Reumatska oboljenja zglobova u dece

Imunski poremećaj

Kao rezultat ovih imunskih poremećaja dolazi do razvoja autoimunskog procesa tj. procesa u kojima sopstveni imunitet jedinke sopstvena tkiva i organe prepoznaje kao tuđe što omogućava održavanje stalne upale i zapaljenske reakcije.U zavisnosti od vrste imunske i genetske greške ili koji je od faktora spoljašnje sredine delovao, kao posledica ovih poremećaja javljaju se hronične upale različitih tkiva i organa, a najčešće zglobova.

U opštoj populaciji pa i u nekim stručnim krugovima, zbog nepoznavanja suštine ovih poremećaja, često se veruje da deca ekstremno retko boluju od ovakvih poremećaja kao i da ove bolesti ne ostavljaju trajnije posledice na kasniji kvalitet života. Najznačajnijom reumatskom bolešću u dece smatrana je reumatska groznica, bolest izazvana jednom vrstom streptokokne infekcije, sa posledičnom upalom zglobova i promenama na srcu. Poslednjih decenija, u svetu i kod nas, sa uvođenjem prevencije penicilinom, oboljevanje od ove bolesti postalo je ekstremeno retko. Naime, procenjuje se da svako hiljadito boluje od neke reumatske bolesti, a najčešće od nekog od oblika juvenilnog idiopatskog artritisa.

Juvenilni artritis kod dece

Juvenilni idiopatski artritis, ranije je bio poznat kao juvenilni reumatoidni artritis, je najčešća reumatska bolest u dece u današnje vreme i procenjuje se da svake godine od nekog od oblika ove bolesti, na 100 000 dece oboli novih desetoro dece, tj. da ima 50 do 400 ovakvih bolesnika na svakih 100 000 dece. Obzirom da je Srbija zemlja mediteranskog basena i da u njoj živi 1,5-2 miliona dece i adolescenata do 18 godina, predpostavlja se da od nekog od oblika juvenilnog artritisa boluje jedna do dve hiljade dece u našoj zemlji. Najnovija istraživanja pokazala su da postoji značajan porast oboljevanja kao i da se radi o bolestima koje ostavljaju trajne posledice na funkcionalnu i radnu sposobnost u odraslom dobu čak kod više od polovine obolelih. Uz to autoimunski poremećaj koji je u osnovi ovog oboljenja, kao i teške destruktivne promene na zglobovima koje nastaju kao posledica ovog poremećaja, zahtevaju ulaganje ogromnih finansijskih sredstava u lečenju ukoliko se bolest ne prepozna i ne započne njeno lečenje na vreme. Istovremeno značajan uticaj na psiho-socijalni razvoj dece i loš kvalitet života od najvećeg je značaja za budućnost ovih malih bolesnika.

Juvenilni artritis ustvari predstavlja heterogenu grupu bolesti u kojoj se može razlikovati sedam različitih oblika oboljevanja. Može se javiti u svim uzrastima, počev od prve godine života, i kod oba pola. Različiti oblici bolesti imaju svoje karakteristične simptome, po čemu se mogu razlikovati, ali i različitu prognozu i terapijski pristup. Ipak svi se odlikuju pojavom hronične ili akutne upale zglobova ranije ili kasnije u životu, a od oblika bolesti, pravovremeno postavljene dijagnoze i primenjene terapije, zavisi hoće li ova upala zglobova imati hronični progresivni karakter sa teškim posledicama po kasniju funkcionalnu sposobnost dece. Nažalost, bolest se u početku može manifestovati vrlo nespecifičnim simptomima, poput ponavaljanih temepratura ili pojave promena na koži i očima ili simptoma od strane drugih organa, a biti bez zglobnih manifestacija. Iz ovog razloga kasno se postavi dijagnoza osnovne bolesti i započne adekvatna terapija što značajno utiče na kasniju prognozu bolesti. Sa druge strane, pojava otoka zgloba u dece, čak i bez predhodnog podatka o povredi, često se zanemaruje i smatra ortopedskim problemom što takođe odlaže pravovremeno započinjanje lečenja.

Suočena sa ovim problemom savremena medicina, zahvaljujući ogromnom iskustvu u lečenju reumatoidnog artritisa u odraslih, danas raspolaže znanjem i mogućnostima za rano prepoznavanje i lečenje ovih bolesnika. U pedijatrijskim i reumatološkim stručnim krugovima, intenzivno se radi na edukaciji lekara te je sve veći broj subspecijalista dečijih reumatologa, kako kod nas tako i u svetu. Evropsko udruženje reumatologa i evropsko udruženje dečijih reumatologa, čiji članovi su i stručnjaci iz naše zemlje, poslednjih godina usvojili su kriterijume za postavljanje dijanoze i lečenje ovih bolesti u dece. Autoimunski poremećaj koji je u osnovi nastanka juvenilnog reumatoidnog artritisa zahteva primenu različitih lekova koji deluju na imunske mehanizme u organizmu čime se postiže kontrola poremećenog imunskog procesa i smanjuje stepen oštećenja zglobova, a što je najvažnije značajno poboljšava prognoza bolesti i njen krajnji ishod. Lekovi koji se koriste u lečenju lakših oblika bolesti su različite vrste nesteroidnih antireumatika (naproxen, ibuprofen i sl.) i kortikosteroidi.

Nažalost ovi lekovi imaju dominantno antizapaljenski efekat te boljošavaju simtome bolesti ali nedovoljno su efikasni u lečenju nekih oblika bolest i ne mogu uticati na stepen oštećenja zglobova. Uz to često, posebno kortikosteroidi koji se moraju dugo uzimati, imaju veliki broj neželjenih efekata na rast i razvoj dece kao i na veliki broj metaboličkih funkcija i kvalitet kostiju. Iz ovog razloga osnovnim lekovima za lečneje smatraju se tzv. bazični lekovi koji pripadaju najčešće grupi citostatskih lekova. Ovde najznačajnije mesto zauzima metotrexat koji se danas smatra zlatnim standardom u lečenju sa pozitivnim terapijskim efektom kod velikog broja bolesnika. Iako citostatik, ovaj lek se primenjuje jedanputa nedeljno i u dozi koja ne daje značajnije neželjene efekte karakteristične za citostatske lekove tj. tridesetogodišnje iskustvo u njegovoj primeni kod dece dokazalo je da se radi o izuzetno bezbednom i efikasnom leku. Još jedan se lek iz ove grupe – leflunamid (Arava), na osnovu poslenjih istraživanja, verovatno će zauzeti značajno mesto u lečenju. Ipak, čak 30% dece nema zadovoljavajući pozitivan terapijski učinak čak i nakon primene ovih lekova te bolest nastavlja da ima progresivan tok.

Biološka terapija za lečenje autoimunskog poremećaja

Revoluciju u lečenju reumatskih bolesti, kako odraslih tako i dece, donelo je uvođenje biološke terapije za lečenje autoimunskog poremećaja. Biološki lekovi predstavljaju supstance koje imaju mogućnost da blokiraju stvaranje različitih zapaljenskih molekula u organizmu, odgovornih za započinjanje i održavanje hroničnog zapaljenskog procesa koji je u osnovi imunskog poremećaja. Najnačajniji rezultati postignuti su upotrebom preparata koji blokiraju TNF (pro-zapaljenski molekul koji organizam prirodno stvara), a čije povećano prisustvo se smatra jednim od glavnih uzroka u održavanju hronične upalne reakcije u reumatoidnom artritisu.

U svetu se koristi nekoliko vrsta ovih preparata (etanercept, infliximab, adalimumab), različitog su hemijskog sastava i načina davanja ali svi pokazuju visoku terapijsku efeikasnost u lečenju reumatskog poremećaja sa izrazitim pozitivnim delovanjem na smanjenje zapaljenske reakcije i destrukciju zglobova. U lečenju juvenilnog reumatoidnog artritisa najveća iskustva postoje u primeni etanercepta koga je zbog visoke terapijske efikasnosti i bezbednosti za primenu kod dece odobrila i FDA (Američka agencija za registraciju lekova). Ovaj lek koristi, već nekoliko godina, veliki broj dece obolele od najtežih oblika reumatskog artritisa u svetu a rezultati pokazuju da postiže značajne rezultate na poboljšanju bolesti i zaustavljanju upale zglobova, čak i kod onih bolesnika kod kojih lečenje metotrekstaom nije imalo efekta. Lek se primenjuje, slično insulinu, davanjem subkutanih injekcija, jedanput ili dva puta nedeljno. Injekciju bolesnik sam sebi aplikuje i to u kućnim uslovima što značajno utiče na komfor i psiho-socijalni efkat koji lek ima na decu. Očekuje se da će završetkom studija koje su u toku, u svetu i kod nas, i drugi lekovi iz ove grupe početi da se koriste u dece, posebno iz razloga što rezultati ukazuju da u zavisnosti od tipa bolesti prednost imaju različiti preparati.

Nažalost, primena ove terapije izuzetno je skupa jer cena primene ovih lekova kreće se do nekoliko hiljada evra po bolesniku godišnje. Ipak, zahvaljujući razumevanju Ministarstva zdravlja i Fonda zdravstvenog osiguranja, koji je obezbedio sredstva i shvatio značaj i prednosti primene ove savremene terapije u dece, i naši će mali najugroženiji bolesnici, verovatno do kraja ove godine, o trošku države, moći da dobijaju i ovaj oblik terapije. Stručna javnost koja se bavi dečijom reumatologijom veruje da će ovo značajno unaprediti prognozu i ishod bolesti kod dece obolele od juvenilnog idioptaskog artritisa i sistemskih bolesti vezivnog tkiva, te da ćemo i u našoj zemlji, kako to pokazuju rezultati lečenja ovim preparatima u svetu, postići da značajno veći broj  oboleleih od reumatskog artritisa živi kvalitetan i funkcionalan život bez razvoja trajnih deformiteta i oštećenja zglobova.