Prof. dr Darija Vranešić, "Nadoknada mikronutrijenata u IBD-ju" | IBD podcast EP072, Stetoskop

U sedamdesetdrugoj epizodi IBD podkasta gost nam je prof. dr Darija Vranešić, klinički nutricionista. Sa profesorkom smo razgovarali o mikronutrijentima i njihovoj suplementaciji kod obolelih od zapaljenskih bolesti creva.

Milica: Dobar dan, dragi gledaoci i hvala vam puno što ste i danas uz IBD podcast. IBD podcast je podkast koji se bavi životom ljudi koji boluju od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa. Ja sam Milica Milošević, ja sam direktor Stetoskop.info medicinske platforme i danas ću biti Vaš domaćin, a ovog puta se vidimo putem Zoom aplikacije, pa je nekako drugačiji setup, u odnosu na onaj na koji smo inače navikli u studiju, a razlog tome je što imamo gošću iz Zagreba. U pitanju je prof. dr Darija Vranešić, koja je klinički nutricionista i s njom ćemo danas razgovarati o mikronutrijentima, o suplementaciji, o svim onim potrebnim stvarima koje od kliničkog nutricioniste zapravo želimo da čujemo, a kada je u pitanju Kronova bolest ili ulcerozni kolitis. Profesorka, dobro došli i hvala vam puno što govorite za IBD podcast. 

Prof. dr Darija Vranešić: Hvala vama na pozivu i dobar dan svima.

Milica: Hajde da uvedemo ovaj podkast temom, šta su to zapravo mikronutrijenti i zašto su nam oni toliko važni kada govorimo o normalnom funkcionisanju organizma uopšte?

Prof. dr Darija Vranešić: U užem smislu, mikronutrijenti su vitamini i mineralne tvari, to su sastojci koje mi dobijamo iz hrane i koji su nam bitni u jako malim količinama i oni su iznimno važni za odvijanje brojnih metaboličkih funkcija u našem tijelu. Za mnoge mikronutrijente kažemo da su esencijalni, a kada je nešto esencijalno, znači da ne možemo nikako u tijelu proizvjesti tu tvar, nego je moramo jednostavno dobiti iz hrane, a da bismo je dobili iz hrane, naš probavni sustav mora biti u adekvatnoj funkciji, dakle ne smijemo imati određene, bilo malapsorpcije, ili kirurška stanja koja se često viđaju kod upalnih bolesti crijeva i zato upravo o ovome i govorimo, kod ovih pacijenata. Tako da ideja je da opskrbimo tijelo optimalnim količinama mikronutrijenata kako bismo zadržali optimalno zdravlje i kako bismo mogli funkcionirati dobro u svakodnevnom životu, a i kako bismo se zaštitili od nekih drugih bolesti također.

Milica: A recite mi kada je IBD u pitanju, kako ove bolesti utiču na apsorpciju mikronutrijenata? Sad ste spomenuli da je to bitna tema.

Prof. dr Darija Vranešić: Da. Dakle postoji više mehanizama putem kojih se može razviti određeni nedostatak mikronutrijenata. Onaj prvi i možda najčešći je upravo upalno stanje u crijevu. Mi znamo da Kronova bolest i ulcerozni kolitis zahvaćaju i tanko i debelo crevo, međutim tanko crevo je više u svojstvu apsorpcije i zato nam je Kronova bolest ujedno i više pogođena različitim deficitima, što ne znači da kod ulceroznog kolitisa nemamo deficite, imamo i u toj bolesti, pogotovo u aktivnoj fazi može se javiti nedostatak nutrijenata iz razloga što crijevo koje je zahvaćeno upalom ne može adekvatno primiti nutrijente. Drugi razlog može biti resekcije crijeva, koje su često ponavljane resekcije, dakle ako se skraćuje zapravo dužina samog crijeva, onda se smanjuje i apsorptivni kapacitet i zbog toga je evo i taj dio priče upleten. Drugo je zapravo jedan sustavni učinak bolesti koji se također javlja, pre će biti i jedan dio priče koji možda negde se najrijeđe se spominje, a to je status određenih vitamina i aktivnost bolesti, tu bih možda najviše poentirala vitamin D. Tako da, recimo se pokazalo da osobe koje imaju niže vrijednosti vitamina D imaju veću šansu za veću aktivnost bolesti. 

Milica: A kako to praktično u životu izgleda? Za kog pacijenta kažemo: “Eto, on ima malapsorpciju?”

Prof. dr Darija Vranešić: To se naravno mora prvo procijeniti klinički, dakle svaki naš pacijent ima svog liječnika, specijalistu gastroenterologije koji ga prati, koji mora zaista obratiti pažnju na te aktivne faze bolesti, kada se može razbiti određeni deficit, odnosno, neki pacijenti su predodređeni ili predisponirani na polju deficita iako cijeloga života neovisno od toga je li bolest u aktivnoj fazi ili u remisiji, tako da zapravo o mikronutrijentima moramo razmišljati stalno i ne samo kod IBD-ja nego i kod zdravih osoba i kod raznih drugih kliničkih stanja i bolesti, dakle, to je nešto što nam je svakodnevno, kao što svakodnevno jedemo i unosimo određene količine obroka koje su nam bitne, tako moramo misliti i na mikronutijente. A kod IBD-ja posebno moramo misliti na mikronutrijente, to su na primjer, željezo, koje je vrlo često, ali općenito je anemija zbog nedostatka željeza je najčešćih nutritivnih deficita i globalno, tako da pogođene su i ljudi koji nemaju te bolesti, tako da je zapravo nedostatak  željeza nešto što svakako treba promatrati, anticipirati, pratiti svaki put kad se radi kontrola, kako je naša praksa s upalnim bolestima crijeva, radi se detaljna krvna slika, pritom se prati koncentracija željeza, hemoglobina, feritina, pratimo da li postoji rizik od anemije. Onaj drugi dio priče, to mikronutrijenti poput vitamina D, poput folne kiseline, zatim isto tako možemo pratiti i neke druge vitamine koji su nam takođe interesantni, kao što je vitamin B12 kod Kronove bolesti i razne druge mikronutrijente, sad kako koji centar, kako koja bolnica, neki određuju širi dijapazon mikronutrijenata, neki uži, ali postoje laboratorije koje nam mogu dati jako dobru i detaljnu sliku. Posebno nas recimo od minerala zanima cink i selen koji su često deficitarni, tako da, ja bih rekla, praćenje i razmišljanje o mikronutrijentima je bitno, ali isto tako je bitno anticipirati neke nedostatke koji bi se mogli javiti. Dakle, razmišljati unapred, da se oni možda i ne razviju.

Milica: Jasno. Kompleksno je, pretpostavljam i vrlo individualno, zavisi od pacijenta do pacijenta. Recite mi, kada se utvrdi neki nedostatak putem laboratorijske analize, na osnovu redovne kontrole ili na osnovu nekog simptoma koji se već ispoljio, šta će biti prvi korak, kako upućujete pacijenta da nadoknadi svoj nedostatak?

Prof. dr Darija Vranešić: S pacijentima treba razgovarati i uputiti ih u sve elemente suplementacije koji su za njih bitni. Jednako kao što je bitna terapija, jednako je bitna i suplementacija. To su dvije komplementarne stvari, a treći dio priče je prehrana koja je također zapravo obuhvaćena često i suplementacijom, nekako mi prehranu uvek gledamo kao sklop dijeto terapije i primjene dodataka prehrani. Tako da je ideja uputiti pacijenta i u osnove njegove terapije i u osnove svega onoga što dodatno mora uzimati, tako da je za svakog pacijenta suplementacija nekako individualna, znači procenjuje se koliko će kojih nutrijenata trebati u kojem razdoblju, za neke pacijente to je kontinuirano, recimo primena folne kiseline uz sulfazalazin u ulceroznom kolitisu je nešto što je zapravo rutinska praksa. Ti pacijenti onda kontinuirano uzimaju folnu kiselinu. Al općenito, u pitanju je sada doziranje. Znači ako uzimamo recimo folnu kiselinu uz sulfasalazin, treba nam veća doza, budući da se sulfasalazin utpliće u metabolizam i stvara veću šansu za razvoj deficita. Ali ukoliko kontinuirano niska doza folne kiseline, pogotovo za žene u generativnom razdoblju je jako bitna i zapravo se preporučuje za sve žene, ali su to onda niže doze. A ako govorimo terapijskim dozama ili nekim preventivnim dozama u tim specifičnim situacijama, onda je to drugi pristup. To je recimo na primer, u folnoj kiselini. A ako imamo, recimo, Kronovu bolest, i znamo da je zahvaćen terminalni ileum ili ako smo imali resekciju u terminalnom ileumu, šansa da će se razviti deficit vitamina B12 je jako velika. Mi ne moramo čekati da se razvije taj nedostatak, mi apsolutno možemo posegnuti za primenom dodatnog vitamina B12, ali isto tako procijeniti je li pacijent kandidat i za intramuskularnu naknadu, zato što nekad oralna terapija neće biti dovoljna ili nemoguća, budući da nemamo mijesto apsorpcije, onda zapravo trebamo osigurati pacijenta injekcijama, dakle, intramuskularno. Vitamin D je možda opet, drugi, odnosno treći primjer, vitamin D je gotovo uvek deficitaran, pogotov ako gledamo ovo razdoblju u kojem se sad nalazimo, sad je proljeće rano, dakle većina naše populacije, mi smo iznad 40 paralele, živimo, većina naše populacije, ako ne uzima dodatni D vitamin se nalazi u nedostatku. E sad, koja je ta nekakva granica koju možemo smatrati nedostatnom je 75nmol/L. Dakle većina populacije u razdoblju od recimo kasne jeseni/zime, do ranog proljeća, ima niske vrijednosti D vitamina ako ne uzima dodatni vitamin D i to sad naravno neko će prepoznati, neko neće, neko prihvaća, neko ne prihvaća, ali ako gledamo recimo baš IBD, onda postoji celi niz raznih radova i istraživanja koja su povezala adekvatne vrijednosti vitamina D sa aktivnosti bolesti. Dodatno je ono što je posebno interesantno je da se koncentracija vitamina D gleda kao jedan od prediktivnih čimbenika za uspijeh biološke terapije, tako da, to je jedna jeftina mijera, jedna jako jeftina i jednostavna nutritivna terapija, koja ne može napraviti ništa loše, a može potencijalno napraviti dosta dobrog. Tako da je pitanje recimo praćenja vitamina D u krvi može biti jedan dio brige o sebi, ali i nadoknada kada su te vrijednosti niske, a isto tako možda nekakva profilaksa dozama koje su odgovarajuće kroz dulje vrijeme.

Milica: E sad, vi ste klinički nutricionista. Većina populacije bi pomislila da vi lečite hranom, što nije netačno. Recite mi kada su preporuke IBD pacijentima u kontekstu ishrane, ali opet kada pričamo o nadoknadi ovih mikronutrijenata u pitanju, kakve ćete preporuke dati pacijentu?

Prof. dr Darija Vranešić: Mi imamo jednu novu našu brošuru, koju vijerujem da ste i vi podjelili, ona je dostupna u obliku pdf-a, ali imamo i naše fiskalne brošure, koje govore o prehrani oboljelih od upalnih bolesti crijeva i u sklopu takve jedne kratke literature se pacijent može uputiti u sve detalje koji su bitni, a onda jedan tako informirani pacijent dolazi u ambulantu i puno lakše i bolje zapravo surađujemo i nađemo konkretne detalje koje moramo prilagoditi za tog konkretnog pacijenta. Tako da bih rekla da je taj individualni pristup jako bitan. Naravno, nekim pacijentima neke namirnice još dodatno ne odgovaraju, neki imaju specifične situacije, neki imaju stomu, naravno ovisno o kojoj bolesti se radi, tako da je generalno govoriti o prehrani kod IBD-ja dosta nezahvalno, jer svaki pacijent ima neku svoju priču, ali znamo koji su nam to bitni elementi na koje treba obratiti  pažnju, znamo unutar skupova namirnica koje namirnice su bolje, koje su lošije, naravno svima je ista preporuka i pravilo vrijedi za sve, industrijsko procesuiranu hranu treba maksimalno izbjegavati i treba razmišljati o ključnim nutrijentima koje mi ovde danas spominjemo, tako da je, to je onako generalno, ali uvijek je taj pristup individualan, jako važan.

Milica: Ja znam kakva je situacija u Srbiji, a sad recite mi kakva je situacija kod vas, koliko često će osoba koja ima Kronova bolest ili ulcerozni kolitis zapravo doći u putu lečenja do nutricioniste? Koliko je to često kod vas?
Prof. dr Darija Vranešić: Ja vjerujem da je kod nas to prilično visoki postotak, budući da mi kao odjel za prehranu prilično često zapravo surađujemo i naravno sa našim liječnicima za koje postoji referentni centar. Postoji i naša udruga isto tako koja je jako aktivna, kao i vaša, dakle to su ja bih rekla svijetli primjeri na području skrbi i nekako povezanosti samih boljesnika i njihovih lječnika, tako da mislim da relativno veliki broj pacijenata dođe do kliničkog nutricionista i postoji dosta visoka razina znanja, tako da mislim da tu imamo zaista jako dobre rezultate. Nažalost, to su takve bolesti kod kojih ne možemo garantirati da će prehrana dati svoj maksimum, za razliku od nekih drugih bolesti, kao što su recimo, dijabetes ili bolesti poput metaboličkog sindroma, debljine, gde imate fenomenalne rezultate s prehrane ali ništa ne boli, pa onda pacijenti nisu motivirani. Ovde imate jako visoku motivaciju, imate tu izvornu povezanost probavnog sustava sa simptomima, uvek je ideja da bi neka hrana mogla utjecati više na simptome, ali onaj pravi efekt koji mi očekujemo od hrane nije toliko izražen i nije toliko moćan kao kod nekih drugih bolesti koje nažalost ne bole, pa onda pacijenti nisu toliko često motivirani, ali svejedno ima smisla, svakako prilagod prehrane i dodataka prehrani ima smisla, uvek imate dobre svijetle primere, pogotovo kod mladih ljudi koji se jako pobrinu za to da se uskladi prehrana s preprukama i da se osiguraju tijelu svi oni mikronutrijenti koji su mu potrebni i vidimo upravo kako takav jedan pristup može pomoći da se bolest što duže druži u remisiji, da bude zapravo što blaža.

Milica: E sad, vratiću se na nešto što ste već malopre spomenuli, ali sad u obliku pitanja. Trenutno na tržištu postoje različiti oblici suplemenata i oni se pojavljuju u različitim formama - koje će najbolje preporuke biti za IBD pacijente?

Prof. dr Darija Vranešić: Dakle, dodaci prehrani nisu lijekovi, znači to je jedna druga kategorija i registracijski i u svakom smislu. U registrativi oni spadaju pod zakon o hrani, a ne pod zakon o lijekovima, dakle dosta su širokodostupni. Naravno ima tu i nekih iznimaka, kao što je recimo na primjene željeza, željezo može biti na listi lijekova, može se primenjivati intravenski, vitamin B12 je isto lijek ako se koristi intramuskularno i ovisno o dozi. Dakle imate tu nekako tanku liniju, recimo, izmjeđu terapijskog pristupa i pristupa koji je više preventivni i koji se osvrće na dodatne prehrani koji su u slobodnoj prodaji. Dakle, moj savjet bi uvijek bio konzultirati se sa liječnikom, sa stručnjakom koji je zaista nekako upućen u ovo područje i bavi se isključivo upalnim bolestima crijeva, isto tako i klinički nutricionisti koji su u tom području. Dakle, možemo procijeniti puno lakše što je optimalno, ali osnovne doze ne mogu biti loše niti štetne. Znači osnovne doze tih kritičnih nutrijenata, kao što su željezo, kao što je vitamin B12, kao što je folna kiselina, kao što je vitamin D, zatim često jedan tu problematičan je kalcijum, budući da pacijenti često izbjegavaju mlijeko i mliječne proizvode pa je unos kalcija vrlo slab, a znamo da nam je jedan od tih ekstraintestinalnih komorbiditeta osteopenija i osteoporoza, dakle moramo razmišljati i o adekvatnom unosu kalcija, ali i D vitamina kako bi se taj kalcij ugradio u kosti, spomenula sam i selen i cink, dakle te neke osnovne doza iako nemamo jasno dokazane deficite, i te osnovne doze nas mogu pokriti dugoročno. Znači dugoročno optimalna prehrana plus jedna osnovna suplementacija ne može biti loša, dakle to je sigurno jedan dobar pristup. 

Milica: Zgodna je prilika da vas pitam jedno pitanje koje često postavljaju IBD pacijenti i roditelji dece koja su obolela od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa, jeste upravo kako da ovi pacijenti unesu dovoljno vlakana u organizam, a da ne pokrenu simptome koji proizilaze, pogotovo u aktivnoj fazi Kronove bolesti ili ulceroznog kolitisa?

Prof. dr Darija Vranešić: Da. Uvek moramo individualno tome pristupati, iz razloga što ako postoje suženja u probavnom sustavu, onda unos vlakana zaista mora biti vrlo mali i mora biti prilagođeni tom stanju, međutim hajmo reći da su to ekstremna stanja i ne moramo to reflektirati na cijelu populaciju. Većina pacijenata ipak može tolerirati prehranu koja ima umjerenu količinu vlakana i tu uvijek treba dati prednost topljvim vlaknima, kao što je recimo vlakno psilijuma koje se može dodati u početku u manjoj količini, pa onda s vremenom ako postoji tolerancija povećavati, recimo zobene pahuljice ili prekonoćne zobene kaše su recimo iznimno zgodne, ali isto tako imaju topljiva vlakna, još i ako ih pustite da odstoje preko noći, oni će se dodatno razgraditi i općenito te žitne kaše koje su kuhane pacijenti dosta dobro podnose, upravo u našoj brošuri ćete naći takve recepte, koji su jednostavni, balgi, recimo ako koristimo neke mahunarke ili slične namernice, onda je dobro da su one protisnute, da su napravljene u obliku pirea, općenito takve piree bilo na bazi povrća ili mahunarka, pacijenti općenito dosta dobro prihvaćaju iako mahunarke u onom svom izvornom obliku rijetko koji pacijent može adekvatno probaviti. Tako da se zapravo igramo pomalo, dajemo prijednost korenastom povrću koje isto tako ima vlakana a jako dobro se podnose, kao mrkva, keleraba, cikla, to su sve odlične namirnice, jako bogate mikronutrijentima, ali vlakna ima takođe. Tako da može se, samo treba prehranu dobro iskombinirati i koristiti ove prave, žive namirnice.

Milica: Da bi ova cela priča imala smisla, volela bih samo da se osvrnemo na to, kada ne reagujemo na vreme na malapsorpciju i na dovoljan i redovan unos mikronutrijenata, koje su zapravo posledice do kojih to može da dovede?

Prof. dr Darija Vranešić: Posljedice mogu biti zapravo vrlo teške, ako gledamo dugoročni nedostatak vitamina, poput folne kiseline se povezuje s pojavom i razvojem malignih bolesti, tako da ako zaista pustimo taj nedostatak da traje, a ako gledamo žene u generativnoj dobi, nedostatak folne kiseline može predisponirati pojavu nekih malformacija kod ploda ako žena ostaje u drugom stanju, tako da trudnoća nam je isto u fokusu bila prošle godine i tu smo jednu brošuru objavili, pa sam se ovom prilikom i toga prisjetila i to možemo pdjeliti s vama u pdf-u i brojne druge situacije, recimo taj nedostatak D vitamina ili kalcija u prehrani može predisponirati pojavu osteoporoze, puno je veća šansa da će onda doći do nekih fraktura, da može da se pojavi cijeli niz drugih tegoba koje se onda slažu jedna na drugu, ali ideja je držati, pogotovo stvari koje možemo držati pod kontrolom, da ih nekako preveniramo i zato mi razmišljamo o mikronutrijentima, a dodatno ako još uzmemo u obzir da nam adekvatne vrijednosti određenih mikronutrijenata uvijetuju aktivnost bolesti, onda nam je to još dodatni dio priče. Naravno, to je još uvijek u nekim eksperimentalnim sferama, ali nije na odmet pratiit i osluškivati šta znanost donosi.

Milica: Jasno i pratićemo vaš rad da budemo u toku sa svime što bude bilo aktuelno. Za sam kraj, volela bih da za sve obolele od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa koji su zapravo i gledaoci ovog podkasta pošaljete jednu poruku iz ugla kliničkog nutricioniste s toliko iskustva.

Prof. dr Darija Vranešić: Sad je ovo zaista teška situacija. Pa vijerujem da smo kroz ovaj razgovor dali naslutiti važnost ovog segmenta, dakle prehrana je jako važna, o njoj treba razmišljati dugoročno. Prehrana ima kumulativni učinak, nju ne možemo gledati od danas do sutra, trebamo je gledati dugoročno kroz cijeli život i isto tako trebamo razmišljati i o primeni određenih nutrijenata koje nažalost u prehrani oboljelih od upalnih bolesti crijeva ne možemo u potpunosti namiriti, dakle, propusti se mogu javiti ne samo zbog neadekvatne prehrane, nego i zbog anatomije crijeva, zbog terapije i zbog aktivnosti bolesti, tako da taj segment jednostavno moramo pripojiti i terapiji i prehrani i skrbi koja se tiče primjene mikronutrijenata. Tako da evo tu bih zapravo dala naglasak i ono što nismo možda spomjenuli, to je mikrobiota, zdravlje našeg dodatnog, “virtuelnog” organa koji se nalazi u crijevima, koji ćine i bakterije i virusi i kvasci, dakle sve one dobri mikroorganizmi koji žive u sužitovu s nama, o njima isto tako treba razmišljati i putem prehrane i putem primjene određenih pozitivnih, korisnih bilo bakterija ili sličnih sastojaka i opet, recimo dodatak vitamina D u tom smislu može imati korist, dakle i status vitamina D ima ulogu u održanju adekvatne mikrobiote. Tako da sve skupa je jako isprepleteno, vrlo kompleksno, a s druge strane vrlo jednostavno, jer ako se kvalitetno hranimo i držimo onih osnovnih postulata, upravo činimo dobro. 

Milica: Hvala vam puno na svemu što ste danas podelili i hvala vam što ste govorili za IBD podcast.

Prof. dr Darija Vranešić: Hvala vama na pozivu i lijepi pozdrav svima. 

Milica: Vama hvala što ste i ovog četvrtka bili uz IBD podcast. Da podsetimo, ovaj podkast organizuju Udruženje za Kronovu bolest i ulcerozni kolitis Srbije i Stetoskop.info medicinska platforma, a uz pomoć i podršku mnogih prijatelja i partnera. Prijatan dan i podelite ovaj video nekome kome može biti od koristi.