Premaligne ranice usne duplje

Karcinomi usne duplje i adneksa nisu tako česta pojava kao što se možda veruje, iako se takvi tumori često viđaju na Univerzitetskim klinikama ili većim specijalizovanim centrima nakon što su prethodno otkriveni i posmatrani u opštim medicinskim ili stomatološkim ordinacijama. U stvarnosti, na tumore glave i vrata otpada manje od 10% svih maligniteta (u Severnoj Americi). Većina zahvata pre svega pluća, dojke, želudac, debelo crevo, matericu i prostatu. Očekuje se da će se u toku narednog perioda javljati prosečno 29000 novih slučajeva karcinoma usne duplje (u SAD) sa približno 9500 umrlih od ove bolesti. Od ovih smrtnih slučajeva 40 do 50% će biti zbog lokalnih neuspeha da se tumor kontroliše, od toga 6500 kod muškaraca i 3000 kod žena. Ovaj broj smrtnih slučajeva, kao posledica tumora usne duplje, je zabrinjavajući iz tog razloga što su svi ti pacijenti imali rane (početne) simptome(promene, oštećenja) koji su bili potencijalno izlečivi. Što znači da do izlečenja može doći samo u slučaju savesnosti samog pacijeta, rane dijagnostike tumora i adekvatne terapije od strane lekara specijaliste ili tima stručnjaka.

Spektar malignih tumora koji pogađaju usnu duplju uključuje veliki broj površinskih epitelijalnih i glandularnih maligniteta kao i veliki broj mezenhimalnih tumora. Iako su oralni karcinomi zastupljeni u malom procentu u odnosu na sve tumore (u SAD), u određenim zemljama dalekog istoka karcinomi usta i ždrela čine gotovo polovinu svih malignih neoplazmi. 

Planocelularni karcinomi su najčešći tumori usne duplje i čine preko 50% svih maligniteta. Iako su adenokarcinomi drugi po učestalosti, viđaju se prilično retko u većini kliničkih slika. Epidermoidni karcinomi se najčešće javljaju kod starijih muškaraca, dok su adenokarcinomi češći kod nešto mlađih žena. Ipak, bilo koja lezija se može pojaviti u bilo kojem dobu i nijedna lezija nije posebno određena godinama ili polom. 

• Nastanak tumora usne duplje
• Faktori rizika
• Leukoplakia, prognoza i lečenje
  
   
  

Kako nastaju tumori usne duplje?

U literaturi je prezentovan veliki broj diskusija o epidemiologiji tumora usne duplje. Određeni faktori mogu biti upozorenja kliničarima na mogućnost da je neka oralna lezija potencijalno maligna. Ovi faktori uključuju istoriju pušenja (cigara, cigareta i lula), zloupotreba alkohola, žvakanje ili ušmrkavanje duvana i organski sifilis.

Ostali predisponirajući faktori uključuju lošu oralnu higijenu, neadekvatna izrada i upotreba zubnih protetskih nadoknada i žvakanje ili unošenje potencijalno kancerogenih supstanci kao što je betelov orah. U Indiji postoji navika obrnutog pušenja cigareta ili CHUTTAS što je povezano sa povećanom pojavom karcinoma tvrdog nepca. Alkohol sigurno deluje kao direktni iritans, a indirektno izazivajući malnutriciju i cirozu jetre. Ove dve nuspojave  indirektno stimulišu aktivnost oralnih karcinogena i mogu promeniti reaktivnost sluzokože na različite nadražaje koji izazivaju pojavu tumora. Iako je za supstance kao sto su nitrozamini i njihove metaboličke derivate eksperimentalno dokazano da indukuju karcinogene in vivo , kao uzroku oralnih maligniteta, i dalje ostaje u domenu spekulacije.

Takođe postoje rasprave o dejstvu ranijeg izlaganja jonizujućem zračenju i pojavi tumora tiroidee ali u pogledu pojava tumora u usnoj duplji one su na nivou pretpostavki. Bilo je zapažanja da se tumor može javiti kao posledica imunološke inkompetencije ili kao starenjm uzrokovanog slabljenja imunološkog odgovora organizma. Utvrđeno je da je i celularni imunitet dosta smanjen kod pacijenata sa tumorom glave ili vrata.  

Pušenje i alkohol, rizični faktor nastanka

Epidemiološke studije su više puta potvrdile da prekomerno pušenje i povećano konzumiranje alkohola predstavljaju značajne rizične faktore za karcinom usne duplje. Relativni rizik svakog faktora uzet ponaosob je gotovo identičan samostalnom porastu rizika kada se uzme u obzir kombinovanje pušenja i alkohola. Takvi podaci jasno ukazuju na sinergični efekat dva jaka pojedinačna faktora. Podaci nisu precizni u pogledu vrste pušenja i vrste alkohola. 

Iako je u delovima Azije gde je raširena pojava žvakanja betelovog oraha ili žvakanja duvana povećan rizik od karcinoma usne duplje, povezanost žvakanja duvana ili korišćenje burmuta sa karcinomom usne duplje u SAD je teško potvrditi. Ipak, većina retrospektivnih studija je dosledno potvrdila povezanost. U kontrolisanom eksperimentu u Severnoj Karolini kod žena iz seoske sredine koje su koristile burmut zabeležen je četvorostruki porast pojave karcinoma bukalne mukoze i desni nego što je slučaj sa onima koji ga nisu upotrebljavali. 

Ostali faktori rizika su rad na otvorenom i seoski život (karcinom usne), niski socioekonomski status, loša denticija i ishrana, kao i rad u tekstilnoj industriji. Svaki od ovih faktora zahteva dalja istraživanja kako bi se dobila jasnija slika o njihovom dejstvu. 

Neretko Ca usne duplje se javlja na terenu prekanceroza, koja predstavlja promenu u tkivu iz koje se sa mnogo većom verovatnoćom može razviti maligni tumor, nego što je to moguće u zdravom tkivu (SZO). Dele se na: fakultativne i obligatne. Fakultativne prekanceroze ponekad, a obligatne prekanceroze uvek maligno alterišu. U fakultativne spada leukoplakia, a u drugu grupu spadaju erytroplakia, morbus Bowen i lentigo maligna. 

Leukoplakia, njena prognoza i lečenje

Godine 1978. Kolaboracioni centar za oralne prekancerozne lezije SZO je predložio da se leukoplakia definiše kao klinički bela površina sluzokože usne duplje i da se ne može okarakterisati klinički ili patološki kao neka druga bolest. Ovakva definicija ne nosi sa sobom nikakvu histološku konotaciju, klinički je deskriptivan termin i isključuje bolesti kao što su Lichen planus, diskoidni lupus eritematozus, beli nevus i kandidu. 

Čak i sa ovim izuzimanjem, leukoplakia usne duplje se mora smatrati relativno uobičajenim poremećajem sluzokože i to sa učestalošću koja varira u zavisnosti od korišćenih kliničkih kriterijuma, geografske lokacije populacije, intraoralne lokacije kulturnih navika i dr. 

Ponašanje leukoplakičnih lezija je bilo predmet brojnih studija, od kojih je većina rađena da bi se utvrdila stopa maligne alteracije. Banoczy je u studiji od 670 pacijenata praćenih više od 3 godine objavila da je kod 31% njenih pacijenata lezija nestala, kod 30% stanje se poboljšalo, kod 25% nije bilo promena, kod 7,5% se proširila naostale delove usne šupljine i kod 6% je postala maligna. Ostali su utvrdili stopu maligne alteracije koja se kreće od 1 do 17,5% sa prosekom od oko 4,5 do 6%. U Banoczy studiji je takođe bila najznačajnija korelacija između kliničkog tipa leukoplakie i potencijala za malignu alteraciju. Leukoplakia simplex pokazalaje najređu učestalost maligniteta. Leukoplakia erosiva (erytroleukoplakia) i nodularna leukoplakia pokazale su najvišu stopu povezanosti sa karcinomom. Ona je takođe utvrdila da nehomogena verukozna leukoplakia sa egzofitičnim rastom ima veću tendenciju ka malignoj transformaciji nego što je to slučaj sa homogenom leukoplakiom, ali ne onoliko kao kod erytroleukoplakie. 

Klinička slika

Leukoplakia se najčešće javlja nakon 40-te godine života sa vrhuncem pre 50-te godine. U većini slučajeva je prikazan odnos 3:1 ili 2:1 kada se radi o polu - muškarci - žene. 

Najčešća lokalizacija leukoplakie u usnoj duplji su bukalna mukoza i komisure usana. Leukoplakija se ne nalazi često na alveolarni grebenovima ili mekom nepcu i veoma retko pogađa gingivu. Češća pojava na jeziku je kod žena što se može povezati sa anemijom ili sideropenijskom disfagijom, što omogućava razvoj leukoplakije. 

Kao što se može primetiti definicija leukolakije ne nosi histološku komponentu, ali je bilo korelacija između kliničkog tipa leukoplakije i histoloških karakteristika. Burkhardt je izdvojio tri mikroskopske forme leukoplakije usne duplje: 1. prosta forma koja klinički odgovara leukoplakii simplex, 2. papilarno-endofitična forma i 3. papilarno-eksfolijativna forma. Poslednje dve odgovaraju verukoznim i erozivnim kliničkim formama leukoplakije. Celularna atipija i displazija tkiva se najčešće nalaze kod papilarno-endofitičnih tipova. U visokorizičnoj grupi erozivnih leukoplakija, povećana je pojava epitelijalne displazije. U niskorizičnim formama prisutna je epitelijalna hiperplazija i hiperortokeratoza ali bez displazije. 

Za kliničke leukoplakije sa epitelijalnim displazijama se smatra da imaju veću predispoziciju ka malignoj transformaciji. "Waldron & Shafer" su našli blagu i umerenu displaziju kod 12,2% i izraženu displaziju i carcinoma in situ kod 4,5% biopsijom dobijenih uzoraka od 3256 pacijenata sa leukoplakijom. Burhardt i Sefert su nakon proučavanja 656 oralnih leukoplakija zabeležili 17% umerenih displazija i 6% izraženih displazija. 

Prema definiciji koja je dala SZO termin erytroplakia se koristi da se označi oralno sluzokožna lezija koja se javlja kao crvena, somotska ploča koja se klinički ili patološki ne može pripisati bilo kom drugom predeterminantnom stanju. Ne postoji vidljiva polna predilekcija. Najčešća mesta pojavljivanja su mandibularna alveolarna sluzokoža, gingiva i sulkus kod žena i pod usne duplje kod muškaraca.

Mashberg smatra eritroplakiju najranijim znakom asimptomatskog karcinoma i svakako postoje dokazi koji bi podrnjena prognoza i lečenje žali ovu tvrdnju. Od 58 pacijenata sa homogenom eritroplakijom 91% uzoraka je pokazalo ili karcinom (invazivan ili in situ) ili izrazitu epitelijalnu displaziju.

Terapija

Terapija je hirurška i sastoji se u resekciji ove promene do u makroskopski zdravo tkivo, uklanjajući i jedan sloj zdravog tkiva, koje predstavlja barijeru. Treba napomenuti, da nastali postekscizioni defekt treba primarno rekonstruisati zbog eventualnik kasnijih funkcionalnih I estetskih nedostataka. Polivitaminska ishrana, uklanjanje iritabilnih faktora i redovne kontrole ordinirajuceg doktora su neophodne u prevenciji ovih lezija.