Resinhronizaciona terapija srčane insuficijencije

Poslednjih godina srčana insuficijencija je postala jedan od najvećih zdravstvenih i socijalnih problema u oblasti kardiovaskularne medicine, koji zahteva rešavanje kako od strane zdravstvenog sistema, tako i od strane celokupnog društva. Smatra se da danas oko 15 miliona ljudi u svetu ima dijagnozu srčane insuficijencije, a ako se uzme u obzir da postoje lakši slučajevi sa minimalnim simptomima, onda je jasno da je taj broj mnogostruko veći. Srčana insuficijencija predstavlja klinički sindrom do koga dovodi niz oboljenja a koji se karakteriše nesposobnošću srca da pumpa odgovarajuću količinu krvi kojom bi se zadovoljile potrebe organizma za kiseonikom i energetskim materijama (u miru i naporu) pod uslovom da je venski dotok krvi srcu normalan. Smrtnost od srčane insuficijencije je velika  i kreće se od 15 do 60%.

Slabost srca, odnosno srčana insuficijencija je bolest koju odlikuju progresivna dilatacija leve komore i gubitak kontraktilne funkcije. Kod oko 40% bolesnika sa hroničnom slabošću srca utvrđeni su, pored smanjene kontraktilnosti srca, i produženo inter i intraventrikularno vreme provođenja, što se na EKG snimku manifestuje proširenim QRS kompleksom većim od 120 ms, s oblikom bloka leve grane Hisovog snopa. Blok leve grane i u normalnom srcu dovodi do gubitka sinhronizacije komorske kontrakcije i pogoršanja regionalne i globalne sistolne funkcije. U srcu sa dobrom sistolnom funkcijom ovo ima vrlo mali klinički efekat, dok kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom vodi daljem pogoršanju funkcije srca sa značajnim uticajem na kliničko stanje i simptome bolesti. Kod mnogih bolesnika sa srčanom slabošću i pored optimalne medikamentne terapije - ACE inhibitori, beta blokatori, diuretik, AT blokatori u novije vreme, dolazi do progresije simptoma bolesti i lošeg kvaliteta života. Medikamentna terapija nije u stanju da promeni prirodni tok bolesti koja progredira uz značajno povećanje morbiditeta i mortaliteta, naročito kod starih osoba.
Istovremena ili posebna programirana obostrana stimulacija leve i desne komore srca kod bolesnika sa sistolnom disfunkcijom leve komore i QRS kompleksom većim od 120ms omogućava resinhronizaciju rada srca i dovodi do poboljšanja sistolne i ukupne funkcije srca, uz značajno poboljšanje komorskog punjenja i kontrakcije, smanjenje simptoma, lekova i hospitalizacija kao i poboljšanja kvaliteta života.

CRT je nova nefarmakološka metoda lečenja simptomatskih bolesnika sa uznapredovalom srčanom slabošću- NYHA III-IV, ejekciona frakcija leve komore <35%, blok leve grane QRS kompleks >120ms, ehokardiografski dokazanom asinhronijom. Tehnika implantacije je slična standardnim dvokomorskim pejsmejker sistemima. Najzahtevniji aspekt je pozicioniranje elektrode za stimulaciju leve komore. U tom cilju se koristi najčešće transvenski pristup koji zahteva retrogradnu kanulaciju koronarnog sinusa, selektivnu venografiju stabla koronarnog sinusa (slika1) radi vizuelizacije venske arborizacije, koja leži na epikardnoj površini leve komore.


                                  Slika 1.

Zatim se bira optimalna vena za stimulaciju leve komore, najčešće posterolateralna ili lateralna vena. Pozicioniranje elektrode za stimulaciju leve komore može biti otežano brojnim anomalijama srčanog venskog sistema, tako da u 10-15% slučajeva nije moguće postići zadovoljavajuću stimulaciju leve komore, a samim tim i resinhronizaciju srca. Dodatni problem može da predstavlja stimulacija levog freničnog nerva koja daje neprijatan osećaj kontrakcija dijafragme. Pozicioniranje ostale dve elektrode (u desnu komoru i desnu pretkomoru) kao sastavni deo resinhronizacione terapije, najčešće predstavlja rutinski rad.(slika 2)


                                     Slika 2.

Korisno dejstvo CRT podrazumeva poboljšanje tolerancije napora i kvaliteta života, kao i manji broj hospitalizacija zbog simptoma i znakova srčane slabosti. CRT smanjuje komorsku zapreminu i mitralnu regurgitaciju, popravlja ejekcionu frakciju leve komore, smanjuje mortalitet kako od iznenadne srčane smrti, tako i opšti mortalitet. Resinhronizaciona terapija je pokazala velika simptomatska poboljšanja i jak uticaj na progresiju bolesti. Vrlo je verovatno da će se u budućnosti indikacije za primenu ovog vida terapije proširiti, kao što će i metode selekcije bolesnika uznapredovati u cilju postizanja što boljeg i adekvatnijeg odgovora.


                                                                                             Mr sci med Tomislav Kostić