Tumori mozga

Postoji preko 80 vrsta tumora koji mogu rasti unutar lobanje i dovoditi do oštećenja mozga. Ipak, kod odrasih, 5 vrsta tumora se sreću u preko 90% slučajeva.

Tu su:

• gliomi - ovde spadaju astrocitomi, anaplastični astrocitomi, glioblastomi (astrocytoma, oligodendroglioma, astrocytoma anaplasticum, glioblastoma multiforme,...)
•  meningeomi - meningeoma
•  neurinomi - neurinoma, schwanoma
• adenomi hipofize - adenoma hypophyseos
•  metastaze mozga iz udaljenih malignih tumora.- metastasis cerebri

Ovi, kao i ostali tumori u telu, nastaju zbog izmena (mutacija) u posebnim genima normalnih ćelija. Mutacijom neki geni postaju aktivni (proonkogeni postaju onkogeni), a drugi se inaktiviraju (tumor supresorni geni). Ovo se u organizmu stalno dešava u mnogim ćelijama, ali imuni sistem prepoznaje ove ćelije i neutrališe ih. Ponekad ove ćelije ne bivaju neutralisane i, ako nastave da se umnožavaju, formira se od njih tumor. On je u početku dobroćudan (benigan), ali vremenom može mutirati sve veći broj pomenutih gena i tako tumor može postajati sve maligniji.

Razlozi za nastanak ovih promena u genima nisu uvek poznati. Mutacije mogu biti rezultat delovanja nekih virusa, koji su ranije izazivali manje infekcije; radioaktivnog zračenja; nekih hemijskih materija (sve češće se dokazuje da razni pesticidi, ali i dodaci hrani mogu biti kanceregoni). Skoro nijedan tumor mozga se direktno ne nasledjuje, ali potomci ljudi koji su imali maligne bolesti imaju neaktivirane proonkogene, možda i slabiji imuni sistem,... Zbog toga kod njih postoji i veća tendencija za nastanak malignih bolesti. Ljudi se obično pitaju da li nerviranje, stres, povreda glave, loša ishrana, premor,... mogu dovesti do tumora. Odgovor je da ne mogu direktno. Medjutim uticaj nekih faktori, kao što je zračenje mobilnih telefona naročito na decu, zračenje eletričnih kablova visokog napona, česta rendgenska snimanja, neki lekovi... i dalje se ispituju.

Ovi tumori se, prema tome koliko brzo napreduju i u kom procentu se mogu izlečiti, dele na dobroćudne i zloćudne (benigne i maligne). Meningeomi, neurinomi i adenomi hipofize su najčešće dobroćudni. Metastaze su uvek rezultat maligne bosti, a gliomi su češće maligni. Jedna vrsta glioma- glioblastomi su najčešći maligni tumori mozga.

Prema svome rastu tumori se mogu podeliti na one koji samo pritiskaju okolne delove mozga i na one koji ih prožimaju (infiltrišu), te na kombinovane. (npr. veći maligni tumori prožimaju mozak i vrše pritisak na njega).




Slika 1.  Menigeom koji raste sa omotača mozga i vrši pritisak na okolne delove mozga, bez njihovog prožimanja (infiltacije) 




Slika 2. Presek dve hemisfere velikog mozga. U desnoj se nalazi velik maligni gliom (prečnika oko 4 centimetra). Tada su u širu okolinu (čak i u suprotnu hemisferu) već prodrle ćelije tumora
 
Kada tumor dostigne značajnu veličinu on vrši okolni pritisak na mozak, dovodi do njegovog oticanja, remeti krvotok u nervnom tkivu, a može i da dovede do krvarenja. Mehanizmi kojim tumor oštećuje nervno tkivo su brojni i, izmedju sebe, izukrštani. Sve ovo rezultira simptomima bolesti kao što su: glavobolja, epilepsija, pospanost, razni ispadi u funkciji mozga i živaca. Ispadi funkcije zavise od lokalizacije i veličine tumora. To mogu biti sledeći poremećaji: vida, govora, sluha, mirisa, pokretanja ekstremiteta, ravnoteže, osećaja dodira, psihički poremećaji,... Kod benignih tumora se prvo pojavi jedan ili nekoliko simptoma, a zatim se mesecima, a često i godinama, iako tumor raste, novi simptomi ne javljaju. Sledeći simptomi se, zbog sporog rasta, javljaju tek kada tumor značajno poraste.

Budući da se mnogo lakše leče mali od velikih tumora važno je što pre postaviti dijagnozu. Najvažnija dijagnostička metoda je snimak mozga magnetnom rezonancom (MRI). Danas, kada su nam na raspolaganju veći broj ovih aparata, ovo snimanje treba uraditi kod prvih simptoma koji ukazuju da možda postoji tumor. Znači kod svake perciptivne nagluvosti, epilepsije, poremećaja mirisa ili vida, psihijatrijskog poremećaja,... treba razmotriti da se snimi mozak magnetnom rezonancom. Ovo snimanje je bezbolno i traje oko 15 - 45 minuta. Podrazumeva da pacijent leži u uskom prostoru aparata i izložen je buci. To kod nekih ljudi može biti toliko neprijatno, da zahteva snimanje u sedaciji ili anesteziji.




Slika 3. Snimak mozga magnetnom rezonancom koji prikazuje meningeom zadnjeg dela slepočne regije
 
Pored ovog mogu biti indikovane i druge dijagnostičke metode kao što su: kompjuterizovana tomografija (CT), EEG, razne vrste evociranih potencijala, endokrinološka ispitivanja (ispitivanja hormona), ispitivanje vida i sluha, snimanje kostiju nakon davanja radioaktivnih materija (scintigrafija skeleta),...

Uvek se mora uraditi i snimanje ostalih organa (onkološka obrada) da bi se dokazalo eventualno postojanje drugih tumora u telu. Takodje je važno utvrditi da li pacijent boluje od drugih bolesti. Ovo nam može biti važno pri planiranju anestezije i izboru metoda lečenja. Minimalno se zahteva laboratorijska obrada krvi i mokraće, EKG, rentgenski snimak pluća, ultrazvučni snimak trbuha i pregled interniste. Po potrebi se rade i dodatna ispitivanja - urološka, kardiološka, ginekološka,...

Kada se postavi dijagnoza tumora mozga tim stručnjaka (onkološka komisija, neuroonkološka komisija) razmatra kojim metodama treba pacijenta lečiti. Na raspolaganju su nam: simptomatsko, hirurško (operacija tumora) i adjuvantno lečenje. Odluka kako lečiti pacijenta je rezultata znanja i iskustva. U nekim slučajevima postoje indicije da je tumor završio sa rastom i pri tome ne remeti funkciju mozga i tada se, pogotovo kod starijih i ljudi koji su teže oboleli od drugih bolesti, odlučujamo samo na praćenje ovog tumora. (periodični MR ili CT snimci).

Simptomatsko lečenje se sprovodi u slučaju da postoje otok mozga, glavobolja, epilepsija, povraćanje,... Za otok mozga kod tumora danas se najčešće ordiniraju kortikosteroid Dexason ili Dexamethason. On se daje u vidu inekcije ili redje tableta.

Hirurško lečenje podrazumeva otvaranje lobanje (kraniotomija), dolazak do tumora i njegovo odstranjivanje. Prilikom odstranjivanja moraju se od tumora odvojiti okolne strukture (nervno tkivo, nervi, krvni sudovi,...). To je nemoguće ukoliko ih tumor prožima (raste infiltrativno). Ovo je slučaj kod većine glioma, a i kod agresivnih i malignih varijanti ostalih tumora. Ukoliko i benigni tumor raste dugo i postane velik on jako pritisne, istanji i za sebe slepi okolne strukture. Njih je tada često nemoguće odvojiti od tumora, a da im se očuva funkcija. Ovo je glavni razlog zašto je važno dijagnozu postaviti rano, dok je tumor još manjih dimenzija. U zavisnosti od toga da li se tumor može odvojiti od okolnih struktura vrši se njegovo potpuno odstranjenje (ablatio) ili samo smanjivanje (reductio). U slučaju redukcije uglavnom ostaju veoma mali delovi tumora.

U nekim slučajevima, kada je rizik od operacije velik, tokom operacije se samo uzimaju uzorci tumora (biopsija). To je moguće uraditi stereotaksično bez uvodjenja u opštu anesteziju. Da bi rezultat lečenja bio dobar važno je da operaciju vrši hirurg koji ima veliko iskustvo u ovakvim operacijama, ima odličnu tehniku operisanja pod mikroksopom i stalno uvodi nove operativne metode. Ove metode mu olakšavaju hirurški rad i čine ga sigurnijim. Te metode su: detaljnija dijagnostička obrada pre operacije; korišćenje tokom operacije ultrazvučnog snimanja mozga da bi se videlo gde se duboki tumor tačno nalazi; druge metode neuronavigacije; snimanje funkcija nervnih struktura tokom operacije (neurofiziološki monitoring); ultrazvučni aspirator tumora (Kuza, CUSA)... U posebni slučajevima, najčešće kod tumora blizu centra za govor, može se bezbolno izvesti odstranjenje tumora na svesnom pacijentu.




Slika 4. Iskustvo i mikroskopska tehnika su osnova uspešno izvedene operacije tumora mozga




Slika 5.  Prikaz kraniotomije pri kojoj se seče koža, a na kostima lobanje pravi otvor kroz koga se kasnije operiše. Sve se radi u kosmatom delu poglavine i na kraju fiksira i rekonstruiše tako da ne ostavlja nikakav kozmetski defekt




Slika 6. Danas možemo precizno i bezbedno ultrazvučnim aspiratorima (kuza) odstranjivati tumor i u blizini tako osetljivih struktura kao što je moždano stablo


              
     
Slika 7. U najrazvijenijim neurohirurškim klinikama moguće je, u posebnom aparatu kao na slici, inetgrisati sve vrste snimaka i prikazati mozak pacijenta u 3D opciji. Pomoću posebnog softvera može se simulirati (in vitro) operacija pre prave operacije. Ovo omogućava da se unapred, pre operacije, donesu neke važne odluke.

Rezultati hirurškog lečenja zavise najviše od: vrste, malignosti, veličine i  lokalizacije tumora. Smrtnost vezana za operaciju je generalno manja od 1% i obično je izazvana pogoršanjem drugih bolesti. Neurološka oštećenja uzrokovana operacijom zavise od veličine i lokalizacije tumora. U većini slučajeva teže da budu redja od 1%. Kod težih lokalizacija i većih tumora neurološka oštećenja posle operacije se javljaju i 20% pacijenata. Važno je da se moguća oštećenja kod različitih vrsta operacija (potpuno odstranjenje ili samo smanjivanje tumora) unapred predoče pacijentu i njegovoj rodbini.

O prirodi tumora se izjašnjavamo tek nakon 7 dana od operacije kada se uradi i patohistološka analiza (Posebnim bojenjima isečaka naprave se preparati koje, pod mikroskopom, pregleda patolog.). Tada se odlučujemo da li je potrebno  dodatno lečenje zračenjem ili citostaticima.

Zračna terapija se najčešće sprovodi pomoću aparata za zračenje koji imaju različite stepene preciznosti. Njima se kroz različite delove mozga zrači tumor. Na ovaj način tumor dobija ubedljivo najveće doze zračenja. (doza se meri u grejima-  Gy). Najpreciznije zračenje se postiže pomoću radiohirurških metoda (Gama knife, Linac,...). Ovako preciznim zračenjem se može zaustaviti rast tumora ako nisu veći od 2,5 cm u prečniku i nisu veoma blizu struktura mozga koji ne podnose zračenje. Takodje se njima može zaustaviti rast manjih delova tumora koji su zaostali nakon operacije. Ova metoda još nije počela da se primenjuje u našoj zemlji ali postoji u nekim zemljama u okruženju. U razvijenim zemljama je ona već duže od dve decenije standard u lečenju.

Hemioterapija danas najčešće podrazumeva upotrebu Temodala. To je lek koji se uzima u vidu tableta i ima manje nuspojava  od drugih citostatika.

Smatram da ovi vidovi lečenja nisu u kontradikciji sa većinom alternativnih metoda lečenja. Ipak o ovim metodama, protiv kojih generalno nisam, treba razgovarati sa stručnjacima. Ovo ne zbog toga da bi smo ubedili pacijenta da ih ne primenjuje, nego da se ne desi da saveti alternativnih terapeuta remete rezultate klasične terapije. Ponekad se dešava da alternativni terapeut nestručno koriguje primarno lečenje, da daje preparate koje pacijent već dobija, da naglašava vrednost lekova i preparata koji se jasno nisu pokazali kao delotovorni ili su čak štetni.

Najčešće prilikom rasta prožimaju okolne strukture mozga (infiltrišu ih). Imaju veliki potencijal da postanu maligni. Prema stepenu malignosti imaju 3 ili 4 stadijuma. Kod prvog stadijuma izlečenje je verovatno. Već kod drugog stadijuma preživljavanje duže od 5 godina je u 50 - 75% slučajeva. Dok je kod 3. i 4. stadijuma preživljavanje još kraće. Autor sajta ima vlastiti, u svetskoj literaturi prezentovan, metod preciznije procene dužine i kvaliteta života kod ovih pacijenata (metod MAS). Nakon operacije uvek se sprovodi zračenje i često je indikovana hemioterapija. Neki tumori kao što su oligodendrogliomi bolje reaguju na hemioterapiju, dok drugi, kao što su ependimomi, na zračenje.

 
Slika 8. Bodovanje pacijenta premo MAS metodi radi odredjivanja preciznije prognoze 

Rastu sa omotača mozga pritiskajući okolne delove mozga, nerave i krvne sudove. Ukoliko za njih nije čvrsto srastao moguće ga je potpuno odstraniti. Na sreću, uz dobru hiruršku tehniku, moguće je potpuno odstraniti većinu meningeoma.

Nastaju iz ćelija koje se nalaze u nervima. Najčešće su lokalizovani na nervu za sluh i ravnotežu. Zbog toga obično počinju slabljenjem sluha i vrtoglavicom. Taj simptom može ostati kao jedini simptom godinama. Kasnije mogu izazvati trnjenje i bolove u licu (simptomatska trigeminalna neuralgija), krivljenje lica zbog oštećenja facijalnog nerva, slabost esktremita zbog pritiska na moždano stablo, hidrocefalus (nakupljanje moždane tečnosi u komorama mozga),... Najčešće ih je moguće odstraniti u potpunosti.

To su tumori koji rastu iz jedne žlezde sa unutrašnjim lučenjem koja se nalazi ispod sredine mozga, a iznad nosa. Ovi tumori mogu pojačano lučiti hormone i tada se obično ranije dijagnostikuju, dok su još mali. U zavisnosti koje hormone luče kod pacijenta će se razviti hiperprolaktinemija, Kušingova bolest, Akromegalija, ili redje i druge hormonske bolesti. Ukoliko ne luči hormon tumor prilično naraste dok ne da prve simptome. Obično se prvo manifestuju  poremećajem vida. Kasnije se može pojaviti: smanjeno lučenje hormona hipofize, razrokost, dvoslike, učestalo mokrenje, otežan hod, psihičke tegobe i znaci hidrocefalusa. Neki manji tumori (najčešće prolaktinomi) se leče lekovima. Većina adenoma hipofize se danas mogu odstraniti operacijom kroz nos, bez otvaranja lobanje. Kod tumora koji rastu agresivno dolazi u obzir i zračna terapija.




Slika 9.  Operacija tumora hipofize kroz nos

Ukoliko postoji maligni tumor u telu od njega se stalno odvajaju maligne ćelije i odlaze putem krvi. One se mogu zaustaviti u različitim organima (najčešće pluća, jetra i mozak). Tada se razmnožavaju  i tako može doći  do rasta udaljenog tumora (mestastaze). Najčešće metastaze unutar mozga dolaze od malignog tumora (karcinoma) pluća (50% svih metastaza mozga), karcinoma dojke, melanoma kože, karcinoma bubrega, karcinoma organa za varenje, karcinoma prostate,... Metastaze mozga se uglavnom mogu operativno u potpunosti odstraniti. Ukoliko ih je više, udaljeni su, duboko postavljeni, nemaju velik dijametar može se sprovesti samo zračna i/ili hemioterapija. Ukoliko je pacijent u veoma teškom opštem stanju i u terminalnoj fazi maligne bolesti indikovano je samo simptomatsko lečenje.

Posle leukemija ovo su najčešći tumori u dece (20%). Najčešće su zastupljeni: gliomi (pogotovo astrocitomi vidnog nerva, moždanog stabla i malog mozga), meduloblastomi (i drugi PNET tumori), pinealni tumori, kraniofaringeom, pleksus papilom i teratom. Tumori malog mozga su mnogo više zastupljeni kod dece nego kod odraslih (42 - 74% u zavisnosti od starosti deteta).
 
Ovim nabrajanjem ni izbliza nisu navedene sve vrste tumora mozga.