Zračna terapija u lečenju raka dojke: Prim. dr Jasmina Mladenović

U novoj epizodi 'Iz ugla stručnjaka' razgovarali smo s radiacionim onkologom, prim. dr Jasminom Mladenović, načelnicom Odeljenja za radioterapiju malignih tumora dojke Klinike za radiacionu onkologiju Intituta za onkologiju i radiologiju Srbije. Sa njom smo pričali o upotrebi radioterapije u lečenju karcinoma dojke.

O radioterapiji i njenoj primeni

Radioterapija (zračna terapija) podrazumeva lečenje malignih tumora jonizujućim zračenjem. Najčešće se koriste X-zraci visokih energija. Aparati kojima se sprovodi zračna terapija zovu se linearni akceleratori. Ovo su visokosofisticirane mašine koje produkuju zračenje i usmeravaju ga tako da se ozrači samo ona regija od interesa, dok se okolne, zdrave strukture maksimalno štede.

Doza zračne terapije koja se propisuje pacijentu ne daje se odjednom, već je podeljena u dnevne doze. Kod lečenja karcinoma dojke, zračenje traje otprilike 3 do 5 nedelja u kontinuitetu, od ponedeljka do petka, a subotom i nedeljom se pravi pauza. 

U Srbiji se u 7 ustanova sprovodi zračna terapija, od kojih su 3 u Beogradu:

• Institut za onkologiju i radiologiju Srbije;
• Klinički centar Srbije, centar za γ i x-nož;
• Vojnomedicinska akademija.

Osim u Beogradu, radioterapija se sprovodi i u Novom Sadu, Kragujevcu, Nišu i Kladovu.

Radioterapija je lokalna terapija i ona ima značajno mesto u lečenju karcinoma dojke. On se leči multidisciplinarno. Tri osnovna vida lečenja su:

• Hirurgija;
• Sistemska terapija;
• Radioterapija.

Smatra se da će 60-70% pacijentkinja s rakom dojke u nekom periodu lečenja imati radioterapiju i ona se sprovodi u svim stadijumima bolesti. U početnim stadijumima, I i II, kada je bolest operabilna, radioterapija se sprovodi posle operacije, bilo da je ona poštedna ili radikalna mastektomija. Razlog za to je da bi se smanjila verovatnoća da se bolest ponovo javi u dojci kod poštedne operacije, ili na zidu grudnog koša kod radikalne mastektomije.

Zračenje posle operacije tumora u dojci

Hirurgija može biti poštedna, gde će se sačuvati dojka, a izvaditi tumor i neposredno okolno tkivo, kao i limfni čvorovi ispod pazuha, ukoliko je to potrebno. U takvim slučajevima, gotovo uvek je potrebno sprovesti zračnu terapiju preostalog tkiva dojke. Tada se zrači cela dojka, a zračna terapija traje između 3 i 5 nedelja. U nekim slučajevima, pored zračenja dojke, mogu se zračiti i regionalni limfni čvorovi. 

Pored toga što se uglavnom u praksi zrači cela dojka, u poslednje vreme se u pojedinim slučajevima može ozračiti samo ono mesto gde se tumor nalazio. Ovo se naziva parcijalno zračenje dojke. Da bi pacijent bio kandidat za parcijalno zračenje, mora zadovoljavati određene uslove:

• Pacijentkinje starije od 50-60 godina;
• Mali tumori;
• Dobri prognostički parametri (povoljna biologija tumora);
• Negativni pazušni limfni čvorovi.

U pojedinim slučajevima zračenje može da se izostavi, kao na primer kod pacijentkinja starijih od 70 godina, s dobrim biološkim parametrima tumora, ako su tumori mali (manji od 2cm) i ako su negativni limfni čvorovi. 

Radikalna mastektomija je operacija odstranjivanja cele dojke i u tom slučaju nije uvek neophodno sprovoditi radioterapiju. Ona je potrebna samo u onim slučajevima kad postoji povećan rizik od relapsa bolesti, a to znači da su tumori u dojci bili veći od 5cm i da su zahvatili kožu i limfne čvorove ispod pazuha. Regija koja se zrači je regija grudnog koša, na mestu odstranjene dojke, kao i regionalni limfni čvorovi, ako su pozitivni. 

Posle mastektomije, često se odmah radi rekonstrukcija dojke endoprotezom. Pacijentkinja se posle operacije budi s novom, veštačkom dojkom. Ovo ne utiče na primenu radioterapije i sve indikacije koje važe za zračenje hemitoraksa posle radikalne mastektomije, takođe važe i za pacijentkinje koje imaju endoprotezu. 

Sistemska i radioterapija u lečenju raka dojke

Posle učinjene operacije, najveći broj pacijentkinja prima neki vid sistemske terapije, tj. adjuvantne terapije. Ona može biti:

• Hormonska - oralnim putem, najčešći slučaj;
• Hemioterapija - putem intravenskih infuzija;
• Ciljana terapija - subkutano davanje.

Kada se zračenje kombinuje s hormonskom terapijom koja je tabletirana, to može ići istovremeno. Zračenje može da se uključi odmah nakon hirurgije, zajedno s hormonskom terapijom.

Kada se zračna terapija kombinuje s hemioterapijom, povećana je toksičnost na koži, zbog čega se one ne daju istovremeno, već se prvo sprovodi hemio-, pa potom, radioterapija. Hemioterapija traje otprilike 6 meseci, pa se zračenje uključuje nakon tog perioda. 

Uloga radioterapije u lečenju uznapredovalih i metastatskih formi raka dojke

Uznapredovali karcinom dojke podrazumeva da se bolest proširila na veći deo dojke. To su prvenstveno tumori koji su veći od 5cm. Takvi tumori mogu zahvatiti kožu, gde se stvaraju rane i ulceracije, otoci, edemi, upale kože i karcinomatozni mamastitis. U tim slučajevima mogu biti zahvaćeni limfni čvorovi ispod pazuha, kao i natključne limfne žlezde. U takvim situacijama tumor nije operabilan, pa lečenje uglavnom otpočinje hemioterapija. 

Ako nakon inicijalne hemioterapije tumor i dalje ostane inoperabilan, onda se uključuje i zračenje. Ukoliko se zračenjem smanji tumor do operabilnog stanja, to se zove preoperativno zračenje, nakon kog sledi hirurgija, najčešće radikalna mastektomija. 

Ukoliko je tumor definitivno inoperabilan, što znači da se zna da se nikad neće operisati, onda je zračenje radikalno i tada je radioterapija jedini vid lokoregionalnog tretmana i služi da se uspostavi lokalna kontrola bolesti i zaustavi njeno širenje. 

Metastatski tumor dojke je IV stadijum bolesti, kada se bolest raširila i na druge organe. Najčešće mesto pojave metastaza su kosti, a u najvećem broju slučajeva, to su:

• Kosti kičmenih pršljenova;
• Kosti karlice;
• Duge cevaste kosti - natkolenice i nadlaktice.

Razlog sprovođenja zračne terapije u ovakvim tumorima je smanjivanje tegoba koje prouzrukuju metastaze. Kod metastaza u kostima, najčešće tegobe su bolovi, otežano kretanje, patološke frakture kostiju. Zračenje smanjuje tegobe i poboljšava kvalitet života pacijenta.

Pored metastaza u kostima, zrače se i metastaze u centralnom nervnom sistemu (u mozgu). One se mogu zračiti posle operacije, ako postoji jedna metastaza u mozgu. Ako postoji više metastaza, zrači se ceo mozak. U pojedinim slučajevima, kad postoji nekoliko metastaza u mozgu, može se zračiti pojedinačno svaka metastaza, na X ili γ-nožu. Ono što je važno za palijativnu zračnu terapiju je što se ona sprovodi u manjem broju frakcija. 

Neželjene reakcije radioterapije

Radioterapija koja se odnosi na značenje dojke se jako dobro podnosi. Pacijentkinje lagodno prolaze kroz nju. Kako je to lokalna terapija, jedini neželjeni efekat zračne terapije je regionalnog karaktera, tj. na koži regije koja se zrači. Te neželjene reakcije mogu biti:

• Akutne - kratkotrajne, prolazne, nastaju u toku izvođenja zračenja, pri kraju zračenja. Manifestuju se pojavom crvenila, perutanja, svraba, neprijatnog osećaja probadanja, otoka, hiperpigmentacije, a najteža neželjena reakcija je pojava vlažne deskvamacije kože dojke. U tom slučaju se zračenje može prekinuti na kratak period, dok se koža ne oporavi. 
• Kasne sekvele - pojavljuju se nekoliko meseci, do nekoliko godina nakon završene zračne terapije. Ovo se retko dešava i podrazumeva fibrozu dojke, što znači da dojka postaje čvršće konzistencije, smanjivanje volumena u odnosu na drugu, zdravu dojku, pojava teleangiektazije na koži (trajno popucalih kapilara), kao i veoma retka pojava oštećenje brahijalnog pleksusa, tojest nerava koji idu iz vrata ka rukama. 

Pacijentinje najviše brine kako će zračna terapija uticati na njih. Ono što je strah kod pacijentkinja jeste gorenje kože, pojava rana i drugih neželjenih reakcija. Ukoliko pacijentkinje dolaze na redovne kontrole u toku zračne terapije, ove neželjene reakcije mogu da se izbegnu. 

Radioterapija dojke je metoda koja je prilično komforna i lagodna, a raspored terapije ostavlja vreme pacijetkinjama da imaju neoemtan tok života i da budu radno aktivne.