Doc. dr Dragana Ristić, "Dijabetesna retinopatija" | Razgovor u belom mantilu, Stetoskop

U drugoj epizodi serijala 'Razgovor u belom mantilu', gost nam je docentkinja doktorka Dragana Ristić, specijalistkinja oftalmologije s Vojnomedicinske akademije. S njom smo razgovarali o tome kako nastaje dijabetesna retinopatija, kako se ona prepoznaje i leči, o izazovima s kojima se lekari susreću u praćenju ovih pacijenata, ali i budućnosti koja je evidentna kada je lečenje dijabetesne retinopatije u pitanju.

Šta je dijabetesna retinopatija i kako ona nastaje?

Prema jednom od domaćih istraživanja, 45% obolelih od dijabetesa ima dijabetesnu retinopatiju. Retina je unutrašnji deo oka zadužen za vid. U slučajevima loše regulisanog dijabetesa, dolazi do oštećenja na nivou krvnih sudova očnog dna i to predstavlja dijabetesnu retinopatiju. To je u stvari mikroangiopatija, jer su to promene koje zahvataju male krvne sudove. 

Ovo se može manifestovati u vidu malih tačkastih krvarenja i eksudata. Na nivou curenja iz tih krvnih sudova, dolazi do propuštanja krvi i plazme, te zbog toga, kada se zahvati centralni deo oka - makula, dolazi i do pada vida, u vidu dijabetesnog makularnog edema, koji predstavlja jednu od formi dijabetesne retinopatije. 

Faktori rizika za nastanak dijabetesne retinopatije

Problemi s dijabetesnom retinopatijom su sledeći:

• Velika populacija unutar obolelih od dijabetesa razvija dijabetesnu retinopatiju;
• Populacija koja oboleva je radno aktivna i mlada.

Prvi faktor rizika za razvijanje dijabetesne retinopatije je dužina trajanja bolesti, a drugi je regulacija bolesti. Ova dva faktora čine glavne faktore rizika, zato je važno da jednom kada se dijagnoza dijabetesa uspostavi, da se on redovno kontroliše kod endokrinologa, a kod oftalmologa na 6 meseci, bez obzira na to kako je regulisan šećer. Nakon deset godina od postavljanja dijagnoze dijabetesa, već se mogu očekivati promene na očnom dnu. 

Pored tih faktora rizika, značajni su i povišeni krvni pritisak, povišene masnoće u krvi, pušenje, ishrana i sedentarni način života. 

Nažalost, pacijenti se ne kontrolišu kod oftalmologa redovno u Srbiji. Ne mora se čekati da opadne vidna oštrina da bi se došlo na pregled. Ne znači ako pacijent dobro vidi, da nema promena na očnom dnu, a upravo tada, kada su promene u početnom stadijumu, može se najviše i postići lečenjem. 

Stadijumi dijabetesne retinopatije

Dijabetesna retinopatija prolazi kroz više stadijuma u zavisnosti od dužine trajanja bolesti i koje delove oka zahvata. Jedan entitet koji se izdvaja je dijabetesni makularni edem. To je promena koja zahvata samu makulu i ona je najodgovornija za lošu vidnu oštrinu. Pored dijabetesnog makularnog edema, dijabetesna retinopatija može prolaziti kroz različite stadijume:

• Neproliferativna dijabetesna retinopatija - u početnim stadijumima nema simptoma, tačkasta krvarenja su retka, kao i eksudati na žutoj mrlji. U tom stadijumu se terapijom postižu najbolji rezultati;
• Preproliferativna dijabetesna retinopatija;
• Proliferativna dijabetesna retinopatija - završni stadijum u kom dolazi do ozbiljnih krvarenja na oku, do proliferacija na očnom dnu. U tom stadijumu se dijabetesna retinopatija veoma teško leči i zahteva se hirurgija.

Dijabetesna retinopatija je bolest koja, ako se ne leči i ne prati, može dovesti do slepila. 

Simptomi dijabetesne retinopatije

Osnovni i prvi simptom je pad vidne oštrine. Pacijenti se žale na zamućen vid. To može da se desi odjednom ili postepeno. Nekada, kod dijabetesnog makularnog edema, mogu se javiti distorzije i krivljenje slike. Često takvi pacijenti imaju i kataraktu. Pad vidne oštrine je apsolutni indikator promena na očnom dnu i nešto što, ako do tada pacijent nije bio na kontroli, treba da ga dovede na oftalmološki pregled, koji obavezno podrazumeva pregled u medrijazi, odnosno, pregled na široku zenicu. 

Dijagnostika dijabetesne retinopatije

Važni su anamnestički podaci pacijenta - koliko dugo boluje od dijabetesa i kako je regulisan šećer. Ako je HbA1c ispod 6, ne očekuje se progresija bolesti, međutim ako je on loš, pacijent treba češće da se kontroliše jer je pogorašnje bolesti očekivano. 

Meri se vidna oštrina i očni pritisak i širi se zenica. Pregleda se očno dno, a najznačajnija dijagnostička procedura koja se obavlja je optička koherentna tomografija (OCT). To je procedura koja se naziva “histologija uživo”, gde vidimo presek po slojevima retine i vidi se jasno koji delovi su zahvaćeni, koji tip je u pitanju, da li postoje krvarenja i drugo. Ovo je važno radi procene lečenja i uspostavljanja terapije ukoliko je ona potrebna. 

Pored toga, može se raditi i fluorescentna angiografija, što podrazumeva slikanje krvnih sudova očnog dna. U venu se ubrizgava kontrast, te na snimku možemo videti promene na oku, što pomaže u uspostavljanju terapije. 

Ako postoje i druge smetnje, može se odrediti vidno polje.

OCT i fluorescentnu angiografiju ne može raditi svaki oftalmolog, već oftalmolog iz primarne zdravstvene ustanove pacijentima daje uput za obavljanje ovih dijagnostičkih procedura. 

Značaj redovne kontrole

Značaj redovne kontrole jeste da se otkriju promene kada su u ranom stadijumu i da se uz anamnestičke podatke uspostavi adekvatno lečenje i plan praćenja bolesit. Ukoliko je šećer loše regulisan, prvi korak je uput ka endokrinologu i glikoregulacija. 

Što se ranije primeti promena, to je bolji ishod lečenja. Ne treba čekati da se smanji vidna oštrina da se ode na pregled. 

Da li dijabetesna retinopatija vodi u slepilo?

Dijabetesna retinopatija vodi u slepilo ako se ne kontroliše redovno i ne leči adekvatno. Ovo je pogotovo slučaj kod mlade populacije s juvenilnim dijabetom. Promene kreću rano i nekada je teško navesti toliko mlade ljude da prihvate svoju bolest i navesti ih na redovne kontrole, terapiju i ishranu. Veoma je važno da se ne čeka da dijabetesna retinopatija dođe do završnog stadijuma kada se ne može više mnogo pomoći. 

Lečenje dijabetesne retinopatije

Različiti stadijumi zahtevaju različite tretmane. Kod dijabetesa se javlja ishemija očnog dna, koja pokreće lučenje vakularnog endotelnog faktora rasta. Ono što se najviše koristi u savremenoj medicini jeste primena anti-VEGF terapije. Ovim lekovima se sprečava dejstvo vaskularnog endotelnog faktora rasta i time se smanjuje edem koji postoji kod dijabetesnog makularnog edema, a može se davati i kod proliferativne dijabetesne retinopatije kao priprema za operaciju, jer smanjuje novonastale krvne sudove, kod ovog završnog stadijuma bolesti.
Svuda u svetu i kod nas, ovo je najznačajnija terapija koja je u poslednjih 15-20 godina napravila veliki pomak u lečenju ovih pacijenata. Do tada se koristila samo laser-fotokoagulacija, koja ima svoje prednosti, a naročito tamo gde anti-VEGF terapija nije dostupna svima, ali ova metoda ostavlja određene ožiljke na očnom dnu, tako da kod mlađih ljudi to ostavlja posledice u vidnom polju i narušava kvalitet života. Zbog toga, ova metoda se koristi samo kod proliferativne dijabetesne retinopatije, gde se radi laser samo na periferiji, a za edem u makuli se koristi anti-VEGF terapija. Postoje i neke vrste mikropulsnog lasera, koji nije kao prethodni, ali je primarnu ulogu igra anti-VEGF terapija, jer je pokazala najviše prednosti i najmanje neželjenih efekata.

Ova terapija se daje u staklasto telo, a injekcija se daje u operacionoj sali zbog sterilnosti. Daje se određena količina leka intravitralno, u staklasto telo. Uvek se pacijentu pre davanja radi optička koherentna tomografija. Ovaj lek ne može izlečiti dijabetesnu retinopatiju, već kontroliše tečnost koja se nakuplja. Na sledećoj kontroli, za 4 nedelje, se vidi kako je pacijent reagovao na lek. On se uglavnom daje u tri doze u razmaku od 4 do 6 nedelja, a posle toga se daje u zavisnosti od nalaza. Na kontroli će se uvek raditi OCT i u zavisnosti od toga kakvi su nalazi, uspostavlja se dalji tok lečenja. 

O inovativnim terapijskim opcijama

Srbija odlično prati svetske inovacije na polju lečenja dijabetesne retinopatije. Anti-VEGF lekovi su oni koji su napravili revoluciju u lečenju promena na očnom dnu. Time se blokira endotelni vaskularni faktor rasta. Međutim, pokazano je da nije samo on taj koji se produkuje kada postoji ishemija, već postoje još neki putevi aktivacije, koji treba da se spreče kako bi se povećali efekti leka. Tu je važan angiopoietin-2 (ANGPT2). U Srbiji se ovo očekuje i to će pomoći da se smanji broj doza i produži efekat leka.

Budućnost prevencije i lečenja dijabetesne retinopatije

Nažalost, broj pacijenata je sve veći. Način života i ishrane povećavaju broj obolelih u mladoj populaciji. Važna je edukacija pacijenata o redovnim kontrolama i dobroj glikoregulaciji. Ono što se očekuje u budućnosti, pored porasta broja pacijenata, jesu bolji rezultati lečenja i smanjenje rizika od ozbiljnih komplikacija koje dovode do slepila. 

Pacijenti najčešće misle da to što imaju dijabetes neće uticati na njihov vid. Često pacijenti neće ni da priznaju da imaju dijabetes, iako uzimaju lekove. Ubeđeni su da ih terapija oslobađa te dijagnoze. Smatraju da je samo insulin ono što čini osobu obolelom. Ovo je pogotovo slučaj kod mladih ljudi. Kada osobe prihvate da imaju bolest, onda je ceo dalji proces mnogo lakši, te je lečenje i kontrolisanje bolesti mnogo lakše. Kada se redovno rade kontrole, one se veoma brzo obavljaju. Sada postoje i softveri koji upoređuju nalaze sa OCT-a, te je značajno ubrzan ceo proces određivanja stadijuma bolesti. U svetu se radi na razvoju kompjuterskih sistema, veštačke inteligencije, gde bi telefonom pacijent mogao uslikati očno dno i softver sam upoređuje nalaze s prethodnim nalazima i alarmira ukoliko se uvide nove promene. Veštačka inteligencija mnogo napreduje, što olakšava posao, kako lekarima, tako i pacijentima, jer uz softvere za proveru očnog dna koji i sami pacijenti mogu koristiti, na kontrolu bi dolazili kada postoje alarmantne promene. Tada preuzima lekar vođstvo i određuje šta je s tim promenama dalje raditi.