Na Klinici za neurologiju je prvi put uradjena fibrinoliza, najsavremenija i najefikasnija terapijska procedura kod obolelih od moždanog udara. Alteplaza, lek koji efikasno rastvara tromb u krvnom sudu, je dokazano efikasan kod pacijenata obolelih od moždanog udara i primenjuje se samo u velikim i dobro opremljenim jedinicama za moždani udar u svetu.
Fibrinolitička terapija
Moždani udar je katastrofa koja se može sprečiti i lečiti, je bio moto poslednjeg svetskog kongresa o moždanom udaru (održnog oktobra meseca 2006 u Kejptaunu).Na ovom kongresu još jednom je potvrdjeno da je fibrinolitička terapija veoma uspešna u lečenju akutnog moždanog udara (AMU) te da je neophodno intenzivno se zalagati da ova terpijska mera bude najšire moguće primenjivana.
„Pored formiranja JMU mi smo se ozbiljno i organizaciono pripremali za ovu veoma efikasnu terapiju imajući u vidu da je protokol izuzetno zahtevan i podrazumeva primenu leka unutar 3 h od pošetka bolesti. Za ovo vreme pacijent mora da prepozna simptom, aktivira službu HMP, bude kompletno neurološki i somatski pregledan uz uradjene laboratorijske analize i CT nalaz , pa se tek onda donosi konačna odluka o primeni fibrinolize."
[video1]
„Pored formiranja JMU mi smo se ozbiljno i organizaciono pripremali za ovu veoma efikasnu terapiju imajući u vidu da je protokol izuzetno zahtevan i podrazumeva primenu leka unutar 3 h od pošetka bolesti. Za ovo vreme pacijent mora da prepozna simptom, aktivira službu HMP, bude kompletno neurološki i somatski pregledan uz uradjene laboratorijske analize i CT nalaz , pa se tek onda donosi konačna odluka o primeni fibrinolize."
Imajući u vidu da ovaj novu lek zahteva pravu „ trku sa vremenom" i podrazumeva kompletnu promenu dosadašnjeg sistema lečenja koji je podrazumevao čekanje i nihilizam, mi smo organizovali pripremni sastanak gde su pored neurologa prisustvovali i šefovi službe HMP, radiolozi, hematolozi, kardiolozi i transfuziolozi. Na ovom sastanku je veoma precizno ( iz minuta u minut) razradjena procedura i definisana su precizna zaduženja za svakog člana tima .
I pored kompletno organizovane službe ipak smo nekoliko meseci čekali „pacijenta prvog reda hitnosti", imajući u vidu da iako služba HMP reaguje brzo, pacijenti uglavnom kasno stižu na lečenje jer ne prepoznaju simptome bolesti na vreme i javljaju se na lečenje kada je već kasno za primenu ovog veoma efikasnog leka. Iz ovoga smo izvukli veliku pouku da je potrebno usmeriti napore na edukaciji stanovništva uz maksimu „ vreme je mozak".
Prikaz slučaja
Prvu fibrinolizu dali smo 28.11. i to van svih očekivanja u toku noći u 02h, imajući u vidu veoma zahtevan protokol. dr Nikola Vukašinović i dr Srboljub Jolić, načelnik Jedinice za moždani udar dali su alteplazu pacijentu koji ima 50 god i na lečenje je primljen zbog moždanog udara sa slabošću leve strane tela.Naknadno uradjenim snimanjem NMR videlo se da se radi o velikom infarktu u području moždanog stabla, gde se izmedju ostalog nalaze i za život važni centri , pa ovakva lokalizacija infarkta mozga uglavnom ima veoma ozbiljnu prognozu. Pacijent je preživeo, svestan je i za sada se oceća dobro , a uz pomoć naših fizioterapeuta postepeno oporavlja slabost leve strane tela.
ishemija u predelu ponsa
Do sada je na ovaj nacin na Klinici za neurologiju uspesno lečeno 4 bolesnika , od kojih je troje bilo ispod 50 god
pre fibrinolize
posle fibrinolize
Lečenje
Lečenje pacijenata sa akutnim ishemijskim udarom je polivalentno i indikacije za specifične procedure se razlikuju zavisno od pacijenata. Postoje sigurni dokazi da ishod nakon ishemijskog moždanog udara može biti poboljšan i da smrt ili nesposobnost usled ,moždanog udara može biti redukovana adekvatnim fibrinolitičkim tretmanom.
Primena fibrinolize je povezana sa regrutovanjem pažljivo odabranih pacijenata koji mogu biti tretirani unutar 3 sata od početka bolesti. Trombolitička terapija se ne preporučuje dok dijagnoza nije potvrdjena od strane neurologa, a CT mozga uradjen i interpretiran od strane neuroradiologa.
Ukoliko CT mozga pokazž rane ishemične promene u smislu zaravnjenja sulkusa, mas efekat, edem ili moguću hemoragiju, tromboliticka terapija se ne preporučuje.
Primena fibrinolize je povezana sa regrutovanjem pažljivo odabranih pacijenata koji mogu biti tretirani unutar 3 sata od početka bolesti. Trombolitička terapija se ne preporučuje dok dijagnoza nije potvrdjena od strane neurologa, a CT mozga uradjen i interpretiran od strane neuroradiologa.
Ukoliko CT mozga pokazž rane ishemične promene u smislu zaravnjenja sulkusa, mas efekat, edem ili moguću hemoragiju, tromboliticka terapija se ne preporučuje.
Administracija fibrinolitičke terapije u ishemičnom moždanom udaru bazira se na konceptu da rano uspostavljanje cirkulacije u zahvaćenoj teritoriji, rekanalizacijom okludirane intrakranijalne arterije, održava reverzibilnost ostećenja neuronalnog tkiva u penumbri.
Penumbra ili zona polusenke je deo mozga koji se nalazi oko infarktnog područja i u kome su neuroni funkcionalno poremećeni ali strukturalno intaktni i gde je ješ uvek moguć oporavak funkcije.
Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena-alteplaza
Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena dat intravenski selekcionisanoj grupi bolesnika sa akutnim IMU u toku prvih 3 sata od nastanka simptoma dovodi posle 90 dana do statistički značajno povoljnijeg ishoda i manje onesposobljenosti ovih bolesnika Ovi bolesnici imaju bar 30% veću mogućnost da posle tri meseca budu bez ili sa minimalnim neurološkim deficitom. Povoljan efekat terapije postoji i ako se lek primeni do 4,5h od početka IMU, ali je tada efekat znatno manji uz veću mogućnost komplikacija. Mortalitet bolesnika koji prime rtPA je nesignifikantno niži, a kao moguća komplikacija terapije u 6,4% bolesnika se javlja intracerebralna hemoragija od kojih je 3% fatalno. Ovaj vid lečenja bolesnika sa IMU je odobren od strane FDA u SAD od 1996, a 2002 g. rutinska upotreba ovog leka odobrena je i u Evropskoj uniji.
Oporavak neuronalne funkcije redukuje neurološki deficit.
Teoretski rizik od najčešćih, a nekada i fatalnih, hemoragijskih komplikacija, sprečava intenzivniju primenu fibrinolitičkih sredstava u terapijske svrhe van specijalizovanih medicinskih centara. Mogućnost intrakranijalnih hemoragija kod osoba sa akutnim ishemičnim moždanim udarom je veća od pojave krvarenja kod osoba koje primaju trombolitičke lekove kod ishemije miokarda, a elementi koji se razmatraju kao potencijalno rizičan klinički profil za ICH su: vreme proteklo od početka bolesti, doza leka, veličina ishemične lezije i konsekutivnog neurološkog deficita, hipertenzija, cerebralna amilodna angipatija, godine, upotreba antikoagulasa.
Konsenzus
- Pacijente sa akutnim ishemijskim moždanim udarom treba odmah dijagnostikovati i lečiti.
- Moždani udar treba tretirati kao po život opasno stanje.
- Postoji lokalno organizovani program (Jedinica za moždani udar) za brzo zbrinjavanje moždanog udara. Ovakav organizovan pristup može povećati broj lečenih pacijenata.
- Urgentno zbrinjavanje je usmerena primarno ka ustanovljavanju da li je ishemijski udar verovatan uzrok simptoma pacijenta i da li pacijent može biti tretiran intravenskom fibrinolizom.
- Urgentni tretman treba da uključi mere koje štite disajne puteve, disanje i cirkualciju (podrška životu), posebno među težim ili komatoznim pacijentima. Povišen krvni pritisak treba oprezno snižavati.
- Intravenska primena rtPA (0,9 mg/kg; maximalno 90 mg) se posebno preporučuje za lečenje pažljivo selektovanih pacijenta koji mogu primati medikamente unutar 3 sata od početka moždanog udara.
- Sigurna primena rtPA zahteva primenu strogih neuroloških selekcionih kritrijuma, intenzivnu opservaciju i pažljivu negu.
