Dr Milan Milenković: O vantelesnoj oplodnji, zamrzavanju jajnih ćelija i embriona

O vantelesnoj oplodnji, zamrzavanju jajnih ćelija i embriona, o samom procesu, rizicima i ograničenjima ovih procedura, razgovarali smo sa dr Milanom Milenkovićem, specijalistom ginekologije i akušersta i subspecijalistom reproduktivne medicine. Dr Milan Milenković bio je deo tima doktora koji su 2014. godine prvi put u svetu porodili dete iz prethodno uspešno presađene materice.

Čarobni štapić ne postoji

Ako par pokušava da ostvari trudnoću godinu dana i ne dođe do trudnoće, tada se smatra da je potrebno potražiti stručnu pomoć. Kada je sve u normalno, šansa po jednom ciklusu da se ostvari trudnoća je 20-25%. Kumulativna šansa posle godinu dana može da bude i 85%. 

"Da li je jedan par ostvario trudnoću posle prvog pokušaja ili posle dvanaestog - i jedno i drugo je normalno."

Dr Milan Milenković naglašava da ukoliko postoje faktori rizika, par treba da se javi ranije. U faktore rizika se ubrajaju operacije na jajnicima, neurednje menstrucije, operacije testisa ili kile, uzimanje citostatika i ako je žena starija od 40 godina. Tada je potrebno proceniti da li treba pokušati začeće prirodnim putem ili se odmah fokusirati na neki od tretmana.

Za začeće je veoma važno voditi zdrav život - imati kvalitetan san, zdravo se hraniti, ne pušiti, imati redovnu fizičku aktivnost. Kada se odluči za trudnoću, žena treba da uzima folnu kiselinu. Ona neće povećati šanse za ostvarivanje trudnoće, ali će smanjiti rizik za nastankom nekih malformacija ploda. Međutim, kako kaže dr Milenković, čarobni štapić ne postoji, nikakvi lekovi ili priprema, nikakvi suplementi neće biti garancija da će do začeća doći ili da će se trdunoća izvesti bolje.  

U prevremenu menopauzu će ući 1% žena

Svaka žena koja ima redovne menstrucije, što znači da joj ciklus traje između 26 i 35 dana ima normalan hormonski status i dokle god su ciklusi regularni, hormoni će biti u normali. Međutim, postoje slučajevi gde žena sa 48 godina može da menstruira, ali njene jajne ćelije nisu dobre, kaže dr Milenković. 

Ono na šta treba obratiti pažnju je slučaj u kom ciklus koji traje 28 dana počne da se skraćuje na 24-26. Tada zaključujemo da počinje da se smanjuje tzv. rezerva jajnika i tada treba potražiti stručnu pomoć, jer oko 1% žena uđe u prevremenu menopauzu. To znači da će ona pre četrdesetih godina izgubiti funkciju jajnika. Međutim, po rečima doktora, to ne dođe odjednom i postoje indikatori koji ukazuju na to da će doći do prestanka menstruacije. Žene koje imaju porodičnu istoriju ulaska u prevremenu menopauzu treba da se jave ranije svom lekaru jer one imaju neki faktor rizika i to je najčešće mutacija na određenim genima zbog koje dolazi do prevremene slabosti funkcije jajnika. 

"S godinama pada šansa za trudnoću. Posle 36.-37. godine kvalitet jajnih ćelija pada. Kod mladih žena, od 12 jajnih ćelija godišnje, 11-12 će biti dobro, ali kako idu godine, taj broj će se smanjiti na 5-6 u toku godine - neke će biti dobre, ali kada će biti, to niko ne može da proceni."

O zamrzavanju jajnih ćelija

Ako žena iz bilo kog razloga želi da odloži rađanje, ona može da zamrzne jajne ćelije. Jajnici se stimulišu isto kao da su u procesu vantelesne oplodnje, izvade se jajne ćelije i zamrznu se. Bitno je to uraditi pre 36. godine. Velike svetske studije ukazuju na to da s godinama šansa za uspeh zamrzavanja ćelija i kasnije odmrzavanja i iskorišćavanja tih ćelija za oplodnju opada i zato je značajno da se jajne ćelije zamrznu na vreme. Metoda zamrzavanja je razvijena prvenstveno za žene koje su obolele od nekih malignih bolesti. Lečenje citostaticima ili zračenjem može ošteti funkciju jajnika, pa je zamrzavanje jajne ćelije, tkiva jajnika ili embriona najbolje rešenje. Doktor Milenković kaže da je zainteresovanost za zamrzavanje jajnih ćelija kod nas velika, ali da je to neophodno uraditi pre 35. Ili 36. godine.

Kako kaže doktor Milenković, zamrznute jajne ćelije mogu da traju i do hiljadu godina. Međutim, ukoliko je žena obavila proces zamrzavanja sa 32 godine i želi da ih odmrzne sa 45, moramo imati na umu starost žene i tada oplodnja postaje i etičko pitanje. 

"Kod nas ne postoji gornja granica za ostvarivanje trudnoće, ali treba iskoristiti tu mogućnost do 50. godine, jer ipak treba neko i da čuva tu decu kada se rode."

Mit: Infertilitet je u porastu

Postoji mišljenje kod ljudi da je infirtelitet u porastu. Dr Milenković naglašava da mi ne znamo taj podatak jer još uvek nije sprovedena adekvatna studija koja bi mogla da potvrdi tu sumnju. Po njegovim rečima, u zemljama gde se ti podaci pomno prate, primarni infertilitet je u padu poslednjih godina. Razlog tome je što je danas život generalno zdraviji - postoji mnogo manje infekcija i manja je zastupljenost zapušenih jajovoda. Međutim, primećuje se da je sekundarni infertilitet u porastu. Doktor Milenković to objašnjava na sledeći način: 

“Kad jedan par dobije dete sa 35 godina, pa čeka 4-5 godina da pokuša da dobije još jedno, često se susreću s tim, tzv. sekundarnim infertilitetom. To je taj biološki faktor, pre nego što je u pitanju bilo koji poremećaj, genetički ili neki drugi. Uspeh zavisi od godina. Šanse za uspešan transfer jednog embriona kod žena do 35. godine ide do 45-50%. Nakon toga, ta šansa pada, i sa 43-44 godine se spušta na oko 3-4-%, a sa 45 godina, šansa za uspeh je 0. Međutim, postoji i opcija donacije jajne ćelije, tako da ima načina kako da se trudnoća ostvari.”

Šansa da se trudnoća ostvari po jednoj inseminaciji je 15-20% kod mladih parova, i to uvek treba naglasiti pacijentima. Ako inseminacija ne uspe, potrebno je uraditi spermogram kako bi se utvrdilo zbog čega nije uspela. Sledeći korak je vantelesna oplodnja. Po rečima dr Milenkovića, Inseminacija je loša zamena za vantelesnu oplodnju i češće se primenjuje donorskim spermatozoidima. 

“Treba raditi na društvenoj edukaciji da ljudi shvate da to treba da se radi u neko vreme kada je to biološki predodređeno, da nijedna tehnologija danas ne može da nadomesti starost ćelija.“

O samom procesu vantelesne oplodnje

Prvi korak koji je neophodan je pregled žene kako bi se utvrdila njena rezerva jajnika. Radi se ultrazvuk i Antimilerov hormon koji govori o rezervi jajnika. Ultrazvuk i Antimilerov hormon dobro koreliraju. Potom se rade analize štitne žlezde, a po zakonu skoro svih zemalja, moraju se uraditi testovi na HIV, Hepatitis B i C kod oba partnera. 

Nakon obavljenih analiza se pristupa stimulaciji jajnika. Svakog meseca se oslobodi jedna jajna ćelija kod žena koje menstruiraju. Kada se radi vantelesna oplodnja, jajnici se stimulišu kako bi se dobilo više jajnih ćelija. Time se ne smanjuje funkcija jajnika. Tokom jednog menstrualnog ciklusa oko 1000 jajnih ćelija krene da se razvija, a samo jedna sazri. Ostale su biološki predodređene za ćelijsku smrt i one propadaju. Stimulacija jajnika se obavlja istim hormonima koje proizvode jajnici žene, samo u mnogo većim dozama. Na taj način jajne ćelije koje su predodređene da propadnu se, uslovno rečeno, oživljavaju, tojest, stimuliše se njihovo sazrevanje u funkcionalnu jajnu ćeliju. Što više jajnih ćelija sazri i prikupi se, to je veća šansa za uspeh začeća. Krajnji cilj je da se dobije jedan embrion za transfer i dva do tri koji će se zamrznuti. Dva najvažnija parametra za uspeh vantelesne oplodnje jesu starost žene i dužina trajanja infertiliteta. Što duže traju spontanti bezuspešni pokušaji, manja je šansa za trudnoću. Jedan par koji je probao godinu dana i došao da radi vantelesnu oplodnju ima mnogo bolje šanse nego par koji je čekao 4 godine, kaže dr Milenković. 

Što se tiče hormonske terapije, postoji dva protokola:

• Kratki protokol - stimulacija traje desetak dana, a protokol počinje drugog-trećeg dana, pa se petog dodaje lek koji blokira funkciju jajnika. Potom se čeka da folikuli porastu dovoljno da pacijentkinja može primiti stop injekciju, iliti HCG. Posle dva dana jajna ćelija se vadi i drugog do petog dana nakon oplođenja spermatozoidima, embrion je spreman za transfer. Od davanja prve doze hormona do transfera embriona, proći će oko 17-18 dana;
• Dugi protokol - veoma sličan kratkom protokolu, a sam čin od davanja prve doze hormona do transfera može da potraje 20-25 dana. 

Savetuje se da se radi transfer samo jednog embriona po jednoj vantelesnoj oplodnji. Kada se izvrši transfer dva embriona, šansa za blizanačkom trudnoćom se povećava na 25-30%. Takva trudnoća je rizična, najviše zbog prevremenog porođaja, a blizanci se neretko rađaju u 25.-26. nedelji sa 500-600g. Takođe, blizanci imaju do 5 puta veći rizik za nastanak cerebralne paralize nego “single” trudnoća i to treba imati u vidu. Ako imamo samo dva embriona i žena je već radila 2-3 bezuspešne vantelesne oplodnje ili ima preko 40 godina, onda će se vratiti oba embriona kako bi se povećala šansa da vantelesna oplodnja uspe. 

Ukoliko primetimo da su šanse za uspeh vantelesne oplodnje male ili ukoliko vantelesna oplodnja 3 do 4 puta uzastopno ne uspeva, parovima se preporučuje donacija jajnih ćelija. Na kraju krajeva, kako kaže dr Milenković, pacijenti uvek mogu probati da ostvare trudnoću i sami, jer uvek postoji šansa za prirodno začeće.

Rizici trudnoće započete vantelesnom oplodnjom

Osim blizanačke trudnoće, postoje još neki rizici koji su povezani sa začećem na ovaj način, kaže dr Milenković. U spontanoj trudnoći postoji rizik za povećani krvni pritisak i dijabetes od 3%, a posle vantelesne oplodnje je taj rizik nešto veći i iznosi oko 5%. U trudnoći posle vantelesne oplodnje deca se rađaju nešto ranije, ali to ne utiče na njihovo preživljavanje, niti na njihovo opšte zdravlje. Interesantno je da kad se rodi dete iz zamrznutog i odmrznutog embriona, ono je ćesto veće telesne mase, ali se tome ne zna tačan uzrok. Kada se radi donacija jajne ćelije, nešto je veći rizik za povišeni krvni pritisak, za dijabetes i za komplikacije u trudnoći. 

Ne postoji dugoročni rizik za bolesti ili komplikacije

Poruka koju dr Milan Milenković šalje parovima koji bezuspešno pokušavaju da ostvare trdunoću je da se jave i da dođu na pregled. Ovom prilikom, on se priseća slučaja iz njegove prakse gde je žena imala 43 godine i pored veoma niske šanse za uspehom vantelesne oplodnje, posle prvog pokušaja, ostvarila je trudnoću i dobila zdravo dete. Kaže da je suština da se ljudima sve objasni i da sve shvate. Kada se jajna ćelija vadi i kada se radi stimulacija, žena će osetiti određene neželjene efekte, ali dugoročni rizik za karcinom dojke, karcinom jajnika ili materice ne postoji, sa sigurnošću kaže dr Milenković, pozivajući se na 44 godine prakse vantelesne oplodnje i na velike studije koje su pratile pacijente koji su se podvrgli ovoj proceduri. Rizik za krvarenje ili infekciju je manji od 1% i postoji rizik za hiperstimulaciju kad su veliki jajnici, za pojavu vode u stomaku i bolova i on iznosi oko 5-10%.