Endovaskularno lečenje intrakranijalnih aneurizmi

Moždani udar je oštećenje dela moždanog tkiva nastalo zbog začepljenja krvnog suda u mozgu ugruškom ili zbog pucanja krvnog suda s posledičnim krvarenjem u mozgu. Povišen krvni pritisak i  ateroskleroza su bitni faktori rizika za nastanak šloga. U zavisnosti od mesta i veličine oštećenja doći će do poremećaja različitih telesnih ili psihičkih funkcija koje taj deo mozga kontroliše.

Moždani udar je treći uzrok smrtnosti u zemljama zapadne Europe, prvi uzrok invaliditeta u svetu i kod nas i vodeći uzrok demencije. Stoga, moždani udar nije samo medicinski, nego i veliki socioekonomski problem. U zemljama u razvoju i tranziciji učestalost obolevanja od moždanog udara je u porastu, pa se očekuje prava "epidemija" u godinama koje dolaze. Međutim, nadu ulivaju nove endovaskularne procedure koje mogu sprečiti nastanak šloga izazvanog interkranijalnim aneurizmama. Institut za radiologiju KC Niš prva je civilna ustanova u našoj zemlji koja je ovu sofisticiranu metodu uvela u standardnu proceduru lečenja.

Cerebrovaskularni inzult (šlog) predstavlja treći po redu uzrok smrti u savremenom svetu, posle infarkta miokarda i malignih oboljenja. Postoje dva tipa moždanog udara: ishemijski i hemoragijski (krvareći). Uzrok ishemijskog moždanog udara je začepljenje  nekog od arterijskih krvnih sudova mozga najčešće aterosklerotskim materijalom ili krvnim ugruškom koji potekne sa izmenjene karotidne arterije.

• Posledica ovoga je da deo mozga ostaje bez snabdevanja krvlju koja donosi kiseonik, što dovodi do smrti ćelija sa posledičnim neurološkim defektima ili smrtnim ishodom. Kod krvarećeg moždanog udara dolazi do izliva krvi u neki od likvorskih prostora unutar lobanje ili u moždano tkivo sa teškom kliničkom slikom zbog pritiska na moždano tkivo, otoka okolnog moždanog tkiva i nepovoljnih efekata razgradnih produkata krvni na tonus krvnih sudova mozga. Do krvarenja može doći iz neke od sitnijih arterijskih grana, nenormalne komunikacije arterija i vena (arterio-venska malformacija) ili nenormalnog proširenja arterijskog krvnog suda (intrakranijalna aneurizma) - kaže prof. dr Petar Bošnjaković, direktor Instituta za radiologiju KC Niš.

Intrakranijalne aneurizme predstavljaju proširenja lokalizovana na arterijskim krvnim sudovima mozga odnosno izbočenja krvnog suda koja su užim ili širim vratom povezana sa njim. Prema različitim studijama procenjuje se da postoje u do 6% odrasle populacije.

• Najčešće se nalaze na mestima gde se arterije granaju. Postoje brojne teorije o njihovom nastanku i brojne podele prema vrstama, veličini i mestu na kome se nalaze. Većina autora se slaže da je za nastanak aneurizme neophodno da zid krvnog suda na mestu njenog nastanka bude izmenjen bilo urodjeno bilo delovanjem nekog od štetnih faktora (povišen krvni pritisak, pušenje cigareta, uzimanje kokaina, infekcije krvnih sudova, ženski pol, izmenjen tok struje krvi ...). Pod dejstvom pritiska koji postoji unutar arterijskog krvnog suda dolazi do postepenog izbočavanja zida, odnosno rasta aneurizme, koji se može istanjiti i na kraju pući. Rezultat pucanja (rupture) je intrakranijalno krvarenje koje se klinički manifestuje jakom glavoboljom (najgora u životu) koja može, ali i ne mora biti praćena mukom, povraćanjem, ukočenošću vrata, neurološkim promenama. Nažalost, značajan broj (i do polovine bolesnika) ne bude na vreme dijagnostikovan. Bez ispravnog lečenja krvarenje može dovesti do smrtnog ishoda u do 50% bolesnika - navodi prof. dr Bošnjaković.

Endovaskularno lečenje predstavlja relativno novu metodu koja je razvijena tokom poslednjih petnaestak godina.

• Osnovni princip je da se aneurizmatska šupljina ispuni spiralama načinjenim od platine i na taj način isključi iz cirkulacije odnosno onemogući njeno pucanje i nastanak krvarenja. Iako metoda spada u grupu minimalno-invazivnih i ovde se mogu javiti ozbiljne komplikacije (smrt, trajno neurološko oštećenje). U najvećem broju objavljenih studija broj ovih komplikacija je manji u poredjenju sa klasičnim operativnim načinom lečenja - dodaje prof. dr Petar Bošnjaković.

Prva intervencija endovaskularnog lečenja intrakranijalne aneurizme u Institutu za radiologiju Kliničkog centra Niš, izvedena je 23.02.2006. god. uz pomoć radiologa Kliničkog centra Ljubljana dr Zorana Miloševića.

• Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji jer je neophodno obezbediti da tokom intervencije bolesnik ni za milimetar ne pomeri glavu. Ulazno mesto u vaskularni sistem je preponska arterija. U nju se uvodi specijalna cevčica (kateter) koja se pod kontrolom radioskopije dovodi kroz lumen krvnih sudova sve do izvorišta krvnog suda na kome se nalazi aneurizma. Kroz ovaj kateter, širine 2 mm, uvodi se tanji (oko 1 mm) kateter - mikrokateter koji se dalje plasira unutar šupljine aneurizmatskog proširenja. Kroz mikro-kateter se u aneurizmatsku šupljinu postavljaju mikrospirale izradjene od platine u različitim veličinama. Kada se spirala precizno postavi u željenu poziciju oslobadja se sa vrha vodiča i trajno ostaje u aneurizmi. Kada se kompletna šupljina aneurizme ispuni spiralama, intervencija je završena. Bolesnik provodi 24-48 sati na intenzivnoj nezi Klinike za neurohirurgiju, zatim još jedan dan na odeljenju klinike a onda se otpušta iz bolnice. Kontrolni pregled se vrši magnetno-rezonantnom angiografijom (MRA) 3 meseca posle intervencije. Ukoliko se radi o osiguranicima Fonda zdravstvene zaštite, celokupne troškove intervencije pokriva Fond dok bolesnici participiraju do 10% cene ugradjenog materijala (maksimalno do 30 000 din.) kao što je slučaj i sa ostalim ugradnim  materijalima - ističe prof. dr Bošnjaković.

Pioniri endovaskularnog tretmana intrakranijalnih aneurizmi u Srbiji i Crnoj Gori su radiolozi Instituta za radiologiju Vojnomedicinske akademije a prva ustanova «civilnog» zdravstva u kojoj se ove intervencije obavljaju je Klinički centar Niš.

• Uslovi za obavljanje ove intervencije u KC Niš su se stekli kada je 2005. godine, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije opremilo Institut za radiologiju KC Niš novom, veoma savremenom salom za angiografije i novim aparatom za magnetnu rezonancu.  Posle edukacije radiologa u Parizu, Roterdamu, Ljubljani, Ankari i nakon izrade medicinskih i finansijskih elaborata, nabavljen je potreban materijal za vršenje intervencija sredstvima Fonda zdravstvene zaštite. Bolesnici sa kliničkim znacima intrakranijalnog krvarenja upućuju se Klinici za neurohirurgiju Kliničkog centra Niš gde se obavlja klinički pregled, a bolesnici dalje prosleđuju na Institut za radiologiju gde se kompjuterizovanom tomografijom potvrdjuje postojanje krvarenja. Precizna lokalizacija i verifikacija postojanja same aneurizme postavlja se invazivnim pregledom (kateterizacijom) koji se zove digitalna suptrakciona angiografija krvnih sudova mozga. Nakon toga, konzilijum lekara neurohirurga i radiologa odlučuje o najpovoljnijem načinu lečenja (operativni ili endivaskularni). Članovi tima sa Instituta za radiologiju su prof. dr Petar Bošnjaković, dr sc. Dragan Stojanov i dr Saša Ristić a sa Klinike za neurohirurgiju prof. dr Goran Ignjatović, dr Budimir Petrović, doc. dr Ivan Stefanović, dr Nebojša Djordjević, dr Vesna Novak, dr Branka Božidarević i dr Anica Pavlović - zaključuje prof. dr Petar Bošnjaković.

Sledeći savremene medicinske tokove usmerene ka timskom radu i minimalno invazivnim metodama lečenja u Kliničkom centru Niš je uveden ili se uvodi veći broj terapijskih modaliteta iz ove grupe. Na Institutu za radiologiju se, jedino u SCG radi perkutana vertebroplastika (lečenje bolnih prelom pršljenskih tela). Uvedena je, posle nekoliko zdravstvenih ustanova u Beogradu, metoda širenja i stentiranja karotidnih arterija, a u planu je uvodjenje lečenja proširenja (aneurizmi) trbušne aorte endovaskularnim načinom sa postavljanjem stant-grafta. Klinika za neurohirurgiju, pored standardnih neurohirurških zahvata, u saradnji sa Institutom za radiologiju praktikuje perkutanu nukleolizu (rastvaranje dela intervertebralnih diskusa kod bolesnika sa hernijacijom) ili perkutanu discektomiju (vadjenje dela diska kod diskus hernije).
 
Uvođenje savremenih metoda u standardnu proceduru omogućava visoko kvalitetan i pravovremen medicinski tretman bolesnika. Cilj zaposlenih na Institutu za radiologiju KC Niš je da usavršavanjem drže korak sa najmodernijim svetskim ustanovama ovakvog tipa, a da bolesnici budu tretirani i lečeni po svim savremenim normativima.