanja patofiziologije svakog pacijenta, od pravilne dijagnoze i od terapije prilagođene pojedinačnom slučaju.

Anatomska građa spoljnog ušnog kanala štiti ga od ulaska stranih tela i infekcija. Tragus pomaže u zaštiti spoljnog otvora kanala od stranih tela. Prednje usmerenje kanala, od lateralnog ka medijalnom, uzani vezni prolaz, dlačice na spoljnoj trećini kanala, kao i lojne i apokrine žlezde koje luče sekret u folikule dlačica i proizvode cerumen, sve to takođe pruža zaštitu spoljnog ušnog kanala.

Mnogi lokalni faktori mogu omesti normalnu odbranu od infekcije. Pedantni pojedinci, koji smatraju da je prisustvo cerumena u ušnom kanalu znak nečistoće, pažljivo čiste cerumen iz svojih i spoljnih ušnih kanala svoje dece. Uklanjanje cerumena eliminiše važnu barijeru za infekciju. Često ispiranje spoljnog ušnog kanala vodom, što se dešava pri plivanju ili ronjenju, obično odstranjuje cerumen iz ušnog kanala i rastvara neke njegove elemente koji su rastvorivi u vodi. To povećava mogućnost ulaska bakterija. Pranje ušnog kanala sapunicom ostavlja tanak film alkala duž zida kanala. Ovo takođe pacijente ostavlja podložnim eksternom otitisu.

Pored uklanjanja cerumena, čišćenje spoljnog ušnog kanala, bilo da se obavlja štapićima za uši obloženim vatom, šnalama, noktima ili vrhom hemijske ili grafitne olovke, može dovesti do abrazije epitelijalne barijere i omogućiti prodor organizama u tkiva. Mnogi pacijenti imaju naviku da tokom emotivnog stresa češaju uši noktima ili drugim predmetima. Zbog osećaja zapušenosti koji izaziva serozni otitis medija pacijent može doći u iskušenje da češa i kopa po ušima i tako prouzrokuje eksterni otitis. Blago zapaljenje uzrokovano češanjem dovodido svraba koji podstiče dalje češanje, i tako u krug sve dok se koža ne inficira.

Mnoge sistemske bolesti, poput anemije, avitaminoze, endokrinih poremećaja i raznih oblika dermatitisa smanjuju otpornost na infekciju. Seboreični dermatitis je sistemsko oboljenje koje kod pacijenta stvara predispoziciju za eksterni otitis U spoljnom ušnom kanalu može se javiti i psorijaza, koja se mora uzeti u obzir kao mogući predisponirajući uzrok eksternog otitisa.

Ograničeni dermatitis, koji se povremeno javlja u spoljnom ušnom kanalu, uzrokuje spazmodični svrab koji je povezan sa anksioznošću. Kontaktni dermatitis spoljnog uha i spoljnog ušnog kanala sasvim je uobičajen. Može se javiti kao sekundarna posledica korišćenja laka za kosu ili dejstva hemikalija koje ispuštaju držači rama naočara, kalupi za uši ili ušna pomagala. Kontaktni dermatitis često se javlja kao sekundarna posledica primene lekova na Konačno, toplota i vlaga, kao i često plivanje u toplijim predelima, imaju tendenciju da povećaju vlažnost unutar spoljnog ušnog kanala, što dovodi do razvoja bakterija i gljivica.

Generalno, dijagnoza eksternog otitisa ne predstavlja problem iskusnom otorinolaringologu. Pacijent obično pokazuje karakteristične simptome infekcije kao što su bol, izlivi iz spoljnog ušnog kanala, osetljivost pri pomeranju tragusa i aurikule, a ponekad i povišena temperatura i celulitis. Međutim, preovladavajući simptomi mogu biti svrab, gubitak sluha, zapušenost uha ili izlivanje.

Ovi simptomi, zajedno sa fizičkim nalazima, od pomoći su pri utvrđivanju specifičnih faktora koji igraju etiološku ulogu u svakom slučaju eksternog otitisa. Suva, ljuskava koža povezana sa svrabom spoljnog kanala ukazuje na prisustvo seboreičnog dermatitisa, naročito uz teži oblik perutanja ili druge oblike seboreje. Svrab takođe može da karakteriše površinsku gljivičnu infekciju, kontaktni dermatitis ili ekcem.

Dijagnoza curenja, stvaranja krasti i svraba postavlja se nakon pregleda uha i uočavanjem sličnih dermatoza na drugim mestima na koži. Neurodermatitis, koga najverovatnije uzrokuje hronično trljanje ili češanje kože, obično se dijagnostikuje na osnovu anksioznosti koju ispoljava pacijent, zadebljanoj koži spoljnog ušnog kanala i drugim flekama neurodermatitisa na telu. Osećanje zapušenosti i svraba u uhu može biti znak otomikoze u spoljnom ušnom kanalu.

Ne postoji samo jedan terapeutski pristup koji bi izlečio sve slučajeve eksternog otitisa.

Principi terapije eksternog otitisa su sledeći:

Potreba za otklanjanjem bola čini se očiglednom, ali se često previdi u žurbi da se na spoljni ušni kanal primene lekovi. Eksterni otitis može biti izuzetno bolan i da izazove skrhanost pacijenta, pa zahteva upotrbu kodeina ili meperidin hidrohlorida tokom kratkog  perioda kontrolisanja bolesti.

Uspešno lečenje eksternog otitisa počinje razumevanjem uzroka svakog pojedinačnog slučaja. Sistemska oboljenja, uključujući anemiju, hipovitaminozu, endokrine poremećaje i dermatološka oboljenja, nisu bila zanemarena. Često je bilo potrebno da se kontroliše teži oblik perutanja skalpa pre nego bi eksterni otitis, reagovao na lokalnu terapiju, na koju do tada nije reagovao. Uporno čišćenje i kopanje ušiju od strane pacijenata moralo je biti kontrolisano da bi terapija bila efikasna.

Najbitniji faktor u lečenju većine slučajeva eksternog otitisa bio je temeljni i ponavljani debridman spoljnog ušnog kanala. Kapi stavljene u kanal teško bi stizale do površinskog epitela ukoliko kanal nije bio temeljno prečišćen od ljuskavog epitela, gnoja i cerumena. Temeljno čišćenje ušnog kanala bilo je potrebno obaviti barem jednom nedeljno dok infekcija nije bila pod kontrolom. Kao bolje rešenje pokazalo se ispiranje kanala burovim rastvorom jer kanal može postati bolan i osetljiv.

U naročitim slučajevima gde nije bilo reakcije na terapiju, pacijentu je ubrizgano 60ml rastvora i prepisan mu je burov prašak i tablete. Pacijentu je naznačeno da kod kuće rastvori dve tablete u pola litra vode i ispere uho tri do četiri puta dnevno. Rastvor se mora zagrejati do telesne temperature pre ispiranja uha kako bi se izbegao kalorični efekat; ovo se može postići razblažavanjem na pola gore opisanog rastvora, korišćenjem veoma tople vode sa česme pre svakog doziranja. Uobičajeno je da s prašak prvo rastvori u ključaloj vodi. Pacijent je znao kada je ispiranje uha bilo adekvatno jer je osećaj bio sličan onome kada je lekar vršio ispiranje. Član pacijentove porodice obično može izvesti ovaj manevar iznad umivaonika. Iako je ova procedura neuredna i neugodna, veliki broj pacijenata je prihvata ako lekar objasni njenu neophodnost.

Kada je uho reagovalo na ovu terapiju, nakon nedelju i po dana, pacijentu je izdat odgovarajući preparat koji je trebalo stavljati u uho jednom do dvaput dnevno. Preparat je imao kiselu pH vrednost i bio je u neiritirajućoj bazi (propilen glikol). Burove kapi sa acetnom kiselinom i Vo Sol otic rastvor predstavljaju dve takve kombinacije lekova. Koji god da bude izabran, mora biti nanet u dovoljnoj količini da prekrije celu površinu spoljnog ušnog kanala. Stoga je pacijentu naloženo da stavi dozu celog kapaonika u ušni kanal držeći glavu sa strane kako bi kapi ostale u kanalu i pokrile površinu, a zatim ispravljajući glavu kako bi se izlio višak tečnosti.

Kultiviranje uha obično se vršilo prilikom treće ili četvrte posete ukoliko bi se ispostavilo da je eksterni otitis postao infektivni proces i nije reagovao na terapiju. Ako je spoljni ušni kanal bio inficiran ali u njemu nije bilo nagomilanog gnoja ili drugih ostataka, prepisane su jedne od mnogih odgovarajućih kapi za uši koje sadrže kombinaciju antibiotika efikasnih protiv stafilokoka i gram - negativnih organizama, topikalnog steroida i kisele pH vrednosti.

Ova terapija pokazala se praktičnijom od ispiranja. Međutim, lekar stalno mora da motri na eventualni nastanak preosetljivosti na neki od antibiotika, naročito na neomicin. Ta reakcija može biti delimično zamaskirana steroidom koji se obično nalazi u takvim preparatima. Povremeno, kod težih infekcija, koža i potkožno tkivo spoljnog ušnog kanala bi otekli do te mere da se lek nije mogao dati u ušni kanal. Unutar kanala nagomilali su se ostaci koji nisu mogli da budu uklonjeni. U tom slučaju, upotrebljen je štapić obložen pamukom, koji je nežno umetnut u ušni kanal a lek natopljen na štapić prenosio se kroz sredinu putem kapilarnog privlačenja. Nakon dva dana, kanal se otvorio, što je omogućilo čišćenje i davanje leka.

Prevencija povratnog eksternog otitisa može se postići samo strogim vođenjem računa o predisponirajućim uzrocima. Seboreični dermatitis, psorijaza, ekcemi i kontaktni dermatitis moraju se lečiti adekvatno. Mora se izbeći i oštećenje spoljnog kanala.

Pacijenti sa anamnezom povratnog eksternog otitisa nakon plivanja dobili su uputstva da stavljaju acidne alkoholne kapi u uho kao profilaksu nakon boravka u vodi. Bočica od 10ml napuni se običnim alkoholom i doda se osam kapi sirćeta. Doza jednog kapaonika ovog rastvora stavlja se u svako uho nakon dnevnog završetka plivanja. Ronioci koji su redovno izloženi vodi i na duži vremenski period smatraju ovu metodu naročito korisnom u prevenciji eksternog otitisa.