Prof. dr Dino Tarabar, probiotici: IBD podcast EP058

U pedeset osmoj epizodi IBD podkasta gost je prof. dr Dino Tarabar, gastroenterolog i onkolog. Sa profesorom smo razgovarali o probioticima i njihovoj primeni u opštoj populaciji i kod IBD pacijenata. Kao i uvek, profesor je dao širok uvid u to čemu služe probiotici i koja očekivanja treba da imamo od njih.

Milica: Dobar dan i dobro došli u još jedan IBD podcast, podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Moje ime je Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme, a danas ću biti Vaš domaćin. Danas u gostima posle nešto više od godinu dana, ponovo imamo prof. dr Dina Tarabara, gastroenterologa i onkolga i velika mi je čast što ćemo danas pričati na jednu bitnu temu, a tojest pričaćemo o probioticima. Profesore, hvala Vam puno što ste došli i što ste ponovo sa nama.

Prof. dr Dino Tarabar: Hvala lepo, drago mi je da sam s Vama.

Milica: Profesore, za početak, kada smo se spremali za ovu emisiju, rekli ste mi da bi temu trebalo da započnemo time šta je to zapravo crevni mikrobiom i kakvu ulogu probiotici imaju i, da kažem, kako utiče probiotik na taj mikrobiom.

Prof. dr Dino Tarabar: Pa da, zato što mislim da mnogi ljudi ne znaju, na primer, da je to poslednji organ, ljudski, koji je nastao u evoluciji čoveka kroz nastanak svih ostalih organa. Dugo se nije znalo da negde do treće godine ljudskog života se formira još jedan organ koji se upravo zove mikrobiom. Nije se to dugo godina znalo u ovakvom, da kažem, obimu znanja koji je danas poznat. Znalo se da ima nešto tu u crevima što je jako bitno. Mene je dugo intrigirala izjava Hipokrata koji je pre 2,5 hiljada godina, on je živeo 400 godina p.n.e, koji je rekao da sve bolesti potiču iz digestivnog trakta. Mi smo danas, u zadnjih možda dvadesetak godina tek saznali koliko je ta izjava istinita, ali kako je on mogao? Mi danas imamo toliko mnogo tehnoloških stvari koje su se razvile, jer ono što je nastalo u zadnjih 100 godina u svetu je veće nego što je sve pre toga nastalo unazad sto godina. Tako da, ogroman napredak je u zadnjih sto godina, i tehnološki da smo mi mogli i primenom laboratorija i molekularne biologije i genetike da dođemo do jednog takvog saznanja. Meni je zaista bilo fascinantno kako je on to mogao da kaže, šta je on to znao? Pa sam ja onda pravio male viceve na predavanjima koje pravim, da je on 100% sa neke galaksije druge koja je negde 2,5 hiljade godina ispred Zemlje bila u tom trenutku. Ko zna za šta je kažnjen bio i onda je izbačen na kugli zemaljskoj sa tolikim znanjem, kad je mogao tako nešto da odradi, takve tragove ostavi čovek koji nije imao ni laboratoriju, ni aparate, ni ništa. Mi danas imamo praktično najsavremenije metode za takve neke stvari, pa smo to tek saznali praktično nedavno. Tako da, taj novi organ predstavlja jednu najgušću, da kažem, populaciju koja ne postoji gušća na kugli zemaljskoj. Vi kad kažete da je neki ekosistem gust, vi imate pomisao - da, to je negde kao neka prašuma u Amazoniji. E, ovo je još gušće. Znači, mi imamo na jednom kvadratnom centimetru digestivnog trakta 10¹⁴ bakterija. To je jako teško i reći koji je to broj, ako je devet nula milijarda, ostaje još 5 nula. Znači, to je 100 hiljada milijardi, dakle, to je ogroman broj! Na primer, toliko ljudi još nije živelo na kugli zemaljskoj otkad kugla zemaljska postoji. Mi tek u zadnjih par desetina godina pokušavamo i da vidimo kako se zovu te bakterije. Jako je teško njih kultivisati, one su većim delom anaerobne. To znači da one ne mogu da žive kada ih vi izvučete stolicom i ako hoćete da je analizirate, pogotovo na onaj stari, klasičan način. Kad mi uzmemo stolicu kod ljudi koji su, pa sumnjaju da imaju trovanje ili bilo kakav drugi dijarealni sindrom, mi možemo da kultivišemo vrlo malo bakterija, kao što je Shigella, Salmonella, Clostridium, možemo gljivice Candida, možemo neke viruse kao što su Rota… To je ništa u odnosu na 10¹⁴. Tako da je to jedan ogroman broj bakterija, koje mi tek polako pokušavamo prvo da ih nazovemo.

Milica: A onda i da ih upoznamo…

Prof. dr Dino Tarabar: A tek onda da ih upoznamo! Da, tek je to interesantno, jer šta smo mi bez bakterija. Evo, reći ču vam još jedan frapantnan podatak. Naš genski sastav, naš DNK genom ima negde oko 24-5-6 hiljada gena. Znate ko ima isto toliko? Šećerna repa. Znate da krompir ima više gena nego čovek? Mi smo na tom nivou bez bakterija. Svaka bakterija ima svoje gene. Pa kad se to pomnoži sa brojem bakterija, negde oko 360 puta se povećava ljudski genom. I mi od nivoa šećerne repe, dolazimo na vrh filogenetskog stabla i postajemo najsuperiornije živo biće na kugli zemaljskoj, zahvaljujući čemu? Bakterijama u crevima. E sad, svaka ta bakterija nešto radi, nešto pravi, ima neki produkt koji je dobar za naš organizam i loš. I to je druga stavka koja je vrlo interesantna, da stalno u našim crevima postoji borba između dobrih i loših bakterija i taj balans jeste jednako bolest ili zdravlje. Ako mi ne vodimo računa o našim bakterijama u crevima, onda će da prerastu loše bakterije. Loše bakterije imaju neke produkte koji mogu kad uđu u krvotok, da odu u bilo koji deo našeg tela i da naprave štetu. I tako nastaje reumatoidni artritis, multipla skleroza, druge neurološke bolesti, astma, dijabetes, gojaznost, sve je to vezano za sastav mikrobioma, ogroman broj novih bolesti koje uopšte nisu bile prisutne pre 200-300 godina. Kako smo mi počeli da se loše hranimo, da živimo u uslovima u kojima živimo gde antibioticima uništavamo svoje bakterije, neadekvatnom ishranom, neadekvatna tako što se uzima previše slatko, ljuto, začinjeno, znači, sve ono što šteti crevnim bakterijama, mi smo sužavali broj bakterija u crevima. I mi danas kad uporedimo mikrobiom čoveka iz zapadne civilizacije sa mikrobiomom čoveka koji živi u Africi, koji se hrani na isti način kao što se negde ovde živelo na ovoj teritoriji pre stotinama godina, vidimo da oni imaju bogatiji crevni mikrobiom nego što je naš. Mi smo naš crevni mikrobiom pokvarili, uništili, suzili, a upravo je znak zdravlja diverzitet, raznolikost. Što je veći diverzitet bakterija u crevima, to je nama obezbeđeno bolje zdravstveno stanje, a što se smanjuje i sužava, mi to viđamo u ovim bolestima, između ostalog, i u inflamatornim bolestima creva o kojima ću da pričam, gde su takođe bakterije vrlo, vrlo bitne. Znači, jedan vrlo bitan organ koliko bi on mogao da teži, zavisi od čovekove ukupne telesne mase, ali se negde procenjuje na oko kilogram, kilogram i po kad bi se sve te bakterije skupile i one ne žive samo u crevima. Vi imate bakterije na koži, u ustima, vagini, digestivnom traktu, svugde su bakterije na nama u određenom broju. Najveći broj je u debelom crevu i to nije bezveze i te bakterije nisu tu samo da bi bile tu. One tamo i te kako rade bitne stvari za nas, kao što su sinteza vitamina K i B12, pospešuju stvaranje citokina koji sprečavaju upalu. Mi smo svaki dan u kontaktu s prljavštinom, bilo da jedemo, bilo da udišemo. Da nema tih bakterija koje stvaraju određene produkte koji zaustavljaju štetan efekat tih antigena kroz bakterije, viruse, protozoe, parazite koje neminovno unosimo. Da li vi operete grožđe i svaku grožđicu operete?

Milica: Sigurno ne…

Prof. dr Dino Tarabar: Salatu? Vi koje radite, kao žene, to je negde po nekoj staroj podeli, da se bavite kuhinjskim poslovima, znate koliko posla vam treba da pripremite hranu da bude adekvatno očišćena, oprana… Da li smo svi baš toliko posvećeni tome? Da li uvek operemo ruke pre jela? To je sve ulaz prljavštine u naš organizam. Da nema tih dobrih bakterija koje se bore protiv toga, mi bismo imali stalni problem i stalne infekcije. Međutim i naš imuni sistem je tako namešten da dominiraju ti regulatorni limfociti koji jednostavno zaustavljaju organizam da na te loše bakterije reaguju upalom. Uvek je način odgovora organizma upalom, bilo koju bolest kad pogledate, videćete da tu, u stvari, određen stepen upale postoji. I maligne bolesti su upalni procesi, samo hronični, to su hronične upale, a ovo su akutne upale. Tako da tu kreće jedan ozbiljan proces i tako se organizam brani od unosa tih negativnih stvari. Saradnja međusobna među bakterijama postoji, one komuniciraju među sobom. Tako isto na primer Clostridia, čuli ste kada pacijenti uzimaju antibiotike, da li će Clostridia uopšte da pokrene taj proces da se raširi na toj rupi koja se napravi od antibiotika? Hoće, ukoliko vidi da ima šanse da zauzme dovoljan prostor. Ako vidi da nema, ona ni neće da kreće u to, jer ako vidi da se već nekako organizam pobrinuo, ili smo mi eventualno probioticima pokušali da to sprečimo naučivši šta će se desiti ukoliko nekontrolisano koristimo antibiotike, da ćemo omogućiti da, to je kao sada da uzmete jednu šumu i spalite jedan deo, e tako se desi kad dajete antibiotike, vi tačno uništite jedan ogroman prostor u crevima i Clostridia i Candida samo čekaju, jer i Clostridia i Candida, to mnogi ne znaju, su normalan sastojak crevnog mikrobioma i one samo čekaju priliku. Ako vide da ima prostora, one kreću.

Milica: Da li je tu onda uloga probiotika?

Prof. dr Dino Tarabar: To je i te kako bitna uloga probiotika i mi uvek savetujemo zato da pacijenti uzimaju probiotike kad god uzimaju antibiotike, ako moraju već da ih uzimaju. Nažalost, nije to problem, problem je što mnogi naši ljudi uzimaju antibiotike nepotrebno. Mi smo sad tu lekciju naučili kroz kovid. Kovid je virusna infekcija, antibiotik vam tu u početku neće ništa pomoći, ali ako dođe do superinfekcije bakterijske, to ima smisla, al opet je problem zašto je došlo do bakterijske superinfekcije. Određene gram-negativne bakterije imaju svoj lipopolisaharid u omotaču. Kad to uđe u krvotok, to može da otvori put bakterijama zbog povećane propustljivosti koja nastaje infekcijama, da uđu u krvotok, da odu u pluća, da naprave ozbiljne bakterijske superinfekcije. Tako nastaju upale pluća u sklopu kovida, zbog povećane propustljivosti loše bakterije mogu da uđu u krvotok i odu i naprave tamo problem. E tad ima smisla davati antibiotik, ali opet treba reći koji antibiotik u kojoj dozi, koliko dugo? Mi sad znamo da imamo potencijalnu komplikaciju, da ćemo imati eventualno Clostridia ili Candida kod takvih ljudi, ali sad smo naučili, sad imamo probiotike koje obavezno dajemo tim pacijentima i dok primaju antibiotsku terapiju, ali i mesec-dva treba vremena da se ponovo restituiše crevni mikrobiom i da se vrati na početno stanje. Nekad se nikad ne vrati i to je jedan poseban problem, koji nije današnja tema razgovora, ali bi mogla da bude nekog drugog, to je taj postinfektivni sindrom nervoznih creva - postinfektivni IBS, koji upravo nastaje kod ljudi koji su prošli neku ozbiljnu crevnu infekciju i onda njihov mikrobiom jednostavno ne može da se povrati u normalu i stalno naš organizam reaguje sa simptomima IBS-a, a sve zbog poremećenog odnosa bakterija dobrih i loših u crevu, što se zove disbioza. Znači, ozbiljan jedan, da kažem, sistem, to je, ja mislim, oblast o kojoj se trenutno najviše radova u svetu objavljuje. Ja mislim da li je to neki podatak od oko 200 radova u svetu svaki dan novih izlazi iz ove oblasti. Onda možete misliti koliko je to. Tako da mi sada još uvek pokušavamo da ih nazovemo svojim imenom i postoji procedura genetska, preko 16S RNK jer svaka ta bakterija ima određen deo svog genoma u RNK i mi možemo da ga nazovemo nekim imenom i uglavnom izaberu vrlo kompleksna imena da slomite jezik kako se one zovu, ali mi još uvek ne znamo ništa dalje od toga, kao kada biste vi meni dali vaše ime i prezime, a da vas ja ni ne vidim. Da li ste visoki, niski, plavuša, crnka, šta radite, čime se bavite, vaš nivo obrazovanja - ništa ne znam o vama, samo kad pročitam ime i prezime. Tako isto važi i za bakterije. Mi možemo da ih, da kažem, prepoznamo imenom jer su oni jedinstveni. Svako od nas ima jedinstveni, inače, mikrobiom, toliko da je to kao otisak prsta. Vi u kući, ni u istoj kući, ni jednojajčani blizanci nemaju isti mikrobiom. On je sličan ljudima u svojoj sredini, gde žive, šta jedu, ali opet nije identičan. Znači to je fenomen jedan, ali to je opet objašnjivo s tako ogromnim brojem bakterija i zašto postoje, čak je jedan slučaj kriminalni u Holandiji rešen, tako što je uhvaćen čovek na osnovu fecesa i našli su mu tragove i pošto je identičan s njegovim, to je iskorišćeno kao otisak prsta i on je uhvaćen samo na osnovu toga. Toliko je to jedinstveno, toliki je to fenomen zaista. E, sad, mi smo ušli u tu priču sa pokušajem da shvatimo šta ta bakterija pod tim imenom, šta ona radi. Pa da pokušamo da celi njen genom skinemo, ne samo taj jedan koji kaže ime i prezime, nego ceo genom, a onda i njegove metabolite - a šta ta bakterija radi? To je ogroman proces, ogroman i jako skup, tako da, to je nešto što će možda biti i lajtmotiv ovog celog veka, kao što je bio prošli antibiotika, ovo će možda biti mikrobioma i značaja mikrobioma u bolestima, kako u prevenciji, jer kad vi prepoznate neke poremećaje u mikrobiomu i pre nego što on daje kliničke manifestacije, vi već možete da prepoznate kroz neke markere u stolici, krvi, da se nešto dešava i onda možete da utičete, na primer fekalnom transplantacijom, da izbacite te loše bakterije koje su na putu da za koju godinu tom čoveku naprave i kliničke manifestacije i bolest. Tako da postoji šansa da ćemo mi jednog dana Kron i ulcerozni kolitis da prepoznajemo, na primer, među članovima porodice. Kad znamo da neko ima, pogotovo ako su i otac i majka bili bolesni, ali dovoljan je i jedan, i da onda članove njegove porodice ispitujemo i da vidimo da li već ima poremećaj mikrobioma i da već prepoznamo da među njima postoji, mi tu imamo već iskustva da kroz porodicu postoji nasledstvo takve bolesti i ako je imao otac, dobije i ćerka ili sin. Ne mora biti u prvom, može i u drugom kolenu i na taj način će možda u jednom trenutku doći do toga da ćemo mi inflamatorne bolesti creva prepoznavati mnogo, mnogo ranije, da ih preveniramo i da ih lečimo na vrlo jednostavan način - fekalnom transplantacijom i da oni izbegnu sve one silne komplikacije koje pacijenti koji su prošli kroz taj haos znaju, kao što su silni problemi s bolovima, temperaturama, dijarejama, urušenim kvalitetom života…

Milica: …hirurgijom.

Prof. dr Dino Tarabar: A hirurgijom pogotovo, ukoliko ništa nije uspelo, a mi do zadnjih 10-20 godina nismo ni imali praktično da lečimo. Mi imamo sad strahovit napredak biološke terapije u zadnjih 20 godina i podigli smo kvalitet lečenja. Ali mi smo opet negde udarili u plafon, nama je najbolja terapija trenutno danas takva da mi možemo da kontrolišemo 50% pacijenata, drugih 50% i dalje nam beži. Tako da, mi smo daleko od toga da smo na putu da smo izlečili pacijente od IBD-ja, mnogo smo bolji nego ranije, ali imamo mi mnogo još toga da pređemo da bi tim pacijentima zaista pomogli.

Milica: E sad, profesore, pričamo o IBD-ju s jedne strane, to nam je glavna tema ovog podkasta, a tema konkretno danas s Vama želela bih da pričamo o probioticima. Koja je uloga probiotika u lečenju osoba koje imaju Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis?

Prof. dr Dino Tarabar: Pa, za sada kao pomoćno sredstvo. Ne možete vi očekivati da lečite time, samim tim nijedan od probiotika nije registrovan u svetu kao lek, već kao pomoćno sredstvo, ali je prepoznato da te bakterije mogu da imaju značaja u lečenju tih pacijenata. Ne samo tih pacijenata, prepoznato je to još i ranije, s početka prošlog veka, da postoji nešto u crevima, nisu oni to znali da su to baš bakterije u tom smislu, jer su videli da neki ljudi imaju tegobe, pa su mislili da je to neki tip autointoksikacije od nekih produkata lošeg varenja. Oni su prepoznali da tu nešto, a to je upravo to da postoje loše bakterije ustvari, ali oni to nisu znali da prepoznaju, ali su protumačili lepo opisno - nešto se dešava, da se nije otrovao čovek od nečega što ima u crevima. Pa su onda na kraju prepoznali da tu postoje neke crevne bakterije i onda su videli da te bakterije utiču jedne na druge, da su bitne za zdravlje i to je evoluiralo, pa tek negde ‘60-ih godina se počinje pričati o tome kako jedne bakterije su bitne ako su tu, ako su loše, pa onda kroz ‘70-e godine takođe, koliko crevne bakterije mogu da utiču, a tek negde krajem ‘80-ih je negde taj problem, to je tek nedavno, pre 30 godina prepoznato, da postoje bakterije i da one mogu, ako su unešene u adekvatnom broju da donesu doprinos ljudskom zdravlju. To su te bakterije koje su izolovane iz ljudi. Kad smo mi to izolovali kad smo ih prepoznali onda smo videli da neke od njih imaju antiupalni efekat. Ne znam da li ste čuli na primer za bakteriju Escherichia coli Nissle 1917, zašto se zove 1917? I zašto se zove Nissle 1917? U to vreme Prvog svetskog rata bila je dizenterija, umiralo je ljudi više od dizenterije nego na bojnom polju i jedan čovek radi s ranjenicima i radi s obolelima i nikad se nije razboleo. I to je jako zainteresovalo lekara koji je to video, da je on tu stalno s njima i nikako da se razboli. I šta je njemu izolovano iz creva što je njega spasilo? Bakterija koja je nazvana po tom doktoru, Nissleu, 1917. iz Prvog svetskog rata. Adekvatna količina takve dobre bakterije u crevima je sprečila da taj čovek bude bolestan i da dobije dizenteriju. Eto kako bakterije i adekvatna količina takvih dobrih bakterija mogu da vam spreče takvo ozbiljno smrtonosno oboljenje. I tako smo mi onda podelili na te dobre i loše bakterije i te dobre bakterije mi danas koristimo kao probiotike. I njih postoji tridesetak-četrdeset na tržištu, ali šta je to prema 10¹⁴? Mi ne možemo da kolonišemo te bakterije više od nekih 10-20% jer je nemoguće, jer je to anaerobna sredina, čim ih izvučemo napolje one ne mogu da prežive. Sad postoji posebana metoda da anaerobno mi stolicu držimo i pod anaerobnim uslovima mi polako vadimo iz stolice i prepoznajemo ih, jer ako ih pustimo na kiseonik, ne možemo više da ih izolujemo. Tako da je veliki problem, kako sve te bakterije prepoznati i zaista videti koja je dobra, a koja je loša. A ovo što znamo da je dobro kao što su silni sojevi Lactobacillus, Bifidobacterium, Staphylococcus i tako dalje, ima i nekih koji pripadaju raznim drugim sojevima kao što je jedna dobra bakterija Faecalibacterium prausnitzii, i videli smo kad nje nema u crevima kod pacijenata sa Kronom i ulceroznim, da je to vrlo bitna bakterija koja jeste nešto što će sprečiti inflamaciju kod tih pacijenata, ali još uvek ne postoji mogućnost da vi kupite Faecalibacterium prausnitzii komercijalno kao probiotik jer ga je nemoguće izvući. Mi ga prepoznamo, mi znamo šta on radi kada je u crevima, ali ga je nemoguće izolovati i prodavati ga u bočici kao što prodajemo ostale probiotike, ali smo prepoznali mnoge druge i te dobre bakterije kad damo u određenoj koncentraciji pacijentima sa inflamatornim bolestima creva zaista mogu da pomognu. Ne možete vi da lečite s tim, ali mogu da pomognu jednostavno da pokušate da taj balans loših i dobrih bakterija ispravite, jer šta je uopšte inflamatorna bolest creva, to je preterani zapaljenski odgovor, imunološki odgovor na sopstvene bakterije u crevima. Imate jedan sistem koji samo čeka da nešto strano uđe u creva, to su dendritične ćelije, to su makrofagi, tu su prirodne ubice i kad vide tako nešto, te loše bakterije, oni odmah reaguju na njih. Makrofazi to obrade, prenesu T-limfocitima, T-limfociti počinju da stvaraju proinflamatorne, prozapaljenske citokine, oni mobilišu dolazak leukocita, leukociti odmah dolaze na mesto upale, ali na leukocitima se nalazi mnogo proteolitičkih enzima da kad dođu u sluznicu creva, oni se toliko puno oslobode, da oni ubijaju tog stranog izazivača, šta god da je, ali preterano. To je isto kao kad biste vi hteli da ubijete komarca na zidu, pa uzmete novinu, pa ga ubijete, obrišete krv i nema ništa ili da na tog istog opalite tenkom i srušite zid. Ubićete vi komarca, ali pogledajte koliku štetu ste vi napravili. Tako da je ovo preteran zapaljenski odgovor, imunološki, na loše bakterije. E sad kad bi mi mogli probioticima toliko da utičemo da taj balanas ispravimo i da ne damo da bude toliko loših bakterija u crevima, tako će i naš odgovor imunološki biti manji, plus sva ostala antizapaljenska terapija koju mi koristimo odranije, od kortikosteroida, od mesalazina, a danas kad smo prepoznali te puteve imunološkog odgovora, mi blokadom preteranog, zato što je on preteran, preteranog odgovora mi suprimiramo upalu i ne dozvoljavamo da to ošteti sluznicu creva toliko, jer kad je toliko oštetite, imate bolove, temperaturu, prolive, anemiju, krvarenje, sve one klasične simptome koje imaju i Kron i ulcerozni. Tako da, probiotici - apsolutno da, imaju mesto, ali nemojte da precenjujete njihovu ulogu. Uzmite čašu vode, pa sipajte kap-dva tinte, vi ćete nešto promeniti, ali nećete drastično obojiti celu čašu. Ja volim to da objašnjavam da je to na nivou zakrpe, da zakrpite nešto što vam je u tom trenutku pocepano. Danas više to nije, ali negde u moje vreme, kad nosite pocepane farmerke, to nije bilo moderno kao sad i onda da bi iskoristili te pantalone koje ste pocepali, vi stavite zakrpu, ušijete i nosite te pantalone, nećete da ih bacite. Danas ljudi cepaju da bi nosili, to je moderno, ali hoću da kažem koliko je to korisno da vi zakrpite tu rupu…

Milica: Svakako imaju svoju primenu.

Prof. dr Dino Tarabar: Ima svoju primenu i čovek ima potpuno opet funkcionalnost. Nema veze što možda to ne izgleda najlepše, jer vi ne možete nikad da restituišete tu sluznicu u potpunosti, jer imate vrlo malo sojeva na raspolaganju od onih koji su potencijalno tu u toj šumi, ali ako unesete dovoljnu količinu tih bakterija i da znate njihovu ulogu i šta će one da postignu kad ih date i kad ih dajete dovoljno dugo, onda imate šansu da zapaljenski odgovor bude manji nego što bi bio.

Milica: A kako da znaju pacijenti to? Kako da se odluče za probiotik?

Prof. dr Dino Tarabar: Danas već postoje ti probiotici koje mi koristimo u inflamatornim bolestima creva već zadnjih petnaestak-dvadeset godina. Vi ćete to naći u svim preporukama, evo poslednji koji je izašlo američkog udruženja AGA, to je Američko udruženje gastroenterologa, jasno piše za koje indikacije možete koristiti probiotik. Jedna od njih je inflamatorna bolest creva, nije jedina, probiotici se koriste i kod Clostridium infekcije, koriste se uz antibiotsku terapiju, a pogotovo u mojoj oblasti, nema više lečenja Helicobacter infekcija gde vi dajete dva ili tri antibiotika, zamislite koji je to udar, a da ne date i zaštitu sa probioticima, ali dajemo i u inflamatornim bolestima creva, dajemo u sindromu nervoznih creva, dajemo kod prevremeno rođene dece, jer vi nemate dovoljan broj bakterija kod njih. Nekad se smatralo da se deca rađaju sterilna bez bakterija, danas već mislimo da ima bakterija u crevima, ali najveću količinu dobijaju kad se rode i jako je bitno kako će se roditi. Vaginalnim putem oni već dolaze u kontakt s bakterijama svoje majke. Deca rođena carskim rezom su deca koja će kasnije imati veće komplikacije i potencijalno, bolesti, jer nisu zasejali svoju crevnu floru prirodnim bakterijama svoje majke, jer su rođena na drugi način. I mi danas imamo među obolelima od IBD-ja dosta dece koja su rođena carskim rezom, jer to je negde sad postalo u zadnjih 20-30 godina moda. Pre 100-150-200 godina kad i nije bilo Krona i ulceroznog, nije ni bilo rađanja carskim rezom, tako da je i to nešto što je promenilo i učestalost bolesti i pojavu te bolesti. Jednostavno, ulcerozni kolitis se pojavio i otkriven je u Americi 1850 - i neke, Kronova bolest takođe u Americi 1932. Nema još ni 100 godina od pojave te bolesti, ali intreresantno je da one države koje su živele i dalje u ruralnom načinu života, nisu preuzele taj zapadni, vesterni način života, oni su imali pojavu te bolesti mnogo kasnije. Na primer, prvi slučaj ulceroznog kolitisa u Kini bio je zabeležen 1966, sto godina posle Amerike, jer oni nisu živeli na zapadni način kad i oni, ali kad je Istok počeo da živi kao Zapad i da preuzima sve loše navike zapada, a pogotovo lošu ishranu, u tom trenutku počela je incidenca tih bolesti, i počinju da se pojavljuju na Istoku. Dok su oni jeli zdravu hranu, prirodnu hranu, nisu jeli prerađenu hranu, nije bilo slatkiša, nije bilo pomfrija, nije bilo prerađene hrane koja je danas postala brza hrana kao uobičajen način ishrane na Zapadu, to na Istoku nije bilo, nije bilo tih bolesti. Tako da smo lošim navikama, sve ono što je došlo loše sa Zapada, kad se preuzelo na Istoku, dobili su i te silne bolesti. Tako da, postoje te bolesti, pogotovo na primer kad putujete negde, uvek je preporuka da imate neki probiotik, jer kad menjate vodu, uslove, kad putujete čak i banalno, na put na more ili negde, potencijalno postoji mogućnost da dobijete putni proliv, gde su probiotici takođe važni. Tako da postoje određene indikacije kad se oni daju, ali jedan preparat koji se, na primer, kroz preporuke stalno vuče jeste preparat, zove se VSL3 ima 450 milijardi bakterija, ima 8 sojeva, mislim da ima 4 Lactobacillus, 3 Bifidobacterium i 1 Streptococcus, znači 8 sojeva. Suština je u stvari - što više bakterija, što više sojeva koji su prepoznati da imaju antiupalno dejstvo i onda su i druge firme pokušale da kopiraju to i onda su i podigli efikasnost svojih lekova, tamo gde ima što više bakterija, jer one će vremenom da umru dok se nađu inkapsulirane, one zahtevaju i specijalan režim kako ih morate čuvati. Tako da je jako bitno da ih ima puno, da ih ima raznih sojeva i onda će oni imati i najveći antiinflamatorni efekat, mnogo veći nego 1-2-3 milijade ili 1 ili 2 soja, ne možete očekivati od njih takav isti efekat kao od velikog broja bakterija sa velikim brojem sojeva. Kako kod nas ljudi kupuju probiotik? Na rasprodaji i ono što ih ubede u apoteci ili oni kad traže jedan, oni kažu: “Ma to ti je isto, uzmi ovaj drugi”, ili oni sami kažu: “Dajte mi neki probiotik koji je najjeftiniji”. To nema nikakvog smisla, nikakve veze, vi možete da kupite probiotik koji na primer, podstiče peristaltiku - kontra od onog što vam treba. Imate probiotike koji smanjuju nadutost, imate probiotike koji su vezani za lečenje kožnih bolesti, drugih bolesti, nema veze. Bitan je tačno soj i njegovo ime i mi koji to propisujemo moramo da znamo šta taj svaki taj soj radi da bi ga preporučili. Ne možete to tako, to je personalizovana terapija, svako treba da dobije lek za onu tegobu koju ima, a ne samo da kupi probiotik kao probiotik ili koji je najjeftiniji, koji je na rasprodaji, koji je na akciji, to nema nikakvog smisla i onda to daje kontraefekat, jer to mu neće pomoći i samim tim ljudi kažu: “Ma probiotici su bezveze, vidiš da meni nije uopšte pomogao", a on ustvari ne zna da je pio pogrešan, u pogrešno vreme, u pogrešnoj količini. Tako da, ko se bavi ovom oblašću, on mora da zna tačno imenom i prezimenom šta pacijentu preporučuje.

Milica: I šta mu treba u tom trenutku. 

Prof. dr Dino Tarabar: Tako je.

Milica: A kada pričamo o IBD-ju imamo specifičnu situaciju da se ovi pacijenti nalaze ili u relapsu ili u remisiji, njihova bolest je prosto takva. Da li će pravilnost uzimanja probiotika biti drugačija u jednoj ili drugoj fazi?

Prof. dr Dino Tarabar: Pa hoće, u akutnoj fazi mi preporučujemo kao i taj preparat kojeg sam pomenuo da se uzima mesec-dva dana čak i dva puta dnevno, ali problem sa njim je što je skup i onda neki pacijenti jednostavno ne mogu to da priušte. Tako da, u akutnoj fazi treba uzimati i dva puta dnevno, pa kad uvedete pacijenta u remisiju, onda nastavite sa jednom dozom dnevno i to mora da traje. Efekat probiotika kad se daje traje samo onoliko koliko ga dajete. Prestanete, oni će da izađu i opet će organizam sam da formira svoj mikrobiom zavisno od toga šta jedete. Hrana je bitna i zato ja govorim pacijentima koliko je bitna ishrana i dajem im savete kako da se hrane raznovrsno.

Milica: Koji bi to saveti bili, evo za osobe s IBD-jem?

Prof. dr Dino Tarabar: Znači, vi morate da nahranite dobre bakterije, dobre bakterije se hrane vlaknima, a ne prostim šećerima. Ako vi nahranite i dajete ljudima proste šećere, na primer, pijete kafu sa šećerom, čaj sa šećerom, jedete slatkiše, čokolade, torte, to je prost šećer. Glukoza ili fruktoza, gde će se ovi resorbovati? Već u tankom crevu. Kakve koristi imaju bakterije koje žive u debelom crevu od toga? Nikakve. Njima trebaju kompleksni ugljeni hidrati, u pasti, u pirinču, u tim vlaknima, u oligosaharidima, polisaharidima, koji ne mogu da se resorbuju u tankom crevu. Mi, čovek to ne može da resorbuje, nema čime, ali ko može? Bakterije. Gde? Tamo gde ih ima najviše, u debelom crevu i one će to da razgrade, one će da se nahrane. Vi morate da nahranite vaš mikrobiom. Je l’ vi nahranite sebi želudac kad ste gladni, je l’ tako? Ali nahranite i dobre bakterije, one će vam to sve vratiti. Kad se nahrane dobre bakterije, šta one prave? Prave masne kiseline kratkih lanaca - butirat, propionat, acetat. A što su sve one bitne? Zato što su one hrana za ćelije digestivnog trakta. Enterocit u debelom crevu da bi funkcionisao, da bi se borio protiv stranog tela i antigena, on mora da bude spreman na to. A kako se hrani enterocit? Od butirata. A ko mu napravi butirat? Pa dobre bakterije. A ko će da nahrani dobre bakterije? Pa mi. Kako? Tako što kažemo pacijentima da uzimaju vlakna, ali normalno, u određenim fazama bolesti. Ne možete to reći pacijentu kada je u akutnoj fazi, tada je kontraindikovano, ali kad smirimo s aniinflamatornim lekovima i omogućimo da njegovo crevo počne da normalno funkcioniše, onda podstičemo rast dobrih bakterija i hranimo ih vlaknima, i to ne samo u IBD-ju. To je savet inače ljudima za zdravu ishranu - da se zdravo hrane, da krenu prvo da nahrane dobre bakterije vlaknima, da jedu voće i povrće. Ljudi jedu jabuku, pa skinu koru, a kora je hrana za dobre bakterije. A ja kažem njima: “Jedite crvljive jabuke, oganske jabuke, ne one lepe, zlatne, lepe, koje super izgledaju, one su pune pesticida. Ove organske sa crvom, izvadite crva i jedite s korom i tako ćete nahraniti dobre bakterije.” Dakle, voće, povrće, žitarice. Za ručak supa, salata, bareno meso, teletina, junetina, piletina, riba. Uveče samo proteinski obrok, riba, ostatak mesa od ručka, ne ugljeni hidrati, jer ti ugljeni hidrati imaju svoj put fermentacije koji se završava u debelom crevu, stvaraju se gasovi. Od tih gasova se nadimate i imate problem. Ugljeni hidrati su za doručak i ručak, uveče ne. Uveče su proteini i proteinski način ishrane. To je najbanalniji šablon, ali ima tu mnogo detalja i zavisno u kojoj fazi se to pacijentima savetuje i plus probiotik i kad je dobar, svi moji pacijenti su na probiotiku i kad su dobri, jer to je taj pokušaj da ja ne dozvolim da prevagnu loše bakterije. Ja stalno kapam pomalo, koliko god da je to precenjeno da vi očekujete veliki, ali bolje da je ta dobra bakterija tu, koliko god da je to 30-40 sojeva malo u odnosu na taj ogroman broj koji se nalazi u crevima, vi ćete uspeti da na neki način zaustavite rast loših bakterija i da pomognete ostaloj terapiji da se taj balans, a to je stalno borba dobrog i lošeg i da pogurate dobre, a sve te probiotske bakterije su dobre, one čine nama dobro, one stvaraju nešto što čini dobro organizmu, i tako se bore da organizam nema preveliki kontakt s lošim bakterijama, jer će onda pokrenuti zapaljenski odgovor. 

Milica: S obzirom na to da su ovi pacijenti na različitim nekim terapijama, biološkim ili nekim agresivnijim, da li postoji neka specifičnost i neka pravilnost u primeni probiotika, vezano za terapiju, da li uopšte imaju uticaja jedno na drugo?

Prof. dr Dino Tarabar: Ne, ja savetujem mojim pacijentima da uzimaju probiotik ujutru na prazan stomak, kad se ne tuku s drugim lekovima i hranom, da mogu lepo da se zapate, tim rečnikom rečeno, i da se nađu na sluznici tamo gde treba. Tako da je moj savet da se to uzima zajedno s drugim lekovima, uvek kao prvi lek na prazan stomak, u akutnoj fazi dvaput dnevno, a kasnije u remisiji i kad su dobri pacijenti jedanput dnvno ujutru.

Milica: Pacijenti su nas pitali u pripremi za ovaj podkast, da li pogrešna primena probiotika ili pogrešnog probiotika, sad ste rekli da i to može da se desi, da li to može da pogorša stanje?

Prof. dr Dino Tarabar: Principijelno sve su te bakterije takve da ne bi od njih očekivali ništa loše, ali imali smo i, da kažem, loših iskustava u situacijama kad je povećana propustljivost crevne barijere. Takve slučajeve smo viđali kod teških slučajeva pankreatitisa ili nekih drugih crevnih infekcija, da određene bakterije mogu na taj način da translokacijom pređu iz creva u krvotok i bilo je komplikacija, ali mislim da je to na nivou statističke greške i ne treba se toga plašiti. Tako da, ne očekujemo ništa loše od bakterija, ali veći problem je što ne očekujete dobro ako niste izabrali pravi preparat. Morate tačno da znate koji je preparat za upalu, koji je preparat za svaki poseban simptom i da ga dajete u adekvatnoj količini i u adekvatno vreme. To je poenta, individualna terapija za svakog pacijenta i ono što mu treba, a ne samo da uzimate da kažete, uzeli ste probiotik. Nemojte onda očekivati da ćete imati pravi efekat.

Milica: Sjajno ste s ovim, da kažem, i zatvorili ovaj podkast, ali bih volela da svim onim gledaocima, koji su uglavnom IBD pacijenti, pošaljete neku poruku za kraj u kontekstu svega o čemu smo danas pričali.

Prof. dr Dino Tarabar: Pa da bi povezao i probiotik i njihovu bolest, moj savet je svakako da krenemo nešto od ranije, da ako imaju neke tegobe za koje mogu da posumnjaju da se radi o inflamatornim bolestima creva, da što pre dođu do nas, jer je nama lakše da lečimo bolesti koje su, da kažem, manje teške, manje intenzivne, da je jako bitna ishrana, neadekvatna ishrana pospešuje i kvari kliničku sliku pacijenata s inflamatornim bolestima creva, da probiotici jesu bitni i da jesu značajni, ali opet ne treba precenjivati njihovu ulogu i očekivati da ćete samo probioticima rešiti svoj problem. Tako da, zdrav život koji podrazumeva zdravu ishranu, izbegavati nepotrebnu primenu antibiotika, nesterilnih antireumatika, pušenje, alkohol, ljuto, kiselo, začinjeno, obilno, nesažvakano, to su sve stvari koje će vam pogoršati stanje u crevima. Kad vodite računa o tome, vi ćete svakako i izbeći, nećete u svakom slučaju, ali ćete izbeći bar da bude bolest u teškom stanju, u onim najtežim oblicima, što je i nama teško da kontrolišemo. Tako da, ulagati u sebe, u zdrav život, u zdravu ishranu je ono što će pomoći tim pacijentima i da se ne razbole i ako se razbole da nekako lakše podnesu bolest i da lakše izađu na kraj s njom. Inflamatorne bolesti creva, piše se da su neizlečive i da traju ceo život, međutim to više nije tačno i izlečive su i ne traju ceo život, ali je bitno otkriti ih na vreme, da ih lečimo pravim lekom u pravoj dozi, dovoljno dugo. Mi već imamo dosta pacijenata koje smo skinuli s terapije i koji su se vratili potpuno svom normalnom životu, kao da nisu bili bolestni, ali je bitno vreme. To je bitka s vremenom. Ako dođete na vreme i što ranije, šanse su mnogo bolje za izlečenje.

Milica: Hvala Vam puno na svemu što ste danas podelili, pogotovo na ovoj snažnoj poruci na kraju.

Prof. dr Dino Tarabar: Hvala i Vama. 

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuje Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije UKUKS i Stetoskop.info medicinska platforma uz podršku mnogih prijatelja i partnera. Hvala Vam puno što ste bili tu i podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi.