Insipidni dijabetes predstavlja patološko stanje nastalo kao posledica nedostatka dejstva ADH, zbog ćega dolazi do nemogućnosti resorpcije vode u bubrežnim kanalićima, odnosno do izlučivanja velikih količina mokraće niske specifične težine.
Razlikuju se dva osnovna oblika ove boleti i to:
Razlikuju se dva osnovna oblika ove boleti i to:
- Centralni ili neurogeni insipidni dijabetes nastao kao posledica neuspeha neurohipofize da sekretuje adekvatnu kolićinu ADH
- Nefrogeni insipidni dijabetes nastao kao posledica rezistencije bubrega na dejstvo ADH (kako endogenog tako i egzogenog)
Uzrok nastanka
Centralni (neurogeni) insipidni dijabetes
Veći broj razlićitih uzroka može usloviti razvoj ovog tipa insipidnog dijabetesa:
- Neoplastične ili infiltrativne lezije hipotalamusa ili hipofize ukljućujući hipofizne adenome, kraniofaringeom, germinome, pinealome, metastatske tumore, leukemiju, histiocitozu x i sarkoidozu. Ove lezije uzrokuju insipidni dijabetes bilo oštećenjem hipofizne peteljke ćime se prekida hipotalamićko–neurohipofizni nervni trakt ili pak direktnim oštećenjem hipotalamićkih neurona koji sintetišu ADH.
- Hirurgija hipofize i hipotalamusa- obićno udružena sa prednjim hipopituitarizmom. Hiruški indikovan insipidni dijabetes razvija se obićno između prvog i šestog dana operacije i najćešće je privremen- izćezava nakon par dana. Može se ponoviti i postati hronićan obićno nakon kraćeg latentnog perioda od jednog do pet dana. Uklanjanje zadnjeg lobusa hipofize usloviće razvoj permanentnog insipidnog dijabetesa jedino u slućaju visoke sekcije hipofizne peteljke, dovoljno visoke da uslovi retrogradnu degeneraciju većine neurona supraoptićkog jedra
- Teške traume glave obično udružene sa frakturom lobanje. Moguća je spontana remisija traumatskog insipidnog dijabetesa ćak i nakon šest meseci, verovatno usled regeneracije prekinutih aksonskih vlakana unutar hipofizne peteljke
- Idiopatski Insipidni dijabetes - obično se ispoljava u detinstvu i retko je udružen sa disfunkcijom adenohipofize. Ovaj tip insipidnog dijabetesa može biti praćen prisustvom cirkulatornih antitela na hipotalamićka jedra, kao i smanjenjem broja neurona supraoptićkog i paraventikularnog jedra. U malog broja osoba centralni insipidni dijabetes može biti nasledan bilo kao izolovani nedostatak ili pak kao deo autozomnorecesivnog sindroma (DIDMOAD) koji podrazumeva postojanje insipidnog dijabetesa (ID), šećerne bolesti (DM), optićke atrofije (OA) i gluvoće (D) - poznat još kao Wolframov sindrom.
- Kao retki uzroci navodi se i netraumatska encefalomalacija uslovljena razlićitim stanjima kao što su šok, kardiopulmonalni zastoj, hipertenzivna encefalopatija, trovanje i meningitis.
- Insipidni dijabetes može nastati i u toku trudnoće pri ćemu nestaje par dana nakon porođaja ili pak može nastati nakon porođaja u sklopu Sheehanovog sindroma.
Nefrogeni insipidni dijabetes
Uzroci ovog oblika bolesti su takođe brojni. U prvom redu do njega dovode hronićne renalne bolesti praktićno sve one koje utiću odnosno remete funkciju medule ili sabirnih kanalića (hronićni pijelonefritis, policistićna ili medularna cistićna bolest idr.). Elektrolitni poremećaji (hipokalijemija, hiperkalcemija), gladovanje, lekovi (litijum karbonat, demeklocilin, hlorohin, metoksifluran, fluor ), anemija srpastih ćelija, Sjorgrenov sindrom takođe mogu usloviti razvoj nefrogenog insipidnog dijabetesa.
I ako ćešće stećen nefrogeni insipidni dijabetes može biti i nasledan (recesivno vezan za x hromozom) i obićno je tada praćen zaostajanjem u rastu i mentalnom retardacijom. Trudnoća može usloviti smanjenje renalne osetljivosti na ADH.
I ako ćešće stećen nefrogeni insipidni dijabetes može biti i nasledan (recesivno vezan za x hromozom) i obićno je tada praćen zaostajanjem u rastu i mentalnom retardacijom. Trudnoća može usloviti smanjenje renalne osetljivosti na ADH.
Klinička slika
Klinička slika insipidnog dijabetesa podrazumeva pojavu poliurije sa nokturijom, praćenu izrazitim osećajem žeđi i povećanim unosom tećnosti ( polidipsija). Bolest po pravilu počinje naglo.
Dnevna količina izlučenog urina varira, od 16 do 20 l u teškim, do 2.5 do 6l u lakšim slučajevima. Bolesnik mokri često, obićno na 30 do 60 min u toku celog dana i noći. Urin je bistar i bezbojan kao voda, specifične težine manje od 1010, a osmolalnosti manje od 290 mOsm/Kg. Usled neznatnog porasta serumske osmolalnosti nastale kao posledica hipotonićne poliurije, dolazi do nadražaja centra za žeđ.
Bolesnici se žale na stalni osećaj žeđi, potrebu da unose veće kolićine hladne tećnosti, koje nekada mogu biti i do trideset litara za dvadeset ćetiri ćasa. Oni su umorni i pospani jer su prinuđeni da tokom cele noći ustaju radi uzimanja tećnosti i mokrenja.
Često pate od opstipacije usled skoro potpune resorpcije vode iz creva.
Kliničkom slikom mogu dominirati i dr. znaci oštećenja hipotalamusa kao što su polifagija, hipertermija, otežano disanje, hipersomnija i td. Takođe mogu dominirati i znaci osnovne bolesti.
Dehidratacija i hipovolemija stalna su opasnost ovog stanja.
Primarna polidipsija (psihogena polidipsija, psihogeni insipidni dijabetes)
Primarna polidipsija predstavlja poremećaj žeđi uslovljen psihogenim uzrocima usled kojih dolazi do prekomernog unosa tećnosti, obićno i više od pet litara dnevno. Funkcija neurohipofize i bubrega je oćuvana. Unošenje većih količina tećnosti svakodnevno duže vreme, usloviće diluciju ekstracelijske tećnosti, inhibiciju sekrecije ADH i vodenu diurezu, odnosno usloviće razvoj funkcionalnog oblika insipidnog dijabetesa.
Dnevna količina izlučenog urina varira, od 16 do 20 l u teškim, do 2.5 do 6l u lakšim slučajevima. Bolesnik mokri često, obićno na 30 do 60 min u toku celog dana i noći. Urin je bistar i bezbojan kao voda, specifične težine manje od 1010, a osmolalnosti manje od 290 mOsm/Kg. Usled neznatnog porasta serumske osmolalnosti nastale kao posledica hipotonićne poliurije, dolazi do nadražaja centra za žeđ.
Bolesnici se žale na stalni osećaj žeđi, potrebu da unose veće kolićine hladne tećnosti, koje nekada mogu biti i do trideset litara za dvadeset ćetiri ćasa. Oni su umorni i pospani jer su prinuđeni da tokom cele noći ustaju radi uzimanja tećnosti i mokrenja.
Često pate od opstipacije usled skoro potpune resorpcije vode iz creva.
Kliničkom slikom mogu dominirati i dr. znaci oštećenja hipotalamusa kao što su polifagija, hipertermija, otežano disanje, hipersomnija i td. Takođe mogu dominirati i znaci osnovne bolesti.
Dehidratacija i hipovolemija stalna su opasnost ovog stanja.
Primarna polidipsija (psihogena polidipsija, psihogeni insipidni dijabetes)
Primarna polidipsija predstavlja poremećaj žeđi uslovljen psihogenim uzrocima usled kojih dolazi do prekomernog unosa tećnosti, obićno i više od pet litara dnevno. Funkcija neurohipofize i bubrega je oćuvana. Unošenje većih količina tećnosti svakodnevno duže vreme, usloviće diluciju ekstracelijske tećnosti, inhibiciju sekrecije ADH i vodenu diurezu, odnosno usloviće razvoj funkcionalnog oblika insipidnog dijabetesa.
Dijagnoza
U svih bolesnika sa sumnjom na insipidni dijabetes prvi korak u dijagnozi predstavlja određivanje osmolalnosti plazme i urina. U oba tipa insipidnog dijabetesa osmolalnost plazme je povišena ili normalno visoka, a osmolalnost urina niska. Za razliku od njih, primarnu polidipsiju odlikuje niska osmolalnost i plazme i urima.
Upoređivanje osmolalnosti urina postignute nakon dehidratacije sa onom koja se dobija nakon primene ADH predstavlja jednostavan, ali pouzdan naćin dijagnostikovanja insipidnog dijabetesa, ali i razlikovanje deficita ADH od ostalih uzroka poliurije. U tu svrhu koristi se test žeđenja koji podrazumeva restrikciju unosa tečnosti dovoljno dugo da se postignu stabilne vrednosti osmolalnosti urina, odnosno da nkon dva uzastopna određivanja porast osmolalnosti ne iznosi više od 30 mOsm/kg.
Ovo je obično povezano sa gubitkom telesne težine od barem 1kg, zbog ćega bolesnika u toku testa treba obavezno meriti i ako gubitak telesne težine bude veći (2kg) test se prekida. Uzroci urina kojima se određuje osmolalnost i specifična težina, sakupljaju se svakog sata, od 7 ili 8 sati izjutra, tokom barem narednih šest sati, odnosno po mogućnosti dok se ne postigne stabilna osmolalnost. Neposredno pre završetka testa bolesniku se daje 20 g DDADH (dezmopresina ) intranazalno ili 2 g SC, odnosno 5 IJ vodenog rastvora vazopresina. Osmolalnost plazme određuje se neposredno pre injekcije vazopresina, a osmolalnost urina se meri u uzorku sakupljenom jedan sat nakon nje.
U zdravih osoba osmolalnost urina ne raste više od 9% nakon injekcije vazopresina, bez obzira na to koja je maksimalna osmolalnost urina postignuta nakon dehidratacije. U centralnom insipidnom dijabetesu porast osmolalnosti urina nakon primene vazopresina znatno premašuje 9%.
Bolesnici sa nefrogenim tipom insipidnog dijabetesa imaju slab porast osmolalnosti nakon dehidratacije i gotovo nikakav dalji porast nakon vazopresina. U bolesnika sa primarnom polidipsijom osmolalnost urina raste za manje od 9% nakon primene vazopresina.
Ako test žeđenja i primene vazopresina ne uspe da indentifikuje uzrok poliurije može se u dijagnostićke svrhe primeniti i test sa hipertonim rastvorom NaCl uz praćenje odgovora vazopresina u plazmi na osmotsku stimulaciju. U cilju što sigurnije dijagnoze može se sprovesti i direktno, radioimunološko, određivanje ADH u plazmi i urinu, što je obićno retko potrebno u klinićkoj praksi. Normalne vrednosti ADH iznose od 30 do 80 nanograma u 24h urinu, odnosno 2 do 6 pikograma po mililitru plazme. U centralnom tipu insipidnog dijabetesa vrednosti ADH su vrlo niske ili jednake nuli, dok su u nefrogenom tipu visoko normalne ili povećane.
Upoređivanje osmolalnosti urina postignute nakon dehidratacije sa onom koja se dobija nakon primene ADH predstavlja jednostavan, ali pouzdan naćin dijagnostikovanja insipidnog dijabetesa, ali i razlikovanje deficita ADH od ostalih uzroka poliurije. U tu svrhu koristi se test žeđenja koji podrazumeva restrikciju unosa tečnosti dovoljno dugo da se postignu stabilne vrednosti osmolalnosti urina, odnosno da nkon dva uzastopna određivanja porast osmolalnosti ne iznosi više od 30 mOsm/kg.
Ovo je obično povezano sa gubitkom telesne težine od barem 1kg, zbog ćega bolesnika u toku testa treba obavezno meriti i ako gubitak telesne težine bude veći (2kg) test se prekida. Uzroci urina kojima se određuje osmolalnost i specifična težina, sakupljaju se svakog sata, od 7 ili 8 sati izjutra, tokom barem narednih šest sati, odnosno po mogućnosti dok se ne postigne stabilna osmolalnost. Neposredno pre završetka testa bolesniku se daje 20 g DDADH (dezmopresina ) intranazalno ili 2 g SC, odnosno 5 IJ vodenog rastvora vazopresina. Osmolalnost plazme određuje se neposredno pre injekcije vazopresina, a osmolalnost urina se meri u uzorku sakupljenom jedan sat nakon nje.
U zdravih osoba osmolalnost urina ne raste više od 9% nakon injekcije vazopresina, bez obzira na to koja je maksimalna osmolalnost urina postignuta nakon dehidratacije. U centralnom insipidnom dijabetesu porast osmolalnosti urina nakon primene vazopresina znatno premašuje 9%.
Bolesnici sa nefrogenim tipom insipidnog dijabetesa imaju slab porast osmolalnosti nakon dehidratacije i gotovo nikakav dalji porast nakon vazopresina. U bolesnika sa primarnom polidipsijom osmolalnost urina raste za manje od 9% nakon primene vazopresina.
Ako test žeđenja i primene vazopresina ne uspe da indentifikuje uzrok poliurije može se u dijagnostićke svrhe primeniti i test sa hipertonim rastvorom NaCl uz praćenje odgovora vazopresina u plazmi na osmotsku stimulaciju. U cilju što sigurnije dijagnoze može se sprovesti i direktno, radioimunološko, određivanje ADH u plazmi i urinu, što je obićno retko potrebno u klinićkoj praksi. Normalne vrednosti ADH iznose od 30 do 80 nanograma u 24h urinu, odnosno 2 do 6 pikograma po mililitru plazme. U centralnom tipu insipidnog dijabetesa vrednosti ADH su vrlo niske ili jednake nuli, dok su u nefrogenom tipu visoko normalne ili povećane.
Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti primarni prekomerni unos tečnosti:
- psihogenu polidipsiju
- nefrogeni insipidni dijabetes
- stanja praćena osmoskom diurezom - dijabetes mellitus, hronićni pijelonefritis, unos diuretika ili manitola
Lečenje
Centralni insipidni dijabetes
Lek izbora u tretmanu ovog oblika insipodnog dijabetesa jeste Dezmopresin acetat – dugodelujući sintetski analog vazopresina. Lek se odlikuje prolongiranim antidiuretskim delovanjem i gotovo je potpuno lišen presornog efekta. Primenjuje se u vidu nazalnog spreja, obićno u dozi od 10 do 20 g dva do tri puta dnevno, što je za najveći broj obolelih dovoljno za prestanak svih simptoma.
Radi procene adekvatnosti doze leka neophodno je u početku lečenja (obično na nedelju do dve) praćenje osmolalnosti plazme i natrijuma, a kasnije na svaka tri meseca. Za pacijente koji ne mogu da tolerišu intranazalnu terapiju, dezmopresin acetat se može primenjivati i u vidu SC inekcija u pojedinačnoj dozi od 1 do 4 g jedan do dva puta dnevno. Antidiuretsko delovanje ovog leka obično traje dvanest do dvadeset četiri časa.
Pored pomenutog leka u kliničkoj praksi postoje i drugi preparati ADH. To su npr: Lypresin - čisti sintetski lizinvazopresin koji se primenjuje putem nazalnog spreja ili vodeni rastvor arginin vazopresina koli se primenjuje u dozi od 5 do10 jedinica SC. Kako su oba ova leka efikasna samo u toku par sati ( 3 do 6 h ) pre su pogodni za dijagnostičke nego terapijske svrhe.
Bolesnici sa blažim oblicima insipidnog dijabetesa ( koji imaju nešto rezidualnog ADH) mogu povoljno reagovati na lečenje hlorpropamidom, hlorfibratom ili karbamazepinom. Hlorpropamid stimuliše oslobađanje ADH i potencira njegovo antidiuretsko delovanje . Doze od 200 do 500 mg uzete jedanput dnevno dovoljne su za ispoljavanje antidiuretskog efekta, ali uvek nose potencijalni rizik od hipoglikemije.
Radi procene adekvatnosti doze leka neophodno je u početku lečenja (obično na nedelju do dve) praćenje osmolalnosti plazme i natrijuma, a kasnije na svaka tri meseca. Za pacijente koji ne mogu da tolerišu intranazalnu terapiju, dezmopresin acetat se može primenjivati i u vidu SC inekcija u pojedinačnoj dozi od 1 do 4 g jedan do dva puta dnevno. Antidiuretsko delovanje ovog leka obično traje dvanest do dvadeset četiri časa.
Pored pomenutog leka u kliničkoj praksi postoje i drugi preparati ADH. To su npr: Lypresin - čisti sintetski lizinvazopresin koji se primenjuje putem nazalnog spreja ili vodeni rastvor arginin vazopresina koli se primenjuje u dozi od 5 do10 jedinica SC. Kako su oba ova leka efikasna samo u toku par sati ( 3 do 6 h ) pre su pogodni za dijagnostičke nego terapijske svrhe.
Bolesnici sa blažim oblicima insipidnog dijabetesa ( koji imaju nešto rezidualnog ADH) mogu povoljno reagovati na lečenje hlorpropamidom, hlorfibratom ili karbamazepinom. Hlorpropamid stimuliše oslobađanje ADH i potencira njegovo antidiuretsko delovanje . Doze od 200 do 500 mg uzete jedanput dnevno dovoljne su za ispoljavanje antidiuretskog efekta, ali uvek nose potencijalni rizik od hipoglikemije.
Nefrogeni insipidni dijabetes
U bolesnika sa ovim tipom insipidnog dijabetesa ograničenje unosa soli kao i davanje diuretika - tijazida smatra se najoptimalnijim vidom lečenja.
Autor
Prof. dr
Slobodan
Antić
Povezani tekstovi:
Kod pacijenata kod kojih je dijagnostikovan dijabetes sprovo...
Dijabetes predstavlja jedan od vodećih uzroka vaskularnih le...
Istraživanja su nedvosmisleno pokazala da spomenuti prelazak...
Danas u svetu oko 200 miliona ljudi boluje od dijabetesa, a...
Vaš komentar nam je veoma dragocen, molimo upišite ga ovde