Prof. dr Predrag Miljić: Hemofilija A, Razgovor u belom mantilu

U prvoj epizodi serijala 'Razgovor u belom mantilu' razgovarali smo sa profesorom doktorom Predragom Miljićem, hematologom UKCS i šefom kabineta za hemofiliju. Profesor nam je dao uvid u današnje lečenje osoba sa hemofilijom, uveo nas u značajna poboljšanja na ovom polju i akcentovao gde možemo da budemo još bolji.

Šta je to hemofilija A?

Hemofilija je retka bolest. Pod nazivom hemofilija se nalaze dve bolesti:

• Hemofilija A - urođena bolest nedostatka faktora zgrušavanja 8;
• Hemofilija B - urođena bolest nedostatka faktora zgrušavanja 9.

Iako obe bolesti nose sličan naziv, sa sličnom kliničkom slikom, leče se na različiti način, različitim lekovima. 

Kod hemofilije postoji urođeni nedostatak faktora 8 ili 9 koji dovodi do povećane sklonosti krvarenju. Kod zdrave osobe, brzo dolazi do zaustavljanja krvarenja usled povreda, zbog toga što u krvi imamo određene proteine, tj, faktore koagulacije koji omogućavaju zaustavljanje krvarenja. Kod osoba s hemofilijom nedostaje neki od tih proteina, te je proces zgrušavanja krvi i zaustavljanja krvarenja jako usporen i takve osobe imaju tendenciju da dugo krvare i posle manjih trauma. Da situacija bude gora, kod osoba s teškom formom hemofilije, neretko se javljaju i spontana krvarenja, tojest, dolazi do krvarenja i bez prethodne povrede.

Oko 900 ljudi u Srbiji boluje od hemofilije. U čitavom svetu je taj odnos između hemofilije A i B prilično konstantan. Hemofilija A je znatno češća u odnosu na hemofiliju B. Na 5-6 pacijenata s hemofilijom A, dolazi jedan pacijent s hemofilijom B. Na 5000 živorođenih muških beba, rodi se jedna beba s hemofilijom A, a na 30 000 živorođene muške dece, rodi se jedno dete s hemofilijom B. 

Manifestacije hemofilije A

I za hemofiliju A i za hemofiliju B su manifestacije bolesti slične. Pre svega se tu podrazumeva sklonost ka krvarenju. Ona varira od stepena nedostatka faktora 8 u slučaju hemofilije A i faktora 9 u slučaju hemofilije B. 

Krvarenje može biti produženo nakon manjih povreda ili hirurških intervencija. Isto tako mogu se javiti spontana krvarenja, kojima ne prethodi povreda ili hirurška intervencija.

Kod zdravih osoba, faktori zgrušavanja imaju svoj normalan nivo - u opsegu je između 50 i 150%. O hemofiliji se govori kada je nivo faktora koagulacije ispod donje granice - ispod 50% od normalnog. To se može kretati u širokom dijapazonu, od 50 do 0%. Prema stepenu težine tog nedostajućeg faktora 8 ili 9 se ljudi s hemofilijom mogu svrstati u tri grupe:

• Teška forma hemofilije - kod nje praktično potpuno nedostaje faktor zgrušavanja i ima ga ispod 1%, do 0%. To se prepoznaje kod dece koja krvare već odmah posle rođenja ili u najmlađoj životnoj dobi. Takvih pacijenata je oko 40-50% u celoj grupi hemofilije;
• Srednje teška forma hemofilje - čini oko 10% bolesnika i oni imaju nivo faktora od 1-5%, dakle samo malo više faktora zgrušavanja od osoba s teškom hemofilijom. Imaju malu količinu faktora zgrušavanja, ali i ona sama po sebi je dovoljna da dramatično izmeni kliničku manifestaciju bolesti. Takvi pacijenti mnogo ređe krvare spontano. Kada se takvi događaji i dese, za njih se smatra da su izuzetak, a ne pravilo. Uglavnom se krvarenja dešavaju tek nakon povreda;
• Blaga forma hemofilije - ove osobe imaju nivo faktora zgrušavanja veći od 5%, tojest od 5 do 50% u odnosu na normalu. Njih ima oko 40% od svih obolelih od hemofilije. Nije retkost da se kod njih bolest otkrije tek u odrasloj dobi, zato što takvi pacijenti gotovo nikad ne krvare spontano, već uvek krvarenju prethodi povreda, hirurška intervencija ili druga invazivna medicinska procedura, nakon koje krvare znatno duže nego što je to uobičajeno. Takva osoba često neće ni znati da ima hemofiliju, a nakon što izvadi zub, operiše krajnik, ode na operaciju žučne kese, dešava se da produženo krvari.

Osobe s hemofilijom ne krvare brže u odnosu na druge ljude, već duže, koje može trajati danima, pa čak i nedeljama.

Kako da roditelji prepoznaju simptome?

Hemofilija je nasledna bolest. Hemofiliju prenose žene koje ne obolevaju od hemofilije, već od nje boluju njihovi sinovi. To se dešava zbog posebnog tipa nasleđivanja i činjenice da je hemofilija bolest koja se prenosi preko X hromozoma, koga žene imaju 2, a muškarci jedan. Ako žene naslede abnormalan gen, one imaju takozvani, rezervni gen na drugom X hromozomu. Muškarci taj rezervni gen nemaju. Ako naslede mutiran gen, imaće kliničke manifestacije hemofilije. Važno je napomenuti da u oko 30% slučajeva mutuacija se desi tek kod obolele bebe. To znači da niko u porodici pre nje nije imao ovu mutaciju, niti je iko bolovao od hemofilije. Geni za faktor zgušavanja 8 i 9 su podložni spontanim mutacijama i zato je spontani nastanak hemofilije, bez porodičnog nasleđivanja moguće. 

Ukoliko je u pitanju teža forma bolesti, ona se veoma rano i lako prepoznaje, unutar prve godine života. Ponekad se dešava da se još pri rođenju otkrije hemofilija, ukoliko beba ima krvne podlive, pogotovo ako beba na svet dolazi prirodnim putem. Krvarenja i podlivi se mogu javiti i kada dete počinje da hoda, što je pokazatelj da dete boluje od bolesti zgrušavanja. 

U slučaju blažih formi hemofilije, moguće je da se ona ne ispolji u ranom detinjstvu, već se manifestuje kasnije u životu, posle većih povreda ili kada osoba prvi put ode na hiruršku intervenciju, kakva je, na primer, ekstrakcija zuba. Neki ljudi s lakšom formom bolesti otkriju tek u dvadesetim, tridesetim ili četrdesetim godinama života da imaju hemofiliju. 

Tešku formu hemofilije dijagnostikuju pedijatri, a lakšu formu internisti.

Krvarenje kod hemofilije A

Krvarenja mogu biti posledica povrede, tojest provocirana krvarenja, ali ono što je još važnije, to je da krvarenja mogu biti spontana. Za hemofiliju je posebno karakteristično krvarenje u zglobove i mišiće. Više od 60% svih krvarenja osoba s teškom hemofilijom su upravo u zglobovima, a skoro 90% svih krvarenja čine ona u zglobove i mišiće. Nije retkost da se ona javljaju prvi put već u periodu kada dete s teškom hemofilijom počinje da hoda, u prvoj-drugoj godini života. Kod osoba s blažim oblikom hemofilije, takva krvarenja ne moraju uopšte da se javljaju, veoma su retka. 

Mogu se desiti krvarenja u bilo koji zglob, ali su najčešća u laktove, kolena i skočne zglobove. Pored zglobova i mišića, kod osoba s hemofilijom, krvarenje se može desiti bilo gde gde ima krvnih sudova. Nema dela tela kod osoba s hemofilijom u kom ne može doći do krvarenja. Najopasnija su krvarenja u mozak, koja su u prošlosti bili glavni razlog smrti osoba s hemofilijom. Danas uprkost modernim dostignućima u medicini, postoji povećan rizik od krvarenja u mozak, iliti, intrakranijalnih krvarenja. Učestalost životnougrožavajućih krvarenja je i pored te činjenice, neuporedivo manja, nego što je to nekad bio slučaj. 

Kako se leče komplikacije kod osoba sa hemofilije A?

Komplikacije su brojne, iako je hemofilija s biološke strane jednostavna bolest. Ona je posledica mutacije jednog gena i nedostatka jednog proteina u krvi. Mogućnost komplikacija je i pored toga, veoma velika. 

Osnovna komplikacija su hronične promene na zglobovima - hronična hemofiličarska artropatija, kod pacijenata s teškim oblikom hemofilije i ponekad kod onih sa srednje teškim oblikom koji imaju krvarenja u zglobove. Kod njih, ponavljana krvarenja u zglobove podstiču upalu u zglobu, što dovodi do destrukcije zgloba i ožiljavanja zgloba, što u toku godina dovodi do potpunog propadanja zgloba. Ukoliko se osobe s teškom hemofilijom ne leče na odgovarajući način, po pravilu već do puberteta ili ranog odraslog doba, postaju teški invalidi. 

U prošlosti je životni vek osobe s hemofilijom bio jako kratak - 20 do 30 godina. Hemofilija po svojoj prirodi je smrtonosna bolest, ali smo mi u vreme modernog lečenja zaboravili kakva je prava priroda ove bolesti, a ona je po svojoj prirodi smrtonosna. Prvim naprecima u lečenju hemofilije, uvođenjem krioprecipitata, uspela se smanjiti smrtnost i životni vek osoba s hemofilijom je produžen, ali ostale su komplikacije hemofilije, ta teška hronična oštećenja zglobova, koja su kod mladih ljudi stvarala teške invaliditete. Jedan od najvećih zadataka moderne medicine je i da spreči pojavu komplikacija, a ako se one dese, onda da ih ublaži i leči. Danas je životni vek osoba s hemofilijom isti kao u opštoj populaciji. 

Uspeh medicine u sprečavanju komplikacija hemofilije je veliki. Malo je oblasti u medicini u kojima je ona uspela da jedno devastirajuće stanje, smrtonosno, pretvori u stanje s kojima čovek može živeti dugo i kvalitetno. 

Kako možemo da pomognemo osobi sa hemofilijom?

Osobe s hemofilijom se danas leče na efikasan način, toliko da ljudi u okruženju osobe s hemofilijom često nikad ne dođu u situaciju da treba da pomognu osobi koja boluje od hemofilije. Ukoliko ona dobija redovnu profilaktičku terapiju, okolina neće ni znati od čega osoba boluje, osim ako im pacijent sam ne kaže. Nekada je bilo nemoguće sakriti da osoba ima hemofiliju. Okolina je morala biti detaljno upoznata s bolešću, da bi se mogla dati pomoć u situacijama u kojima se pomoć očekuje. Lečenje je danas unapređeno toliko da osobe s hemofilijom ne zahtevaju taj nivo pomoći svoje okoline. Većina njih živi potpuno normalne i samostalne živote, pogotovo ljudi mlađih generacija, koji se od detinjstva leče modernim lekovima. 

Kada se započinje sa profilaksom?

Profilaksu započinju pedijatri. Ona je jako važna u zbrinjavanju osoba s hemofilijom, ako ne i najvažnija. Šta znači profilaksa? Profilaksa znači redovno nadomešćivanje nedostajućeg faktora zgrušavanja 8 ili 9. Nekad su se ovi lekovi primenjivali samo kad dođe do krvarenja, a danas se koriste redovno, u određenim vremenskim intervalima, kako bi se sprečila pojava krvarenja. 

S obzirom na to da kod dece s teškom hemofilijom do krvarenja dolazi u veoma ranom detinjstvu, važno je započeti profilaktičku terapiju što pre - već nakon prvog krvarenja u zgob. Mnogi pedijatri započinju profilaktičku terapiju i pre prvog krvarenja. 

Lečenje je dugotrajno, profilaksa treba da se sprovodi čitavog života. Mi smo s profilaksom u našoj zemlji počeli tek 2012. godine, što je dosta kasnije u odnosu na zemlje Evrope, ali danas su zato sva deca s teškom hemofilijom na profilaksi, što je ogroman uspeh za Srbiju. Nažalost, osobe koje su živele s hemofilijom pre nego što je počela primena profilakse kod nas danas imaju veća ili manja oštećenja na zglobovima, a neki od njih vrlo velika oštećenja. Čak i kod njih, koji imaju oštećene zglobove treba primenjivati profilaktičku terapiju. Kod dece se primenom profilakse potpuno eliminiše mogućnost oštećenja zglobova. Kod odraslih osoba koje već imaju oštećenja, ne može se profilaksom lečiti već oštećen zglob, a ne može se ni zaustaviti proces daljeg propadanja zglobova, s obzirom na to da je hronična hemofiličarska artropatija progresivna bolest, koja kad se jednom pokrene, više se ne može potpuno zaustaviti. Ono što profilaksom možemo kod takvih pacijenata postići jeste značajno usporavanje procesa propadanja zgloba, smanjenje pojave novih krvarenja i drastično popravljanje kvaliteta života. 

Očekivanje obolelih od terapije

Ostvaren je ogroman napredak u zbrinjavanju osoba s hemofilijom u poslednjih desetak godina. Napreci su veoma uočljivi, od 2012. godine do danas. Osobe s hemofilijom, njihova porodica i okolina to primećuju. Sada se mlade osobe s hemofilijom ne mogu prepoznati. Očekivanja samih pacijenata se povećavaju, s obzirom na to postoje najave o daljem napretku terapije. Treba imati na umu da medicina trenutno nudi korekciju poremećaja, a finalno očekivanje je da bolest bude potpuno izlečena. Ono što je možda utimativni cilj je genska terapija, kojom će se bolest potpuno izlečena. U nauci su do sad ostvareni veliki napreci, čak su i registrovane određene genske terapije, međutim, put do njihovog definitivnog prihvatanja nije kratak. 

Cilj bi trebalo, pre svega, da bude održavanje i unapređivanje onoga što trenutno imamo. Sistem lečenja hemofilije nije jednostavan, već je to jedan složen sistem, koji zahteva stalnu nadogradnju i aktivnost kako bi funkcionisao. Da bi se ovaj sistem održao i unapredio, potrebna je aktivnost celog zdravstvenog i edukativnog sistema, a uz to, moraju postojati dobri resursi. Bitno je da zdravstveni deo sistema bude dobro izgrađen, da bude racionalan i funkcionalan, da bi se sredstva koja se u njega ulože bila dobro iskorišćena. Važna komponenta funkcionisanja celog sistema jesu i sama udruženja pacijenata i njihova edukacija. Čitava društvena zajednica ima svoju ulogu u održavanju sistema zbrinjavanja hemofilije. 

Kako da tim za zbrinjavanje osoba sa hemofilijom radi bolje?

Tim za zbrinjavanje osoba s hemofilijom je dobrog kvaliteta. Zbrinjavanje hemofilije nije samo hematološko, jer su komplikacije dominante na, pre svega, zglobovima, pa onda i na mišićima. Zbog toga je potrebna pomoć fizijatara i ortopeda. U prošlosti su osobe s hemofilijom neretko bile inficirane raznim virusima, kao što je hepatitis, koji isto tako može ostaviti trajne posledice - dakle, potrpuno je i da se hepatolozi uključe u negu ovih pacijenata. Ne treba zaboraviti da je ovo dugotrajna, doživotna bolest, koja može ostaviti i psihološke probleme, te je neretko potrebna i pomoć psihijatara i psihologa. Tim je, kao što se da primetiti, je multidisciplinaran. Nijedna specijalnost pojedinačno ne može sama da reši problem zbrinjavanja osoba s hemofilijom i upravo zato se potencira na multidisciplinarnosti. 

Komplikacije, kao što su oštećenja zglobova kod teške hemofilije rešavamo zamenama zglobova. Uraditi zamenu zgloba kod osoba s hemofilijom je veoma veliki izazov, čak i za najrazvijenije zemlje. On je u Srbiji dobrim delom zasnovan na entuzijazmu ortopedskog tima, anestezije i sestara koji žele da učestvuju u tome, jer je rizik veliki, ali istovremeno taj ortoped mora imati poverenje u hematologa koji će pripremiti pacijenta. Hematolog takođe mora imati poverenje u ortopedski tim kome poverava svog pacijenta. Izgradnja tog tima je neopisivo komplikovan, izazovan, ali lep zadatak. 

Šta je budućnost u lečenju osoba sa hemofilijom A?

Hemofilija je od jedne teške bolesti postala stanje s kojim čovek može da živi potpuno ispunjen i dug život. Ako se hemofilija tretira na način kakav je danas predviđen, ovaj ishod je neminovan.

Nemoguće je predvideti budućnost, ali moguća je budućnost u genskoj terapiji, bilo nadoknađivanjem ili korekcijom defektnog gena. To je daleka budućnost, a sada je najveći zadatak zadržati aktivnost multidisciplinarnog tima, u smislu da se, ne samo mladim osobama obezbedi profilaksa i da oni odrastu u potpuno zdrave osobe, već i da se osobama koje imaju komplikacije hemofilije, kroz aktvnosti multidisciplinarnog tima, unapredi kvalitet života. Saradnja pacijenata i lekara treba da ostane na visokom nivou, kao što je to sada slučaj, a tome treba da se pridruže i stukture i organi koji obezbeđuju resurse. Svima je u interesu da društvo bude zdravo i da se spreči invaliditet mladih osoba, koje mogu biti produktivni članovi društva.